神經性疼痛3例臨床分析

張爾馳,宗敏茹,許 卓

(吉林大學中日聯誼醫院,吉林 長春130033)

神經受壓迫或其他不良刺激是很多疼痛癥狀發生的原因,諸如神經根型頸椎病、腰椎間盤突出癥、肘管綜合征、三叉神經痛等均由此致痛。臨床醫生根據主訴、常規查體和常規輔助檢查,能夠判斷大致病部病位即可制定較合適的藥物處方,但藥物治療因為特異性差,對于一些局部疼痛明顯的的患者效果不佳。需要局部理療、康復手法、手術等精準治療時,則要通過更精細的查體、更先進的檢查明確神經癥狀誘發的具體位置。我們通過尋找神經癥狀誘發點精確診治3例患者,現加以總結與大家分享。

1 臨床資料

病例1：患者,女,60歲,3天前因勞累出現腰酸痛伴右臀及大腿后側放射痛,進行性加重,來我院骨科就診,行腰椎MR后診斷為“腰椎間盤突出”(圖1a),建議局部理療,遂至我院康復科就診,診斷“腰椎間盤突出”,予以腰椎牽引、腰部超短波、中頻電、磁熱療法、超聲波聯合治療。治療3日腰酸痛緩解,下肢痛無明顯療效,為進一步治療以“腰椎間盤突出”收入我院康復科。現患者腰部及右下肢疼痛,右下肢無法大幅度活動。入院時查體：攙扶入病房,腰部壓痛(-),叩擊痛(±),活動無明顯受限。右臀部疼痛拒按,右髖前屈嚴重受限。右直腿抬高試驗及加強試驗(+),梨狀肌牽拉試驗(+)。患者臀部壓痛明顯,腰部叩擊導致的下肢癥狀遠沒有按壓臀部導致的癥狀明顯,且梨狀肌牽拉試驗(+),予以提檢髖MR。進一步詢問患者病史,患者述4年前右側股骨頭粗隆間骨折,3天前勞動時臀部及下肢受涼但未在意。檢查結果回報：髖MR示右側臀大肌及梨狀肌肌纖維增粗,可見羽狀長T1長T2信號,邊緣模糊,提示右側臀大肌及梨狀肌水腫(圖1b)。診斷為“梨狀肌綜合征”,在臀部臀大肌及梨狀肌水腫部位予以超短波、中頻電、磁熱療法,甘露醇25 g ivgtt bid,洛索洛芬鈉60 mg po tid。治療當天患者癥狀明顯緩解,治療4天后癥狀明顯好轉,遂出院進行門診治療,治療第7天癥狀消失。

病例2：患者,女,66歲,半個月前受風寒后導致左上臂麻木,進行性加重出現疼痛,于當地骨科就診,行頸椎MR后診斷為“頸椎間盤突出”,于當地康復科行理療、針灸等無效。我院骨科查閱患者自帶頸椎MR后診斷為“頸椎間盤突出”,建議康復科住院治療,遂以“頸椎間盤突出”收入我院康復科。患者左頸部僵硬疼痛,左上肢疼痛難忍。入院時查體：左頸部壓痛(±),C2-7棘突上壓痛(±),左肩廣泛壓痛,左肩井壓痛(+),左肩胛骨周邊壓痛(+),按壓左肩井、肩前時左臂疼痛明顯加重。椎間孔擠壓及分離試驗(±),臂叢神經牽拉試驗(+)。輔助檢查：自帶頸椎MR示頸椎退行性改變,C4-5、C5-6、C6-7間盤突出,C6-7間盤水平椎管狹窄。患者椎間孔擠壓、分離試驗導致的上肢癥狀遠沒有按壓肩井、肩前以及臂叢神經牽拉試驗明顯,予以提檢左肩關節MR(圖2a-c)、左上肢肌電圖。進一步詢問患者病史,患者述發病當天早晨穿短衫站在行進的游船船頭,左肩負重攝像機持續拍照超過2 h,中午乘車休息過程中空調冷氣正對左頸肩部,目前肩部痛及上肢痛夜間疼痛程度明顯重于白天。檢查結果回報：左肩關節MR示左肩關節積液,左岡上肌及肩胛下肌肌腱損傷,三角肌損傷,左肩鎖關節損傷可能性大,閱片見左肩關節急性期炎癥表現,炎癥浸潤范圍臨近臂叢神經。左上肢肌電圖示左臂叢神經上、中干呈神經源性損害。診斷為“肩周炎,肩關節損傷,左臂叢神經損傷”,予以頸部中頻電,左肩關節岡上肌及肩胛下肌肌腱損傷處,三角肌損傷處進行超短波、磁熱療法、紅光治療、超聲波聯合治療。予以甘露醇25 g ivgtt bid,塞來昔布200 mg po bid(首劑量400 mg),甲鈷胺0.5 mg po tid。治療當天患者頸肩及上肢疼痛稍緩解,治療4天癥狀頸部疼痛消失,肩部疼痛及上肢疼痛進一步減輕,2周后癥狀消失。

