新型冠狀病毒肺炎防疫期間急性膽道感染診治體會(huì)

楊亞凡，葛長(zhǎng)青，閆 軍，李全福，鐘永剛，張 雁，陳 瑒，許 旭，侯廣彬，于 清

1 保定市第二醫(yī)院，河北 保定 071051；2 清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院，北京 102218；3 保定市第五醫(yī)院，河北 保定 071027

新型冠狀病毒肺炎具有傳染力強(qiáng)、人群易感性高、潛伏期長(zhǎng)和臨床表現(xiàn)多樣化等特點(diǎn)。最新研究[1]表明，新型冠狀病毒不僅可以通過(guò)飛沫、氣溶膠、接觸途徑傳播，還可以通過(guò)糞口途徑傳播，與消化道關(guān)系尤為密切。并且，胃腸、膀胱、心肺等多臟器可以發(fā)現(xiàn)其作用靶點(diǎn)[2]。

急性膽道感染是常見(jiàn)急腹癥之一，往往合并發(fā)熱、氣促等一系列臨床表現(xiàn)。如果不能得到及時(shí)有效地治療，可能會(huì)因?yàn)槟摱景Y導(dǎo)致病情迅速惡化而危及生命[3]。自2020年1月23日-2020年2月27日疫情期間，保定市第二醫(yī)院收治急性膽囊炎患者41例，其中25例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)或腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)，2例行彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD)，其余14例行抗感染保守治療；收治急性膽管炎患者9例，其中行內(nèi)鏡下膽管支架置入術(shù)、腹腔鏡探查+T管引流術(shù)、PTGD引流術(shù)各1例，其余6例行抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等保守治療。以上患者炎癥都得以控制，無(wú)新冠病毒交叉感染。因此，參照相關(guān)現(xiàn)行的診療方案和指南[3-4]，結(jié)合本院實(shí)際情況，對(duì)急性膽道感染患者的門診分診、治療流程、操作分級(jí)和防控以及病區(qū)管理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行如下總結(jié)。

1 門診的分診

專科門診醫(yī)師建議實(shí)施一級(jí)防護(hù)，即穿工作服、戴一次性使用帽子、戴一次性使用外科口罩、穿一次性使用隔離衣、戴一次性使用手套。實(shí)施門診換藥等操作時(shí)注意防止患者體液滴濺，可以佩戴護(hù)目鏡、防護(hù)面罩等。

所有患者在收住院前先常規(guī)詢問(wèn)發(fā)病前14 d內(nèi)有否武漢及周邊地區(qū)或有病例報(bào)告社區(qū)的旅居史、上述地區(qū)發(fā)熱或呼吸道癥狀患者接觸史、確診患者接觸史，是否聚集性發(fā)病，是否有發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀，常規(guī)行體溫測(cè)量、胸部CT和血常規(guī)檢查。對(duì)于發(fā)熱患者去發(fā)熱門診進(jìn)一步篩查，對(duì)于疑似患者，由專門通道收住本院隔離病房。對(duì)于確診患者直接轉(zhuǎn)診至保定市人民醫(yī)院(診斷標(biāo)準(zhǔn)參考新型冠狀病毒肺炎診療方案試行第六版[1])。對(duì)于非疑似或確診病例收入普通病房。

2 診治流程

2.1 急性膽囊炎

2.1.1 普通病房患者診治流程 Ⅰ級(jí)膽囊炎一般情況良好者，給予抗感染、止痛、維持水電解質(zhì)平穩(wěn)等保守治療；Ⅰ級(jí)膽囊炎一般情況較差者，及Ⅱ和Ⅲ級(jí)膽囊炎患者，急診行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)或膽囊切除術(shù)[3-5]，圍手術(shù)期采取加速康復(fù)外科理念促進(jìn)患者恢復(fù)，縮短患者住院時(shí)間。術(shù)前護(hù)理：對(duì)患者在常規(guī)健康宣教外說(shuō)明加速康復(fù)外科護(hù)理理念，得到患者及其家屬理解與配合；術(shù)前4 h飲用 500 ml 10% 葡萄糖；不做腸道準(zhǔn)備；術(shù)中護(hù)理：3孔腹腔鏡手術(shù)，不放置引流管；術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素；做好保溫處理。術(shù)后護(hù)理：術(shù)后對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)估并適當(dāng)應(yīng)用止痛藥；患者術(shù)后1 d排氣或排便后可進(jìn)水、進(jìn)流食；術(shù)后早期盡量鼓勵(lì)下床活動(dòng)。做好病房患者及家屬戴口罩、減少病房出入等防護(hù)宣教[6-7]。

