28例肺栓塞患者CT檢查臨床分析

趙玉雙,趙永娟,趙鳳芹

(吉林大學中日聯誼醫院,吉林 長春130033)

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)即肺動脈血栓栓塞征，是指血栓栓子堵塞肺動脈系統引起肺循環及呼吸功能障礙的臨床綜合征[1]。肺動脈造影(Digital subtraction angiography，DSA)一直被認為是肺栓塞診斷的“金標準”，但DSA是有創性檢查，具有一定危險性，始終未能廣泛應用于臨床。人們一直在尋找診斷肺栓塞的無創或微創性檢查方法，新一代超快速CT-64排CT的臨床應用為肺栓塞的早期準確診斷提供了新的檢查方法。本院采用64排CT肺動脈成像診斷的24例急性肺栓塞病例，探討其在肺栓賽診斷及療效判定的應用價值。

1 臨床資料

臨床擬診肺栓塞28例，男19例，女9例，年齡32-74歲；下肢血栓性靜脈炎4例，下肢靜脈血栓18例，有手術史6例(包括5例外傷患者)，外傷5例，其中1例為股骨中段骨折，2例為骨盆骨折，2例為脛骨骨折。5例均為急診手術，分別在術后第3 d、5d(2例)、8 d、9 d發病。臨床表現為突發性胸痛、呼吸困難、胸悶氣短、心悸、干咳，主要體征為紫紺、肺部干濕啰音，胸腔積液體征，奔馬律、P2亢進。

MSCTA檢查 使用GE LightSpeed64排VCT。受檢查者取仰臥位，獲得掃描定位像后行胸部常規平掃。掃描范圍從胸廓入口至膈頂，掃描條件：電壓120 kV，電流500mA，層厚5.0 mm，螺距1.375∶1，球管轉速0.5 s/轉。采用高壓自動注射經肘前正中靜脈，以2.5-3.5 ml/s的速度注入優維顯370顯影劑100-120 ml，延遲掃描時間10-15 s，患者取仰臥位，雙手抱頭，一次屏氣完成，掃描時間約為3-5 s。

三維重建 應用兩種技術：一是圖像切割技術，從不同角度顯示肺血管的解剖圖像，觀察肺動脈及肺靜脈情況；二是任意閾值顯示技術，把連續范圍內的每個像素值的透明度用自由形式曲線描繪出來，進行肺血管遮蓋容積重建。掃描之后對原始數據進行薄層重建，重建層厚為0.625 mm，并由局域網將薄層數據傳送至圖像后處理工作站(GE ADW4.2 Workstation)。后處理技術主要采用最大密度投影法(Maximum intensity projection，MIP)及多層面容積重建法(multiplane volume reformation，MPVR)。

肺栓塞的影像學診斷標準 直接征象①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③軌道征；④完全閉塞。間接征象有肺梗塞灶和“馬賽克征”。

28例患者中，64排CT肺動脈成像診斷肺動脈栓塞24例，共發現肺動脈內栓子78處，其中肺段與肺段以上動脈栓子59處，亞段及其以下5-6級動脈栓子19處，其中動脈直徑最小者1 mm，腔內充盈缺損顯示清晰。肺動脈主干未見栓子，14支左、右肺動脈主干被栓塞，32支葉動脈被栓塞，13支段動脈被栓塞，19支亞段肺動脈被栓塞。

常規圖像觀察采用縱隔窗顯示圖像，出現“軌道征”征象的患者有9例25處(圖1)，充盈缺損其他表現還有附壁充盈缺損、部分充盈缺損及官腔閉塞(圖2、3)。12例出現16處肺梗塞灶。經溶栓治療后CT肺動脈造影復查顯示腔內栓子基本吸收好轉，肺梗塞灶吸收好轉。

圖1 軌道征

圖2 附壁充盈缺損、部分充盈缺損

圖3 附壁血栓、管腔閉塞

2 討論

APE國外發病率很高，美國每年發病患者約60萬，是心血管系統中第三大疾病[2]。由于APE缺乏特異性癥狀與體征，與冠心病、心肌梗死、肺炎、哮喘及充血性心力衰竭的臨床表現相似，容易誤診和漏診[3]。APE有高的致殘率和致死率，未經治療死亡率高達25%-30%，經及時診斷治療者可使死亡率降至8%[4]。因此，APE早期診斷和治療極為重要。影像學檢查為本病的診斷提供重要依據。近年研究表明，5%-36%APE患者為孤立性亞段肺動脈栓塞，如得不到及時治療，將引起嚴重癥狀，直至死亡[5,6]。

DSA肺動脈造影以往被認為是診斷肺栓塞的“金標準”，但因其具有危險性，很難作為常規應用[7,8]。在英國也只有1/3的醫院可以做此項檢查，在我國則更少。

尋找一種微創傷，圖像清晰，直接顯示動脈內血栓栓子，診斷準確性高，操作快速、簡便，可在醫院廣泛應用的診斷APE的方法，64排CT具有分辨率高、掃描速度快、幾乎不受呼吸和心跳影響，可得到肺部血管成像，為肺動脈栓塞早期診斷提供了新的方法[9]。

本研究應用64排CT肺動脈成像檢出24例肺動脈栓塞病例，均有肺栓塞的高危因素，如外傷、手術、下肢深靜脈血栓或下肢血栓性靜脈炎等。以上因素存在，出現胸悶、呼吸困難、胸痛、咳血等，應警惕肺栓塞的發生。24例中出現“軌道征”征象的患者有9例25處，其他表現還有附壁充盈缺損、部分充盈缺損及管腔閉塞，12例患者出現肺梗塞灶共16處。根據本文結果并結合文獻，肺動脈栓塞的CT表現一是直接征象，為診斷肺動脈栓塞的主要依據，表現為肺動脈內不同程度的充盈缺損，包括部分充盈缺損為腔內有不同程度的充盈缺損，形態多不規則，其旁可見造影劑充盈；附壁充盈缺損，充盈缺損緊貼管壁；“軌道征”即指缺損位于管道中央，四周均見造影劑；完全閉塞即受累管腔內無對比劑充盈。二是間接征象主要有2種表現，一是“馬賽克”征肺灌注的不均勻，肺灌注正常或過度灌注區與灌注下降區相間存在，它為診斷肺栓塞的重要輔助征象；二是肺梗塞灶，典型的梗塞灶表現為楔形致密影，尖端指向肺門，底邊貼近胸膜面。肺動脈栓塞的其他間接征象有肺紋理稀疏、肺動脈增粗和右心室增大。

64排CT掃描速度快，可在一次屏氣下行全肺掃描，可清晰顯示肺動脈主干至5-6級肺動脈的栓塞，同時還可觀察到肺栓塞的間接征象，本文與國內報道結果一致[10-14]，64排CT肺動脈造影是診斷肺動脈栓塞的快速、有效、無創傷的先進診斷方法。