巴曲亭及膠原蛋白海綿用于下頜阻生齒拔牙術的效果分析

焦 琨，孫 賓，徐文品，劉冬蕊，邢如霄，張 偉

(吉林大學口腔醫院 口腔頜面外三科,吉林 長春130021)

阻生牙(impacted teeth)是一類由于其周圍存在諸如鄰牙、骨或軟組織等阻礙物，而導致其僅能部分萌出或者完全不能萌出，并且以后萌出的概率也較低的牙[1]。下頜阻生智齒會造成牙列不齊，鄰牙發生齲齒，冠周炎等并發癥，影響美觀。因此下頜阻生第三磨牙的拔除成為口腔頜面外科門診最為常見的手術操作之一[2]。拔除下頜阻生第三磨牙的難度較大，極易引發術中及術后多種并發癥的發生，科學選取手術方法尤為重要[3,4]。在阻生牙的拔除過程中，冠周組織常常會出現不同程度的損傷，而這些富含血管、淋巴管的疏松冠周結締組織在受到損傷后易出現結構和功能上的改變，表現為面部腫脹、張口受限等[5]。拔牙術后，由于創傷及出血，淋巴管阻塞破壞及反射性痙攣，進而導致淋巴回流受阻，造成局部組織水腫；局部組織內出血，促進炎性因子釋放聚集，促使毛細血管壁通透性增加，破壞毛細血管內血壓與局部組織間液的滲透壓的平衡，致使組織間液回流受阻，形成滯留，加重組織腫脹及炎性反應；創傷、出血及炎癥可引起局部的神經功能紊亂，進而加重組織水腫[6]，形成頜面部炎性結節和皮膚淤青。為了減少術后面部腫脹、張口受限等常見并發癥，齦溝內切口袋形瓣在拔除下頜中位及低位阻生智齒中效果更佳，對減少拔牙后患者術后并發癥，改善拔牙術后生活質量效果良好[7]。另外，拔牙后即刻肌注地塞米松、止血敏能有效預防水腫出血的發生[8]。在阻生牙拔除后，將膠原蛋白海綿填入拔牙窩內，可使術后并發癥的發生率有效降低[9]。利用碘仿明膠海綿或鹽酸米諾環素復合明膠海綿填塞牙槽窩，可有效降低智齒拔出后干槽癥的發生率[10]。術后并發癥使患者產生恐懼心理、延誤治療時機并且影響其生活質量，術中和術后并發癥的嚴重程度及患者不適感受到口腔頜面外科醫生的廣泛重視[11]。臨床上常采用止血材料與止血藥物[12]，以減少術后出血，減輕局部組織水腫，進而減少面部局部炎性結節與皮膚淤青發生。本研究選取2017年11月—2018年10月在吉林大學口腔醫院行下頜阻生齒拔除術患者168例，隨機分為4組：常規組、巴曲亭組、醫用膠原蛋白海綿組及巴曲亭聯合醫用膠原蛋白海綿組?，F總結報道如下。

1 病例與方法

1.1 病例資料

選取2017年11月—2018年10月在吉林大學口腔醫院行下頜阻生齒拔除術的患者168例，患者年齡為18-37歲，拔牙前均進行曲面體層片檢查，下頜第三磨牙中低位近中或水平阻生。隨機分為常規組、醫用膠原蛋白海綿組、巴曲亭組及巴曲亭聯合醫用膠原蛋白海綿組。常規組42例，阻生牙拔除術后僅進行常規處理。醫用膠原蛋白海綿組42例，下頜阻生牙拔除術后，在拔牙窩內填入醫用膠原蛋白海綿。巴曲亭組40例，下頜阻生牙拔除術后，在拔牙窩內填入巴曲亭粉末。巴曲亭聯合醫用膠原蛋白海綿組44例，下頜阻生牙拔除術后，將巴曲亭粉末及醫用膠原蛋白海綿填入拔牙窩內。4組排除標準：①存在拔牙禁忌證的患者，如患者患有高血壓、心臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進、造血系統疾病等，以及處于妊娠期或月經期的女性等不可進行拔牙的患者；②近1周內出現急性智齒冠周炎的患者；③對膠原蛋白產品或巴曲亭過敏者[13]。本研究經吉林大學口腔醫院倫理委員會批準，且所有患者均簽署知情同意書。4組患者一般資料具有可比性，見表1。