2.1.2 隔離病房患者診治流程 Ⅰ 級(jí)膽囊炎患者盡量給予抗感染、止痛、維持水電解質(zhì)平穩(wěn)等保守治療；對(duì) Ⅱ 級(jí)和 Ⅲ 級(jí)膽囊炎患者，給予抗感染、止痛等對(duì)癥治療的同時(shí)，優(yōu)先行膽汁引流術(shù)減輕炎癥，擇期行手術(shù)治療。對(duì)于無(wú)凝血障礙的患者，膽汁引流應(yīng)首選PTGD。若患者同時(shí)服用抗血小板和抗凝藥物，或患有嚴(yán)重的凝血疾病、血小板減少癥，則改用內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽囊引流(endoscopic transpapillary gallbladder drainage，ETGBD)[3-4]。并在膽汁引流操作過(guò)程中做好三級(jí)防護(hù)，盡量使用一次性醫(yī)療用品，做好醫(yī)療器械及環(huán)境的安全消毒。對(duì)于Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)膽囊炎患者，保守治療過(guò)程中，炎癥加重者，經(jīng)過(guò)咽拭子及新型冠狀病毒核酸篩查陰性，復(fù)查胸部CT和血常規(guī)較前無(wú)明顯變化者，考慮在三級(jí)防護(hù)下行急診手術(shù)[8]。

當(dāng)患者伴有嚴(yán)格手術(shù)禁忌時(shí)：對(duì)于 Ⅰ、Ⅱ 級(jí)急性膽囊炎患者，當(dāng)Charlson共病指數(shù)(CCI)≥ 6 和美國(guó)麻醉師學(xué)會(huì)身體狀況分類(ASA-PS)≥3 同時(shí)出現(xiàn)時(shí)；對(duì)于Ⅲ級(jí)患者，當(dāng)合并神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)不全或伴隨黃疸(TBil≥35.4 μmol/L)時(shí)；或患者CCI≥4和 ASA-PS≥3不能耐受手術(shù)者，禁止行手術(shù)治療[4]。

對(duì)于存在手術(shù)禁忌證患者，Ⅰ級(jí)急性膽囊炎患者暫行抗感染及對(duì)癥治療，Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)膽囊炎患者行PTGD或ETGBD。

2.2 急性膽管炎

2.2.1 普通病房患者診治流程 Ⅰ級(jí)急性膽管炎患者給予細(xì)菌培養(yǎng)病原學(xué)檢查及抗感染、防止休克、糾正水電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥治療。對(duì)于Ⅰ級(jí)急性膽管炎24 h抗感染治療無(wú)效的患者，Ⅱ級(jí)急性膽管炎無(wú)凝血功能障礙者考慮行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy, EST)+內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)或膽總管切開(kāi)減壓并T形管引流術(shù)，膽道引流同時(shí)解除病因。凝血功能較差者，可暫時(shí)行內(nèi)鏡膽道引流術(shù)。而Ⅲ級(jí)急性膽管炎患者，病情較重，應(yīng)在穩(wěn)定呼吸以及心血管功能的情況下盡早行內(nèi)鏡膽道引流術(shù)，包括ENBD及內(nèi)鏡下放置膽道支架引流術(shù)(endoscopic biliary stenting, EBS)，生命體征平穩(wěn)后再行EST或手術(shù)解除病因治療[3-4]。

圍手術(shù)期采取加速康復(fù)外科理念促進(jìn)患者恢復(fù)，縮短患者住院時(shí)間。術(shù)前護(hù)理：術(shù)前4 h飲用500 ml 10% 葡萄糖；不做腸道準(zhǔn)備；術(shù)中護(hù)理：術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素；EST選擇局部麻醉方式；做好保溫處理。術(shù)后護(hù)理：術(shù)后對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)估并適當(dāng)應(yīng)用止痛藥；術(shù)后 1d 即對(duì)患者進(jìn)行膽管造影，第 2 天拔管；術(shù)后1d 無(wú)腹痛癥狀者可進(jìn)水進(jìn)食；術(shù)后早期盡量鼓勵(lì)下床活動(dòng)；對(duì)于未發(fā)生典型膽道感染患者在術(shù)前0.5 h 應(yīng)用抗生素，在術(shù)后第2天停用抗生素；術(shù)后補(bǔ)液量不超過(guò)生理需求量2000 ml，滴速控制為250 ml/h；常規(guī)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素。并做好病房患者及家屬戴口罩、減少病房出入等防護(hù)宣教[7]。

2.2.2 隔離病房患者診治流程 急性膽管炎患者以輸液及膽道引流為主。其中，Ⅰ級(jí)急性膽管炎患者主張給予患者抗感染、防止休克等保守治療。對(duì)于Ⅰ級(jí)急性膽管炎24 h抗感染治療無(wú)效的患者，Ⅱ級(jí)急性膽管炎治療初始時(shí)考慮進(jìn)行膽道引流，而Ⅲ級(jí)急性膽管炎患者應(yīng)在穩(wěn)定呼吸以及心血管功能的情況下盡早行膽汁引流。

引流方式的選擇：膽總管結(jié)石導(dǎo)致急性膽管炎且無(wú)凝血功能障礙的患者首選EST，可結(jié)合使用ENBD降低術(shù)后并發(fā)癥。其他病因、伴凝血障礙或重度急性膽管炎患者可進(jìn)行內(nèi)鏡膽道引流，包括ENBD及EBS。對(duì)于上消化道梗阻，肝門、肝門以上部位結(jié)石、腫瘤或膽管狹窄引起的膽管梗阻而導(dǎo)致的急性膽管炎首選經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD)[9]。

