中國(guó)皮膚惡性黑素瘤皮膚鏡特征專(zhuān)家共識(shí)

中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)華夏皮膚影像人工智能協(xié)作組

中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)皮膚科分會(huì)皮膚影像學(xué)組

中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)皮膚影像學(xué)組

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)皮膚外科亞專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)皮膚影像學(xué)組（籌）

中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)皮膚病與皮膚美容分會(huì)皮膚影像裝備學(xué)組

皮膚惡性黑素瘤（malignant melanoma，MM）是來(lái)源于黑素細(xì)胞的惡性腫瘤，惡性程度高，進(jìn)展快，預(yù)后差。皮膚鏡最初的適應(yīng)證即為鑒別MM 和其他色素性疾病（如色素痣等），研究表明，皮膚鏡診斷MM循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐充足，證據(jù)級(jí)別Ⅰ～Ⅱ，推薦級(jí)別A，其診斷比值比是裸眼診斷的15.6 倍，比裸眼診斷敏感性亦提高了18%［1］，可提高早期MM 診斷準(zhǔn)確率，減少漏診或誤診，避免盲目活檢。本共識(shí)旨在介紹皮膚鏡在MM診斷中的應(yīng)用，總結(jié)不同類(lèi)型MM 的常見(jiàn)皮膚鏡表現(xiàn)，為MM 早期無(wú)創(chuàng)診斷及鑒別診斷提供依據(jù)。

一、黑素細(xì)胞腫瘤的皮膚鏡分析方法

皮膚鏡在用于鑒別良惡性黑素細(xì)胞皮損時(shí)，常用的判斷方法有模式分析法、ABCD 法（敏感性73%～98%，特異性46%～91%）、Menzies 法（敏感性85% ～95%，特異性38% ～78%）、七分法（敏感性61%～88%，特異性59%～92%）等［2-3］。

（一）模式分析法

在所有方法中，模式分析法對(duì)檢查者專(zhuān)業(yè)水平要求最高，其特征模式也是MM 皮膚鏡診斷的基礎(chǔ)，較其他方法具有更高的診斷精確度，適用于經(jīng)驗(yàn)豐富的皮膚鏡使用者。黑素細(xì)胞痣的皮膚鏡模式包括網(wǎng)狀模式、球狀模式、均質(zhì)模式、星爆狀模式等。MM 具有多種特異性模式，包括：不典型色素網(wǎng)、不規(guī)則條紋、不規(guī)則點(diǎn)和球、不規(guī)則污斑、藍(lán)白幕等［4］。見(jiàn)圖1。此外，還有一些部位特異性模式，如面部MM可見(jiàn)的不對(duì)稱(chēng)色素性毛囊開(kāi)口、環(huán)狀顆粒狀模式、菱形結(jié)構(gòu)和假性色素網(wǎng)，肢端MM可見(jiàn)皮嵴平行模式、不規(guī)則彌漫色素沉著和多組分模式等。

（二）ABCD法

皮膚鏡ABCD 法是首個(gè)用于皮膚鏡下鑒別良惡性黑素細(xì)胞源性皮損的方法，最早由Nachbar等［5］描述并建立，Binder 等［6］和Dolianitis 等［7］分別證實(shí)了ABCD法的有效性，尤其適用于缺乏皮膚鏡應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的檢查者。

A：不對(duì)稱(chēng)性（asymmetry），以?xún)蓷l互呈90°的直線(xiàn)將皮損平分，第1條線(xiàn)盡量以“最對(duì)稱(chēng)”的形式將皮損平分，第2條線(xiàn)與之垂直。評(píng)估分布在兩條線(xiàn)兩側(cè)皮損的顏色、結(jié)構(gòu)和輪廓的對(duì)稱(chēng)性。病變?cè)趦蓷l軸線(xiàn)兩側(cè)均對(duì)稱(chēng)，得0 分；在一條軸線(xiàn)上兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)，得1 分；在兩條軸線(xiàn)兩側(cè)均不對(duì)稱(chēng)，得2 分。分?jǐn)?shù)為0～2分。

B：邊界（border），將皮損邊緣平均分為8份，然后評(píng)估各個(gè)部分的色素性條帶在皮損邊緣是否清晰、突然中斷或逐漸模糊消退。如果8份邊緣都清楚、突然中斷，得8分；反之，如果8份邊界都模糊不清逐漸消退，得0分。分?jǐn)?shù)為0～8分。

