老年糖尿病患者血漿NT-proBNP水平及影響因素

崔曉雪，周 榕，成 忠，顧 曄*

(1.武漢市第四醫院 華中科技大學同濟醫學院附屬普愛醫院 心內科,湖北 武漢430032; 2.武漢亞洲心臟病醫院 心外科,湖北 武漢430022)

N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-b-type natriuretic peptide,NT-proBNP)是心臟在容量或壓力負荷增加的情況下心室肌分泌的一種心臟血管神經激素，最初分泌的形式為B型利鈉肽原，其在蛋白酶的作用下分解為具有生物活性的B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide,BNP)和無生物活性的NT-proBNP，分別由32個氨基酸和76個氨基酸組成[1]。NT-proBNP半衰期更長，血漿水平更高，受更多因素影響，目前N端B型利鈉肽原作為生物標志物，已經廣泛用于心力衰竭患者的診斷、預后判斷及療效觀察等方面[2]。近年來的研究發現糖尿病患者中血NT-proBNP水平也有升高，并且與糖尿病心肌病變的發生、發展有關[3]。影響NT-proBNP解讀的生理因素非常多，例如年齡，性別等。近來有報道，隨著年齡的增長，尤其75歲以上的老年人群，年齡，性別、肌酐清除率等生理因素對NT-proBNP解讀的影響規律可能發生了一定變化，具體情況尚不清楚[4]。本文旨在研究老年糖尿病患者中NT-proBNP的水平及影響因素以及對糖尿病心肌病的臨床指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年1月武漢亞洲心臟病醫院住院部新診斷老年2型糖尿病(Type 2 diabetes,T2DM)患者109例，所有入選患者在確診后均給予降糖治療，按年齡分為<75歲組59例和≥75歲組50例。

1.2 入選標準

采用隨機抽樣的調查方法，按照1999 年世界衛生組織(World health organization,WHO)糖尿病(DM)診斷標準，年齡大于60歲者，排除急性冠脈綜合癥、腦血管疾病、甲狀腺疾病、敗血癥、嚴重貧血、肝、腎功能衰竭、腫瘤等疾患。

1.3 方法

收集兩組患者的一般臨床資料包括患者年齡、性別、收縮壓、體重，確診糖尿病時間及血糖水平，并于患者入院次日凌晨，靜息狀態下取肘靜脈血送檢：分別采用腦利鈉肽前體檢測試劑盒(電化學發光法)測定患者血漿NT-proBNP水平,糖化血紅蛋白檢測試劑盒測定糖化血紅蛋白水平，總膽固醇測定試劑盒(膽固醇氧化酶法)測定血膽固醇、甘油三酯檢測試劑盒檢測血甘油三酯水平，武漢長新盛生物技術有限公司的CREA-SO試劑盒測定血清肌酐水平，并計算相應肌酐清除率(內生肌酐清除率Ccr=(140-年齡)×體重(kg)/[72×Scr(mg/dl) ]或Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)] 女性按計算結果×0.85)，使用Mindray DC-8彩超儀器P4-2E型號探頭測量左室舒張末內徑(Left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)、左室射血分數(Left ventricular ejection fraction,LVEF)。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組的臨床特征

t檢驗結果顯示(表1)，兩組肌酐清除率、血甘油三酯、性別，差異均有統計學意義；兩組間NT-proBNP水平、收縮壓、糖化血紅蛋白水平、初始血糖水平、發病時程、降糖治療時程、總膽固醇、甘油三酯水平、左室舒張末內徑、射血分數，差異均無統計學意義。