圖1a 腰椎MR 圖1b 髖MR：右梨狀肌異常信號

圖2a 肩MR：肩周異常信號 圖2b 肩關節周圍積液 圖2c 臂叢神經走行區域附近存在高信號

病例3：患者,女,69歲,1個半月前因勞累導致腰痛伴雙下肢痛,進行性加重,于當地診所行推拿治療后癥狀無明顯緩解,至當地醫院骨科就診,行腰椎CT后診斷為“腰椎間盤膨出”,未系統治療。患者為系統診療來我院就診,門診以“腰痛”收入康復科。現患者腰部疼痛,伴雙腹股溝、大腿前外側疼痛。入院時查體：腰部壓痛(—),叩擊痛(—),縱向叩擊L4-5椎體疼痛,腰椎活動受限,軀干前傾、翻身、仰臥坐起時腰痛明顯。左支腿抬高試驗及加強試驗(±),踝背伸時左下腹疼痛,股神經牽拉試驗(±)。提檢腰椎MR,予以腰部超短波、中頻電、磁熱療法及腰部針灸治療。治療1天后患者腰部較前輕松,縱向叩擊痛略減輕,余癥狀同前。檢查結果回報：腰椎MR示腰椎退行性變,腰4-5椎體上下緣終板變性,腰2椎體前下緣骨髓水腫,腰2-3、3-4、4-5、腰5-骶1椎間盤膨出(圖3a-d)。閱片見雙側腰大肌不對稱,左側腰大肌內側緣異常信號,肌紋理紊亂。進一步查體：腰大肌抗阻、牽拉試驗(+),從腹部觸及腰大肌可出現局部疼痛伴同側大腿前外側痛,疼痛程度強于支腿抬高及股神經牽拉試驗。診斷為“腰大肌綜合征”,予以從腹部對腰大肌進行康復手法放松,具體操作：患者仰臥屈髖屈膝,腹部放松,雙掌上下重疊后以指尖沿腹直肌外緣探向同側腰大肌,進行適度彈撥,以腰大肌微酸脹為度,每次15 min,每日2次。治療3天后患者腰痛及雙下肢不適較前明顯緩解,治療1周后癥狀基本消失。

2 討論

治療神經壓迫導致的疼痛,發病部位的精準診斷非常重要,尋找疾病的誘發區域越精準,診斷、治療以及日常宣教就越精準,療效也就越顯著,能夠大大加速患者癥狀的好轉。但在神經走行路徑上可能存在多處不良刺激,增加了判斷病情的難度。對此,我們通常初步判斷患者癥狀所對應的神經,然后按該神經走行方向進行逐次的按壓、牽拉、關節活動,明確能夠最充分引發癥狀的關鍵點,該點多為神經壓迫最嚴重、炎癥浸潤最嚴重或最能引起神經較長距離滑動的位置,充分了解好神經癥狀誘發點的解剖結構、代謝環境等問題對于緩解整體病情有重要作用。