在膽汁引流操作過(guò)程中做好三級(jí)防護(hù)，盡量使用一次性醫(yī)療用品，做好醫(yī)療器械及環(huán)境的安全消毒，減少新型冠狀病毒傳播。對(duì)于急性膽管炎患者，治療過(guò)程中，炎癥加重者，經(jīng)咽拭子及新型冠狀病毒核酸篩查陰性，復(fù)查胸部CT及血常規(guī)較前無(wú)明顯變化者，考慮在三級(jí)防護(hù)下急診行膽囊造瘺或膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)(急性膽道感染診治流程詳見(jiàn)表1)。

表1 醫(yī)務(wù)人員的分級(jí)防護(hù)要求

3 操作分級(jí)及防控

3.1 操作分級(jí) 以上涉及的有創(chuàng)操作按暴露風(fēng)險(xiǎn)依次增大可大體分為三級(jí)。(1)低危操作：中心靜脈穿刺置管、胸腔或腹腔穿刺引流及經(jīng)皮肝穿膽道置管引流；(2)中危操作：經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影及ENBD相關(guān)操作；(3)高危操作：手術(shù)如腹腔鏡膽囊切除術(shù)或腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)、膽囊造瘺或膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)。

3.2 防護(hù)措施 針對(duì)操作級(jí)別，分別給予對(duì)應(yīng)的防護(hù)措施，嚴(yán)格按照措施執(zhí)行，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)[10]。醫(yī)務(wù)人員的分級(jí)防護(hù)要求詳見(jiàn)表1。

4 病區(qū)管理

4.1 病區(qū)人員管理 (1)健康教育:科室所有相關(guān)人員,包括醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)士助理、保潔員、患者及家屬，通過(guò)電視及微信公眾號(hào)等媒體形式給予新型冠狀病毒肺炎知識(shí)及防護(hù)措施宣教，強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生及正確佩戴口罩重要性。出院患者發(fā)放居家觀察健康宣教表單，建議出院患者居家隔離14 d。(2)監(jiān)測(cè)體溫:每日為工作人員、陪床家屬監(jiān)測(cè)體溫，記錄外出情況，并做好登記。

4.2 病區(qū)環(huán)境管理 (1)人員流動(dòng)：在條件允許的情況下盡量將患者隔床收治，嚴(yán)格控制收治患者人數(shù)。并且實(shí)行“一患一陪護(hù)”制度，減少病區(qū)非醫(yī)療人員流動(dòng)。病區(qū)封閉管理，禁止除固定陪護(hù)人員外其他人員探視；病區(qū)門口設(shè)專人管理，出入人員嚴(yán)格登記。(2)病區(qū)消毒：病房每天上午、下午各通風(fēng)30 min,物表、地表用含氯消毒劑擦拭。

5 臨床實(shí)踐總結(jié)

自2020年1月23日-2020年2月27日疫情期間行EBS或PTGD患者，術(shù)后未出現(xiàn)膽道出血、膽漏、膽汁性腹膜炎、胰腺炎、氣胸、血胸、二次操縱、死亡、導(dǎo)管脫落、阻塞等并發(fā)癥。全部病例膽汁引流效果良好,肝功能改善明顯,為擇期手術(shù)創(chuàng)造了條件。手術(shù)患者恢復(fù)順利出院，未發(fā)生醫(yī)源性交叉感染。

上述1例急性膽管炎行手術(shù)治療患者來(lái)源于隔離病房，術(shù)者、麻醉師、器械及巡回護(hù)士在三級(jí)防護(hù)下(防護(hù)服、N95口罩、眼罩、面屏)急診行腹腔鏡探查+T管引流術(shù)，術(shù)中采用喉罩建立人工氣道，防止氣管插管造成的氣道分泌物噴濺；手術(shù)時(shí)間約50 min,術(shù)中出血量約20 ml,術(shù)后由特殊通道轉(zhuǎn)運(yùn)隔離病房，術(shù)后連續(xù)2次咽拭子核酸檢測(cè)陰性，排除新冠肺炎。患者術(shù)后恢復(fù)順利。

預(yù)防新冠肺炎的同時(shí)，專科醫(yī)生更加需要加強(qiáng)患者的全程管理，嚴(yán)格按照各項(xiàng)規(guī)定實(shí)施控感措施，降低醫(yī)患新型冠狀病毒感染風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)保證治療的連續(xù)性，搭建有效的信息溝通渠道，完善院內(nèi)外的全程管理流程，與患者共同調(diào)整治療策略可最大程度降低疫情對(duì)治療造成的不良影響。

作者貢獻(xiàn)聲明：本文由李全福、葛長(zhǎng)青、閆軍、楊亞凡負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，鐘永剛，許旭，侯廣彬，于清參與資料分析、收集數(shù)據(jù)，張雁，陳瑒負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，楊亞凡撰寫(xiě)論文；李全福、閆軍指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。