表1 兩組患者的臨床特征

2.2 多元線性回歸分析

血漿NT-proBNP濃度屬偏態分布資料，經對數變換轉換為近似正態分布后，以lg(NT-proBNP)為應變量，性別、年齡、收縮壓、糖化血紅蛋白、總膽固醇、總甘油三酯、肌酐清除率、左室舒張末內徑、射血分數為自變量，分別對兩組患者做多元線性回歸分析。<75歲組：年齡、肌酐清除率，射血分數進入模型(F=18.164，P<0．05)得到回歸方程lg(NT-proBNP)=5.009-0.486X1+0.230X2-0．230X3 (X1、X2、X3分別為左室射血分數，年齡、肌酐清除率)。X1至X3標準化系數依次為：-0.486，0.230、-0.230，表明對該組患者，血漿NT-proBNP的影響因素包括左室射血分數，年齡和肌酐清除率，其影響順序依次為左室射血分數，年齡和肌酐清除率，且NT-proBNP與年齡成正相關，與左室射血分數和肌酐清除率成負相關?！?5歲組：年齡、和射血分數進入模型(F=2.057，P<0.05)得到回歸方程：lgNT-proBNP=0.661+0．312X1-0．485X2 (X1、X2、分別為年齡、LVEF)。X1、X2標準化系數依次為：0.312、-0.485，表明對該組患者，血漿NT-proBNP的影響因素包括年齡和左室射血分數，其影響順序為左室射血分數、年齡，且NT-proBNP與年齡成正相關，與左室射血分數成負相關。

3 討論

隨著NT-proBNP應用的日益增加，目前其作為生物標志物，已經廣泛用于心力衰竭患者的診斷、預后判斷及療效觀察等方面。凡是能引起心室壓力/容量負荷增加、心室壁受牽拉的因素均可致心室肌分泌BNP增加，其在蛋白酶的作用下分解為無生物活性的NT-proBNP，影響NT-proBNP升高的因素非常多，容易對NT-proBNP的解讀造成困惑。分清影響因素的主次輕重，更有利于把握核心信息。近年來國內外的研究均發現糖尿病患者血漿NT-proBNP水平也有升高，并且其與糖尿病心肌病變的發生、發展有關[5-7]。且國內有報道發現隨著年齡的增長，在老年人群，生理因素對NT-proBNP的影響規律可能發生了一定變化[8]。本研究入選糖尿病患者，以75歲為年齡分界線，分析兩組不同年齡糖尿病患者血漿NT-proBNP的水平和影響因素以及這些影響因素的影響規律在不同年齡人群中是否有差異。

結果表明對于<75歲組患者，NT-proBNP的影響因素包括：年齡、肌酐清除率和LVEF，且NT-proBNP與年齡成正相關，與LVEF和肌酐清除率成負相關，其影響順序依次為LVEF、年齡和肌酐清除率。對于≥75歲組患者，NT-proBNP的影響因素包括年齡和LVEF，NT-proBNP與年齡成正相關，與LVEF成負相關，其影響順序依次為LVEF和年齡。兩組比較，影響因素不完全相同，<75歲組患者肌酐清除率是影響NT-proBNP的因素之一，而≥75歲組患者NT-proBNP水平則和肌酐清除率沒有顯著相關性，年齡和LVEF在兩組年齡的糖尿病患者中影響規律一致，均隨年齡的升高而增長，與LVEF呈負相關。而性別、收縮壓、糖化血紅蛋白、血脂、LVEF等因素對NT-proBNP水平影響作用均很微弱，未能進入回歸方程，這與金雪娟等報道一致[9]。

NT-proBNP水平隨年齡增長而升高的機制仍不明確，可能與老齡導致心臟微觀結構、舒張功能或腎功能改變，甚至肌肉含量減少有關，也可能是NT-proBNP生成、分泌或降解的某個環節隨年齡增長發生某些變化而影響了NT-proBNP水平。血清肌酐清除率與NT-proBNP水平呈負相關可能與NT-proBNP主要僅通過腎臟清除有關。然而本研究結果提示≥75歲組老年糖尿病患者血漿NT-proBNP水平和肌酐清除率沒有顯著相關性，具體結果和可能機制仍需要大樣本量的研究來進一步探討和論證。

糖尿病心肌病早期通常表現為心肌順應性降低和舒張期充盈受阻為主的舒張功能不全，晚期以收縮功能不全為主，易發生充血性心力衰竭[10,11]。糖、脂代謝的紊亂均能促進糖尿病心肌病變的發生和發展，心肌代謝的紊亂，導致心肌局灶性壞死變性，心臟結構和功能的異常。糖尿病患者的NT-proBNP水平與LVEF呈負相關，提示NT-proBNP可以作為糖尿病心肌病判斷預后和評估心血管風險的指標之一。