圖3a 腰椎MR 圖3b-d左側腰大肌內側緣連續異常信號,肌紋理紊亂

病例1中患者癥狀表明患者坐骨神經病變,結合患者腰椎MR結果,很容易先入為主的認為癥狀是腰椎間盤突出壓迫神經根所致。但患者最能充分誘發癥狀的部位在臀部,局部按壓后神經癥狀異常強烈,且梨狀肌牽拉試驗(+),故該患者癥狀主要由臀部勞累受涼導致梨狀肌水腫痙攣引起。通常腰椎間盤突出癥和梨狀肌綜合征作為一組鑒別診斷,但有時又同時發生,相互掩蓋癥狀[1]。有報道系統介紹梨狀肌綜合征是腰椎間盤突出癥的并發癥之一[2],腰椎間盤突出導致的被迫體位或跛行能夠使臀部深肌群肌肉勞損痙攣,進而壓迫坐骨神經,出現梨狀肌綜合征。因此有學者對腰椎間盤突出癥合并梨狀肌綜合征的患者進行臨床統計,認為年齡、病程、髓核突出類型等是造成梨狀肌綜合征的獨立危險因素,認為早期篩查出梨狀肌綜合征對于改善此類患者預后有重要意義[3]。

病例2中患者的癥狀同樣具有迷惑性,頸部不適伴隨上肢疼痛,結合患者頸椎MR結果,直接診斷為“頸椎間盤突出”。但按壓患者肩周導致的神經癥狀明顯更重,結合患者肩痛性質及發病誘因不排除肩周炎發作后炎癥浸潤臂叢神經等可能。頸椎病可引起肩部不適,有時易與肩周炎混淆,頸椎病誤診為肩周炎的情況在臨床中較為常見[4]。部分患者同時患有頸椎病和肩周炎,其中由頸椎病導致的肩周炎被稱為“頸源性肩周炎”,其發生原因主要由于①神經根卡壓導致肩部放射痛,進而出現局部肌肉痙攣等惡性循環,②脊髓、交感神經受壓導致肩部循環障礙、代謝失常,加速肩部退行性改變,③局部頸椎不穩導致頸肩部勞損,肩部聚集大量炎癥因子,④頸部神經根受卡壓后遠端神經痛覺敏感,遠端神經再次被壓迫導致疼痛大幅度加劇,即“雙卡效應”[5]。結合患者病史,其肩周炎為頸源性因素導致可能性較小,由于肩部長時間受涼可能性較大。由于當地未針對性處理肩周、臂叢的不良因素,故治療無效,來我康復科后繼續頸部治療,但治療重點以肩周受損肌肉、肌腱、臂叢為主,故患者癥狀緩解。然而恢復速度仍較慢,可能與“雙卡效應”有關,同時不排除患者仍處于肩周炎炎癥反應期,臂叢神經仍長期處于炎癥浸潤環境。

病例3中患者腰部疼痛伴雙下肢痛,結合腰椎MR確實有間盤膨出表現,容易直接診斷為“腰椎間盤突出癥”。但壓迫或叩擊腰部無明顯疼痛或放射痛,牽拉或按壓腰大肌方出現的局部疼痛,且其下肢痛癥狀明顯強于支腿抬高試驗和股神經牽拉試驗。這表明盡管患者存在椎間孔輕度的狹窄,但沿局部神經走形路徑上,腰大肌的水腫痙攣導致局部神經壓力或張力升高才是導致癥狀的根本原因。腰大肌綜合征是由于暴力、勞損等因素損傷腰大肌導致的腰痛伴腰叢支配區疼痛的一種疾病,目前無統一、規范的診斷[6]。其常見的癥狀即為腰痛合并下腹部、髖部、大腿前疼痛,常易與股神經受壓迫的腰椎間盤突出癥混淆。其典型的體征為腰大肌壓痛(+),腰大肌主動收縮及被動牽拉等動作時出現神經癥狀,嚴重時按壓腰大肌即可出現神經癥狀。有學者稱腰大肌綜合征為“腰大肌損傷型腰腿痛”,認為解除腰大肌水腫痙攣能夠減輕其中走行神經的壓力及張力,更能強腰部椎體穩定性、減輕腰椎間盤內壓力,減少或減輕腰椎間盤突出癥的發生。其治療方式為手法松解腰大肌、髂肌和股四頭肌[7],該三組肌群全部松解對于改善該運動鏈延展性效果更佳。部分學者認為腰大肌痙攣是腰椎間盤突出癥的誘發或加重因素,并以長針深刺腹部,使針尖達到腰大肌,治療因腰大肌損傷、腰椎間盤突出等導致的腰腿痛癥狀[8],我們按此類方式進行治療,取得滿意療效。