1.2 方法

患者術前常規拍攝曲面體層片，根據曲面體層片明確下頜第三磨牙的阻生類型，判斷患牙與下頜神經管的位置關系，進行阻力分析，制定手術拔除計劃。常規組患者術前復方氯己定含漱液含漱1-2分鐘，常規消毒，麻醉方法選擇為一次行下牙槽、舌、頰阻滯麻醉，麻醉藥物為2%利多卡因注射液，待阻滯麻醉起效后，頰側齦頰溝和遠中牙齦處追加浸潤麻醉，麻醉藥物為2%利多卡因(含去甲腎上腺素1∶100000)，以減少術中軟組織切口出血，保持術野清晰。切開黏骨膜直達骨面，由近中切口沿骨面翻瓣，適當暴露頰側及遠中骨面。利用高速渦輪機去骨。采用增隙、分牙等方法去除阻力。拔除患牙。清理拔牙創，刮除炎性肉芽組織，生理鹽水沖洗拔牙窩，使整個拔牙窩內充滿血液，然后進行縫合和咬棉止血。醫用膠原蛋白海綿組患者進行上述相同拔牙操作，生理鹽水沖洗拔牙窩后，將大小合適的醫用膠原蛋白海綿(奇特邦，國械注準20153640906，規格50 mm*50 mm*5 mm)放入拔牙窩內，使血液覆蓋醫用膠原蛋白海綿，然后進行縫合和咬棉止血。巴曲亭組患者進行上述相同拔牙操作，生理鹽水沖洗拔牙窩后，將注射用矛頭蝮蛇血凝酶粉末(0.25單位)放入拔牙窩內，使血液充滿拔牙窩，然后進行縫合和咬棉止血。巴曲亭聯合醫用膠原蛋白海綿組患者進行上述相同拔牙操作，生理鹽水沖洗拔牙窩后，將大小合適的醫用膠原蛋白海綿(同前)包裹注射用矛頭蝮蛇血凝酶粉末(同前)放入拔牙窩內，使血液覆蓋醫用膠原蛋白海綿，然后進行縫合和咬棉止血。術后靜點克林霉素3天，0.3 g/次，2次/日。

表1 4組患者的一般資料

1.3 觀察指標

4組患者拔牙術后第1、3、5、7天的疼痛程度及腫脹程度，以及術后干槽癥、張口受限、頜面部皮膚淤青、炎性局限性腫塊和其他并發癥的發生情況。用皮尺測量患者患側耳屏點至同側頦下點皮膚表面連線的距離，同側耳屏點至同側口角皮膚表面連線的距離，同側下頜角至同側眼外眥皮膚表面連線的距離，同側下頜角至同側口角皮膚表面連線的距離，得出四段距離之和，腫脹程度用術后與術前距離之和的差值代表。術前與術后的開口度差值代表張口受限程度。將患者術后疼痛分為自發痛及吞咽痛。牙拔除術后休息狀態下的疼痛為自發痛，吞咽時的疼痛為吞咽痛。疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)進行評判[14]，在紙上繪制出一條10 cm長的水平直線，標出0-10以代表疼痛的程度，數值越大代表疼痛越劇烈，讓患者根據自我對疼痛的感覺，在水平直線上做出記號。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 4組患者拔牙后第1天和第3天疼痛情況比較

將疼痛VAS評分0分規定為無痛，1-3分規定為輕度疼痛，4-6分規定為中度疼痛，7-10分規定為重度疼痛。術后第1天及第3天，巴曲亭聯合醫用膠原蛋白海綿組、醫用膠原蛋白海綿和巴曲亭組患者自發痛及吞咽痛程度差異無統計學意義，但均低于常規組(P<0.05)，見表2-5。

2.2 4組患者拔牙后第1天及第3天開口受限程度比較

拔牙術后第1天，巴曲亭聯合醫用膠原蛋白海綿組患者開口受限程度與巴曲亭組相比，差異無統計學意義，但兩組均小于醫用膠原蛋白海綿組及常規組(P<0.05)。拔牙術后第3天，巴曲亭聯合醫用膠原蛋白海綿組患者開口受限程度小于醫用膠原蛋白海綿組及常規組(P<0.05)，但與巴曲亭組差異無統計學意義，巴曲亭組小與常規組(P<0.05)，但與醫用膠原蛋白海綿組差異無統計學意義。見表6。

2.3 4組患者拔牙后第3天腫脹程度比較

巴曲亭聯合醫用膠原蛋白海綿組患者拔牙術后第3天腫脹程度，小于巴曲亭組、醫用膠原蛋白海綿組及常規組(P<0.05)。巴曲亭組及醫用膠原蛋白海綿組差異無統計學意義，但均小于常規組(P<0.05)，見表7。