C：顏色（color），皮損出現(xiàn)的白色、紅色、淺褐色、深褐色、藍(lán)灰色和黑色有診斷意義，計(jì)數(shù)出現(xiàn)的顏色種數(shù)。分?jǐn)?shù)為1～6分。

D：皮膚鏡結(jié)構(gòu)（dermoscopic structures），計(jì)數(shù)皮損出現(xiàn)的以下5 種結(jié)構(gòu)：色素網(wǎng)、無(wú)結(jié)構(gòu)（均質(zhì)）區(qū)（可為色素減退或沉著）、分支狀條紋（包括偽足、放射狀條紋）、點(diǎn)和小球。分?jǐn)?shù)為1～5分。

評(píng)估皮損后分別得出4個(gè)皮膚鏡下特征評(píng)分，再根據(jù)線(xiàn)性方程式計(jì)算該皮損的總皮膚鏡評(píng)分（total dermoscopy score，TDS），以此來(lái)輔助分析病變的良惡性。TDS =（A × 1.3）+（B × 0.1）+（C ×0.5）+（D×0.5）。TDS＜4.75判斷為良性病變；TDS為4.75～5.45為可疑惡性病變，需密切隨訪(fǎng)或切除活檢；TDS＞5.45高度懷疑為MM。

Kittler 等［8］提出了皮膚鏡ABCD 法的擴(kuò)展，建議將形態(tài)學(xué)改變（E）作為第5 個(gè)參數(shù)，患者病史改變的主觀(guān)證據(jù)或客觀(guān)證據(jù)（與皮損基線(xiàn)圖像比較）對(duì)提高診斷的準(zhǔn)確率有意義。

需要注意的是，ABCD 法雖然方便，但也有很多例外情況，比如采用ABCD 法分析雀斑樣痣時(shí)，常被誤判為可疑惡性病變，分析含有小球結(jié)構(gòu)的色素痣或有乳頭瘤樣表面的色素痣時(shí)，也常出現(xiàn)假陽(yáng)性。Spitz 痣、藍(lán)痣和先天性色痣等病變，以及位于掌跖、面部和黏膜處的病變也不適用于ABCD 法。此外，無(wú)黑素性MM 和深在的結(jié)節(jié)型MM TDS 常＜5.45，此時(shí)，無(wú)關(guān)TDS的其他皮膚鏡下特征，如出現(xiàn)退行性結(jié)構(gòu)、乳紅色區(qū)域和不典型血管模式等特征可作為診斷線(xiàn)索。

（三）Menzies法

圖1 惡性黑素瘤皮膚鏡下常見(jiàn)十種特征性模式

Menzies 法是一種簡(jiǎn)化的用以診斷MM 的皮膚鏡診斷法［9］。被判定為MM的皮損必須不包括任何1項(xiàng)陰性特征并包括至少1項(xiàng)陽(yáng)性特征。

陰性特征：①對(duì)稱(chēng)的色素模式；②單一顏色（包括黑色、灰色、藍(lán)色、紅色、深棕色和褐色）。

陽(yáng)性特征：①藍(lán)白幕；②多發(fā)的棕色點(diǎn)；③放射狀條紋；④偽足；⑤瘢痕樣色素脫失；⑥周邊黑點(diǎn)/小球；⑦多種顏色（5 ～6 種）；⑧多發(fā)的藍(lán)灰點(diǎn)；⑨增寬的色素網(wǎng)。

（四）七分列表法

七分列表法是一種基于模式識(shí)別的算法［10］，通過(guò)鑒別有限的結(jié)構(gòu)來(lái)對(duì)整個(gè)皮損進(jìn)行量化評(píng)分，其中主要標(biāo)準(zhǔn)為，①不典型色素網(wǎng)：指皮損內(nèi)不規(guī)則分布的局灶性粗線(xiàn)條的黑色、褐色或藍(lán)白色色素網(wǎng)；②藍(lán)白幕；③不典型血管模式，每項(xiàng)為2 分；次要標(biāo)準(zhǔn)：①不規(guī)則條紋；②不規(guī)則點(diǎn)或小球；③不規(guī)則污斑；④退行性結(jié)構(gòu)，每項(xiàng)為1分，將各項(xiàng)得分簡(jiǎn)單相加，總分≥3分符合MM的診斷，＜3分則判斷皮損為色素痣。

