老年肝癌伴肝硬化病人上消化道出血的高危因素分析

楊惟明 周鑫 肖濱增 田杰 王偉

肝癌指原發于肝臟的惡性腫瘤，老年肝癌發病率居首位，80%以上老年肝癌病人伴有肝硬化。老年肝癌伴肝硬化常見嚴重并發癥為上消化道出血，出血一旦發生，由于肝功能與凝血機制受損，手術無法止血，將直接導致失血性休克而危及病人生命，據統計其死亡率高達54%［1］。但目前臨床對肝癌伴肝硬化上消化道出血高危因素的研究尚不完善。因此，本研究回顧性分析我院老年肝癌伴肝硬化病人的臨床資料，對合并上消化道出血高危因素進行分析，以期為有效預防出血提供科學指導。

1 材料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014～2018年我院收治的老年肝癌伴肝硬化病人的病例資料，共86例，其中男47例，女39例，年齡62～77歲，平均（69.80±8.01）歲。納入標準：（1）實驗室和CT檢查確診為肝癌，中晚期伴肝區疼痛、納差、消瘦及不明原因發熱；（2）伴肝硬化癥狀，如腹腔積液、食管胃底靜脈曲張、脾腫大，經實驗室和胃鏡檢查確診；（3）出血病人表現為上消化道出血：嘔血和（或）黑便，經胃鏡檢查確診；（4）近期無激素類藥物史。排除標準：（1）合并心、肝、腎、肺方面嚴重疾病；（2）住院資料不完整，各項檢查不完善；（3）有肝癌手術治療史；（4）非肝癌伴肝硬化引起的上消化道出血。按照是否出現上消化道出血分為觀察組和對照組，其中有上消化道出血病人為觀察組（n=40），無上消化道出血病人為對照組（n=46）。本研究由醫院倫理委員會批準，病人及家屬知情并簽署同意書。

1.2 方法 自制問卷調查表，收集病人一般資料包括性別、年齡、BMI、家族史（肝癌、肝移植、肝纖維化和肝硬化等）、吸煙史、飲酒史、病程等信息；行肝功能檢查判斷肝功能Child-Pugh分級；行CT檢查是否伴門靜脈癌栓；胃鏡檢查確定食管胃底靜脈曲張程度。病人在靜息狀態下仰臥位，采用PhlipsHD1彩色多普勒超聲診斷儀檢測所有病人的門靜脈內徑（檢測3次，取平均）及腹水情況。采集病人靜脈血，通過XFA6100全自動血液細胞分析儀（普朗醫療國際有限公司）測定其 Hb、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白（albumin，ALB），其中Hb采用免疫比濁法，TBIL采用循環酶法，ALB采用BCG法。采集病人空腹上肢靜脈血，3000 r/min離心15 min，收集上層液，采用PUN-2048系列半自動凝血分析儀（普朗醫療國際有限公司）測定凝血酶原時間（prothrombin time，PT）。根據血清鈉降低程度判斷腹水程度：血鈉水平131～135 mmol/L為輕度，121～130 mmol/L為中度，≤120 mmol/L為重度。

1.3 判定標準

1.3.1 肝功能Child-pugh分級標準［2］：A級5～6分、B級7～9分、C級10～15分。分數越高說明肝臟儲備功能越差。

1.3.2 食管胃底靜脈曲張程度判定標準：輕度為食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征；中度為食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征；重度為食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結節狀或瘤樣（不論是否有紅色征）。

1.4 觀察指標 比較2組一般資料、肝功能Child-Pugh分級、肝癌類型、伴門靜脈癌栓、門靜脈內徑、腹水、食管胃底靜脈曲張程度。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析上消化道出血的影響因素；以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 2組性別、家族史、吸煙史、飲酒史、年齡、BMI和病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組生化指標和肝功能比較 2組肝功能Child-Pugh分級、伴門靜脈癌栓、腹水程度、食管胃底靜脈曲張程度、PT、Hb和門靜脈內徑差異均有統計學意義（P＜0.05）；2組的肝癌類型差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表 2。

2.3 出血危險因素的Logistic回歸分析 結果顯示，肝功能Child-Pugh分級、伴門靜脈癌栓、腹水程度、食管胃底靜脈曲張程度、PT、門靜脈內徑是出血的獨立危險因素，Hb是其保護因素（P＜0.05），見表3。

表2 2組生化指標和肝功能比較

表3 出血危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

肝硬化是指修復被破壞的肝臟細胞過程中造成纖維組織修復，正常細胞被代替，肝實質變硬。肝硬化修復過程中若出現無序細胞異常增長便形成肝癌結節，因此老年肝癌病人常合并肝硬化。老年肝癌伴肝硬化病人上消化道大出血發生率較單純肝硬化者高，可引起急性周圍循環嚴重衰竭甚至死亡，老年肝癌伴肝硬化出血發生率增高與肝癌、肝硬化共同作用下的肝功能、凝血機制、腹水、靜脈曲張有關。

上消化道出血是肝癌伴肝硬化常見并發癥，出血主要病因是消化道血管破裂，但其危險因素尚不完全清楚。研究認為肝癌伴肝硬化出血的發生可能是凝血因子、靜脈曲張、腹水、肝功能損傷程度等多種因素協同作用的結果［3］。本研究結果顯示，肝功能Child-Pugh分級、伴門靜脈癌栓、腹水、食管胃底靜脈曲張、PT、Hb、門靜脈內徑是上消化道出血的相關影響因素。對上述出血危險因素進一步分析可知，肝癌伴肝硬化使肝細胞壞死而致正常肝組織減少，肝臟合成的凝血因子和抗凝蛋白減少，進而降低血流量，導致凝血異常及抗凝機制紊亂；且脾功能亢進，血小板破壞增加，凝血機制也會發生障礙。PT直接反映病人的凝血功能，且對維持其凝血功能穩定性有重要意義。申屠俊［4］研究顯示，PT延長引起血液凝固時間增加，導致出血不止，與上消化道出血密切相關。Hb是RBC主要組成部分，用于反映貧血程度。已有文獻指出，由于出血的發生，病人凝血功能受損，血容量和纖維蛋白發生變化，導致Hb下降，二者共同作用于血容量維持，若其值異常則提示有出血［5］。食管胃底靜脈曲張作為出血最主要的危險因素之一，是由于腫瘤壓迫門靜脈及肝硬化共同導致門靜脈壓力增高，進而食管胃底靜脈曲張引起出血。若曲張程度加重，門脈高壓、血流受阻增加，且合并胃腸淤血及血常規、凝血功能障礙，加重出血。研究顯示，食管胃底靜脈曲張程度嚴重者發生出血概率是靜脈曲張程度較輕者的3倍，進一步說明靜脈曲張是出血發生最主要的因素［6］。Child-Pugh分級包括一般狀況、腹水、TBIL、Hb及PT。通過其評估內容可知，腹水、PT共同反映肝臟功能，而PT延長表明凝血功能障礙，腹水導致腹腔血流受阻，兩者加重出血發生。另有研究指出，Child-Pugh A級病人僅有40%發生靜脈曲張，Child-Pugh C級則為85%，進一步說明肝功能損傷越嚴重，出血發生率也會增加［7］。彭慧娟等［8］研究顯示，門靜脈癌栓和門靜脈內徑的增大可導致門靜脈高壓，直接誘發靜脈曲張，增加出血發生率。

綜上所述，肝功能受損嚴重、伴門靜脈癌栓、腹水量多、食管胃底靜脈曲張程度嚴重、PT延長、門靜脈內徑增大是上消化道出血的高危因素，對這部分病人應高度警惕出血可能性。