表2 4組患者拔牙后第1天自發痛情況

表3 4組患者拔牙后第1天吞咽痛情況

表4 4組患者拔牙后第3天自發痛情況

表5 4組患者拔牙后第3天吞咽痛情況

2.4 4組患者拔牙后第7天頜面部炎性結節或淤青發生情況比較

巴曲亭聯合醫用膠原蛋白海綿組拔牙后第7天發生頜面部炎性結節或淤青率小于巴曲亭組及醫用膠原蛋白海綿組及常規組(P<0.05)。巴曲亭組及醫用膠原蛋白海綿組差異無統計學意義，但均小于常規組(P<0.05)。詳見表8。

表6 4組患者拔牙后第1天及第3天開口受限程度

表7 4組患者拔牙后第3天腫脹程度

表8 4組患者拔牙后第7天頜面部炎性結節或淤青的發生率

3 討論

本研究采用的注射用矛頭蝮蛇血凝酶是由巴西矛頭蝮蛇蛇毒中分離提取的一種酶性止血劑。其具有以類凝血酶樣作用為主及類凝血激酶為輔的雙重藥理作用[15]。在未受損的血管內皮中既沒有促進血小板聚集并釋放PF3，亦不激活凝血酶原轉變為凝血酶，故在未受損的血管內無凝血作用[16]，且其具有促進纖維蛋白I單體形成易被機體降解的復合物的作用，故其對機體的凝血系統功能無明顯影響，可有效減少彌漫性血管內凝血、血栓等不良反應的發生，有較高的安全性[17,18]。本研究采用的醫用膠原蛋白海綿與人體膠原蛋白相仿，由牛跟腱進行生物提純后制得的無菌可降解材料[19]。下頜阻生第三磨牙拔除術是口腔頜面外科門診最常見的手術操作之一[20]，術后疼痛、頜面部腫脹、開口受限等是拔牙術后最為常見的術后不良反應[21]。Kirk等[22]指術后局部組織水腫并波及咬肌和顳肌，可產生成機械阻力并造成肌腱反射性痙攣，最終導致開口受限。巴曲亭聯合醫用膠原蛋白海綿可作為含有止血藥物的組織充填物在拔牙術后填充至拔牙窩內，促使新生組織替代原有組織，不僅可以起到更加顯著的止血作用，進而減少組織水腫，減少張口受限等術后并發癥，還有利于術后創口愈合，降低患者術后不適感及恐懼感，提高患者生活質量。

本研究結果顯示，術后第1天及第3天，巴曲亭聯合醫用膠原蛋白海綿組、醫用膠原蛋白海綿和巴曲亭組患者自發痛及吞咽痛程度差異無統計學意義，但均低于常規組(P<0.05)。由于存在部分患者過于恐懼疼痛，預防性使用止痛藥，個體對疼痛耐受度存在差異，且疼痛值為個人主觀指標，并非客觀測量值。巴曲亭聯合醫用膠原蛋白海綿組拔牙后第1天及第3天開口受限程度低于醫用膠原蛋白海綿組及常規組，說明巴曲亭聯合醫用膠原蛋白海綿可有效減輕術后張口受限程度。巴曲亭聯合醫用膠原蛋白海綿組拔牙后第3天腫脹程度小于醫用膠原蛋白海綿組、巴曲亭組及常規組，說明巴曲亭聯合醫用膠原蛋白海綿可有效減輕術后腫脹。巴曲亭聯合醫用膠原蛋白海綿組拔牙后第7天發生頜面部炎性結節或淤青率小于巴曲亭組、醫用膠原蛋白海綿組及常規組，說明巴曲亭聯合醫用膠原蛋白海綿可有效減輕術后組織內出血及局部炎癥。分析原因，可能是巴曲亭聯合醫用膠原蛋白海綿，較單純使用醫用膠原蛋白海綿，不僅可使牙槽窩骨壁受壓部位接觸，迅速形成血痂，減少拔牙窩內的血液滲漏，也可減少軟組織內血液滲出，進而減少中性粒細胞等受趨化釋放炎性因子，減少其導致的周圍血管擴張及滲透性增加，減輕周圍軟組織腫脹，進而減輕術后局部炎癥反應。且較單純使用巴曲亭藥物效果持續較長，不僅更大程度上減少術后出血，還可使血凝塊得到有效保護，拔牙創口得到有效隔離，激活誘導生長因子，有利于肉芽組織生成，加速創口愈合。巴曲亭聯合醫用膠原蛋白海綿減少術后組織出血，進而減輕組織水腫及炎癥反應，致使開口受限程度減輕及頜面部炎性結節和皮膚淤青減少。