總的來(lái)說(shuō)，使用七分列表法有82%的MM能得到正確診斷。

（五）其他測(cè)評(píng)法

1.3 分測(cè)評(píng)法：專(zhuān)為皮膚鏡初學(xué)者設(shè)計(jì)的篩查工具，適用于缺少經(jīng)驗(yàn)的皮膚鏡使用者，其敏感性遠(yuǎn)高于特異性，可以幫助醫(yī)師避免漏診MM。其3 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)為，①顏色和結(jié)構(gòu)不對(duì)稱(chēng)：即在1條或2條垂線(xiàn)方向顏色和結(jié)構(gòu)不對(duì)稱(chēng)；②不典型色素網(wǎng)：指色素網(wǎng)具有不規(guī)則的孔洞及粗線(xiàn)條；③藍(lán)白結(jié)構(gòu)：指藍(lán)白幕樣結(jié)構(gòu)和退行性結(jié)構(gòu)，即任何形式的藍(lán)色和/或白色。2 項(xiàng)或3 項(xiàng)陽(yáng)性即應(yīng)高度懷疑MM，建議進(jìn)行活檢。本方法診斷MM的敏感性為96%，而特異性?xún)H32%［11］。

2. CASH 診斷法：CASH 法是一種新型的皮膚鏡診斷方法，其中C 代表顏色（color），A 代表架構(gòu)（architecture），S 代表對(duì)稱(chēng)性（symmetry），H 代表均質(zhì)性（homogeneity），檢查者根據(jù)這4 個(gè)評(píng)估元素對(duì)皮損進(jìn)行評(píng)分，顏色數(shù)量1～6分、架構(gòu)有序或無(wú)序0～2分、對(duì)稱(chēng)性0～2分和均質(zhì)性0～7分，各評(píng)分合計(jì)得到總分，總分＜8分判斷為良性色素痣，≥8分則判斷為可疑MM。該方法操作相對(duì)容易，在一項(xiàng)研究中證實(shí)，CASH 法和ABCD 法、Menzies 法和七分列表法具有相似的敏感度和特異度［12］。

二、皮膚MM的分型

從組織病理學(xué)上區(qū)分，原發(fā)皮膚MM 主要有4 種類(lèi)型，包括：①惡性雀斑樣痣型MM（lentigomaligna melanoma）；②淺表擴(kuò)散性MM（superficial spreading melanoma）；③肢端雀斑樣MM（acrallentiginous melanoma）；④結(jié) 節(jié) 性MM（nodular melanoma）。除此之外，MM還有其他少見(jiàn)的特殊類(lèi)型，如無(wú)色素性MM，結(jié)締組織增生性MM等。

近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，各型MM的不同特點(diǎn)與其不同的基因變異有關(guān)，根據(jù)NCCN-2017 黑素瘤指南，MM 可分為4 型，①慢性日光損傷型（chronic sun damage）：由長(zhǎng)期日光暴露誘導(dǎo)所致，存在明顯的日光性彈性組織變性；②非慢性日光損傷型（non-chronic sun damage）：并非由長(zhǎng)期日光暴露誘導(dǎo)所致；③肢端型：MM 位于腳底、手掌或甲下；④黏膜型：MM位于黏膜。

三、不同類(lèi)型MM的皮膚鏡表現(xiàn)

（一）慢性日光損傷型MM

好發(fā)于老年人，常見(jiàn)于曝光部位，表現(xiàn)為斑片或斑塊，緩慢增大，可達(dá)數(shù)厘米。主要表現(xiàn)是惡性雀斑樣痣（lentigo maligna），約有5%惡性雀斑樣痣經(jīng)5 ～15 年可發(fā)展成侵襲性MM，也稱(chēng)惡性雀斑樣痣MM。惡性雀斑樣痣型MM多見(jiàn)于60 ～70歲，大多數(shù)位于面部，尤其頰部、鼻部和頸部或嘴唇等，長(zhǎng)期慢性日光暴露損傷誘導(dǎo)所致，存在明顯日光性彈性組織變性。臨床表現(xiàn)為非對(duì)稱(chēng)性、邊緣不規(guī)則片狀色素斑，可呈黃色、褐色、棕色或黑色，一般不隆起（圖2A），逐漸向周?chē)鷶U(kuò)大。發(fā)生侵襲性生長(zhǎng)時(shí)可出現(xiàn)結(jié)節(jié)。

面部或其他部位的惡性雀斑樣痣或惡性雀斑樣痣型MM的皮膚鏡表現(xiàn)模式包括以下幾種［13］。

1.毛囊開(kāi)口處的不對(duì)稱(chēng)性色素沉著（圖2B）：敏感性58.3%，特異性71.3%［14］，毛囊開(kāi)口處部分色素加深，形成月牙狀色素沉著。

2.環(huán)狀顆粒狀模式（圖2C）：可分為聚集在附屬器開(kāi)口處的點(diǎn)和附屬器開(kāi)口周?chē)狞c(diǎn)，以及開(kāi)口之間的多邊形短線(xiàn)。這兩種模式可以單獨(dú)或同時(shí)出現(xiàn)，伴有多邊形線(xiàn)和顆粒。

3.附屬器開(kāi)口周?chē)伴_(kāi)口之間的多邊形短線(xiàn)條（圖2D）：褐色點(diǎn)的密度增加，融合在一起，在附屬器開(kāi)口周?chē)案綄倨鏖_(kāi)口之間形成色素性短線(xiàn)條。這些線(xiàn)條通常是多邊形，形成“Z”形外觀(guān)。

4.菱形結(jié)構(gòu)（圖2E）：附屬器開(kāi)口周?chē)亩噙呅味叹€(xiàn)延長(zhǎng)、增寬、融合后形成的多邊形模式，被界定為菱形的多面體形模式（多種形式的多邊形）。

圖2 惡性雀斑樣痣黑素瘤臨床及皮膚鏡表現(xiàn) 2A：面部5 ～6 mm不規(guī)則地圖形褐黑色斑片，形態(tài)不規(guī)則，顏色不均勻，邊界尚可；2B：皮膚鏡下可見(jiàn)毛囊開(kāi)口不對(duì)稱(chēng)色素沉著；2C：皮膚鏡下見(jiàn)環(huán)狀-顆粒狀模式；2D：皮膚鏡下見(jiàn)附屬器開(kāi)口周?chē)伴_(kāi)口之間的多邊形短線(xiàn)條；2E：皮膚鏡下見(jiàn)菱形結(jié)構(gòu)；2F：皮膚鏡下見(jiàn)污斑

5. 暗色污斑（圖2F）：伴或不伴有附屬器開(kāi)口的消失。污斑可以是深褐色至黑色，最初不累及附屬器開(kāi)口，表現(xiàn)為污斑內(nèi)的淺色小洞，最終附屬器開(kāi)口消失，形成均質(zhì)的暗色污斑（毛囊開(kāi)口模糊，甚至消失形成污斑）。

（二）非慢性日光損傷型MM

1. 淺表擴(kuò)散性MM：淺膚色人群中最常見(jiàn)的MM，好發(fā)于男性軀干和女性腿部，約一半的淺表擴(kuò)散性MM 在已有色素痣的基礎(chǔ)上形成。初起為無(wú)癥狀的棕褐色至黑色斑，顏色不均勻，邊界不規(guī)則且有凹痕。在原位黑素瘤階段，斑疹通常邊界不規(guī)則且色素不均勻（圖3A）。皮疹開(kāi)始為典型的局限于表皮或真皮乳頭的緩慢水平（放射狀生長(zhǎng)），隨后出現(xiàn)快速的垂直向增長(zhǎng)。

圖3 淺表擴(kuò)散性黑素瘤臨床及皮膚鏡表現(xiàn) 3A：背部3 ～4 cm褐黑色皮疹，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清；3B：皮膚鏡（×20，浸潤(rùn)）下見(jiàn)不對(duì)稱(chēng)的多色素結(jié)構(gòu)，周邊黑色點(diǎn)或小球（紅色箭頭），放射流（黑色箭頭），多種血管結(jié)構(gòu)（藍(lán)色箭頭），瘢痕樣色素脫失（紅色圓圈），不典型色素網(wǎng)（白色圓圈），污斑（黃色圓圈）

淺表擴(kuò)散性MM 常見(jiàn)皮膚鏡下特征（圖3B）：①多種色調(diào)：淺表擴(kuò)散性MM 最常見(jiàn)的皮膚鏡模式，常見(jiàn)的顏色包括深褐色、黑色、藍(lán)色、灰色、白色、紅色等，且顏色越多，侵襲的可能性越大［15］；②不典型色素網(wǎng)：不典型網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)是淺表擴(kuò)散性MM 最早期的特征性表現(xiàn)之一［16］，深度＜0.76 mm的MM 相對(duì)于更厚的MM 更容易表現(xiàn)為不典型色素網(wǎng)，而深度＞0.76 mm 的MM 更多的表現(xiàn)為不典型血管和藍(lán)灰色結(jié)構(gòu)［17］；③負(fù)性色素網(wǎng)：與通常所見(jiàn)色素網(wǎng)相反，表現(xiàn)為淺色區(qū)域構(gòu)成網(wǎng)格框架，而深色區(qū)域作為填充；④晶狀體結(jié)構(gòu)和污斑：由互相垂直的有光澤的白線(xiàn)組成，只在偏振光下可見(jiàn)，提示腫瘤侵襲性生長(zhǎng)［18］；⑤不規(guī)則條紋：提示MM 呈放射性生長(zhǎng)；⑥藍(lán)白幕：由于真皮中層黑色素與表皮致密的角化過(guò)度所致，早期淺表擴(kuò)散性MM特別是原位淺表擴(kuò)散性MM 中不易出現(xiàn)；⑦藍(lán)灰色小點(diǎn)；⑧偽足和放射流；⑨周邊黑點(diǎn)/小球；⑩周邊淡褐色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)；11不典型血管。

同一皮損中同時(shí)出現(xiàn)點(diǎn)狀和線(xiàn)狀血管高度提示MM。Mun等［19］研究發(fā)現(xiàn)，在亞洲人群中，軀干部MM最常見(jiàn)的皮膚鏡表現(xiàn)為不對(duì)稱(chēng)和多色調(diào)，其次為不規(guī)則點(diǎn)、藍(lán)白幕、不典型血管模式及不規(guī)則色素網(wǎng)，出現(xiàn)概率均超過(guò)50%，與良性色素痣皮膚鏡表現(xiàn)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖4 足部無(wú)色素性或低色素性黑素瘤臨床和皮膚鏡表現(xiàn) 4A：足底多發(fā)大小不等紅色、褐色及藍(lán)黑色丘疹、斑片、結(jié)節(jié)，表面有破潰、滲液；4B：皮膚鏡下見(jiàn)乳紅色區(qū)域（黃色箭頭）和多形性不規(guī)則血管（紅色箭頭）（×20，浸潤(rùn)） 圖5 足部無(wú)色素性或低色素性黑素瘤臨床和皮膚鏡表現(xiàn) 5A：左足拇趾紅褐色斑塊，形態(tài)不規(guī)則，表面有角化性鱗屑；5B：皮膚鏡下見(jiàn)淺紅褐色背景，多發(fā)腦回樣結(jié)構(gòu)，負(fù)性色素網(wǎng)（紅色箭頭）（×20，浸潤(rùn)）

2.結(jié)節(jié)性MM：淺膚色人群中第二常見(jiàn)的MM，約占15%～30%［20］。可發(fā)生在身體的任何部位，軀干、頭部和頸部最常見(jiàn)。通常為一個(gè)藍(lán)色到黑色、有時(shí)為粉色至紅色的結(jié)節(jié)，可能出現(xiàn)潰瘍或出血，數(shù)月內(nèi)進(jìn)展非常快。由于皮損缺乏放射性生長(zhǎng)而一直處于快速的侵襲性垂直生長(zhǎng)因而缺乏典型淺表擴(kuò)散性MM 所具備的ABCD 特點(diǎn)。相比于其他亞型，結(jié)節(jié)性MM更容易出現(xiàn)無(wú)色素性或低色素性MM（amelanotic and hypomelanotic melanoma）（結(jié)節(jié)性MM 中無(wú)色素性或低色素性MM 的發(fā)生概率為37.3%，而其他MM僅為7.5%）［21］。無(wú)色素性MM與老年、非MM 皮膚癌病史和紅發(fā)因素呈正相關(guān)，而與MM的家族史，超過(guò)50個(gè)色素痣以及發(fā)育不良痣的病史呈負(fù)相關(guān)。無(wú)色素性MM 更易發(fā)生在頭頸部，更具侵襲性，鮮與既往色素痣相關(guān)，誤診率亦高［22］。

色素性結(jié)節(jié)性MM常見(jiàn)皮膚鏡下特征［20］：①多種色調(diào)；②藍(lán)白幕；③亮白色條紋；④不典型血管模式；⑤無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)域。

無(wú)色素性或低色素性MM 常見(jiàn)皮膚鏡下特征（圖4、5）：①負(fù)性色素網(wǎng)；②亮白色條紋；③乳紅色區(qū)域；④更突出的多形性不規(guī)則血管模式。

無(wú)色素性結(jié)節(jié)性MM 易誤診，需要與皮內(nèi)痣、化膿性肉芽腫、皮膚附屬器腫瘤鑒別，多種血管形態(tài)往往有提示意義。血管方面最有提示意義的特征依次為：顯著的中心血管、發(fā)夾樣血管、乳紅色區(qū)域、多種不同深淺的粉色、點(diǎn)狀和線(xiàn)形不規(guī)則血管的組合以及線(xiàn)性不規(guī)則血管為主要血管類(lèi)型［23］。

（三）肢端型MM

肢端型MM 是亞洲人最常見(jiàn)的MM 類(lèi)型，早期診斷在我國(guó)更有實(shí)踐意義。

1.非指（趾）甲肢端MM：可發(fā)生于無(wú)毛區(qū)的手掌、足底皮膚以及指（趾）甲處，既往通常采用掌跖肢端雀斑樣痣性MM 命名，但后來(lái)發(fā)現(xiàn)肢端型MM與肢端雀斑樣MM 無(wú)論生長(zhǎng)方式還是病理變化上均有所不同，目前國(guó)內(nèi)更傾向于采用肢端型MM命名。

非指（趾）甲肢端MM 的主要皮膚鏡特征［24］：①皮嵴平行模式；②不規(guī)則彌漫性色素沉著；③多組分模式。見(jiàn)圖6。

圖6 肢端型黑素瘤臨床及皮膚鏡表現(xiàn) 6A：足底約2 cm 不規(guī)則斑片，不對(duì)稱(chēng)，可見(jiàn)多種顏色（褐色、黑色、淺紅色）；6B：皮膚鏡下可見(jiàn)不規(guī)則斑片，多種顏色，典型皮嵴平行模式，黃色箭頭提示白色退行性結(jié)構(gòu)，紅色箭頭提示多形性血管（×20，浸潤(rùn)）

無(wú)論是在原位還是侵襲性MM中，前二者均表現(xiàn)出了較高的特異性（99%和96.6%）［25］。晚期肢端雀斑樣MM 可出現(xiàn)非肢端MM 的皮膚鏡下多組分模式，如多種顏色、不規(guī)則點(diǎn)或球、不規(guī)則條紋、不典型血管、藍(lán)白幕。而且某些晚期肢端雀斑樣MM可以出現(xiàn)不規(guī)則的皮溝平行模式、纖維狀模式和網(wǎng)格樣模式［24，26］。此外，潰瘍雖不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有潰瘍出現(xiàn)，尤其是非外傷引起的潰瘍，高度提示MM的可能［19］。

值得注意的是，皮嵴平行模式也可以出現(xiàn)在良性皮損中，如對(duì)苯二胺或抗腫瘤藥物引起的色素沉著、黑斑息肉綜合征的肢端色素斑、黑踵病及色素性病毒疣［27］。

另外，任何出現(xiàn)在手掌部位的纖維狀模式以及足底不典型的纖維狀模式（線(xiàn)條更粗、顏色更深或呈灰色、形狀不規(guī)則）也需引起注意。

為了更好地通過(guò)皮膚鏡診斷肢端MM，Lallas等［28］進(jìn)行了一項(xiàng)多中心研究，提出了一種新的皮膚鏡診斷肢端MM 的法則，即BRAAFF 量表：①不規(guī)則污斑（+1）；②皮嵴平行模式（+3）；③結(jié)構(gòu)不對(duì)稱(chēng)（+1）；④顏色不對(duì)稱(chēng)（+1）；⑤皮溝平行模式（-1）；⑥纖維狀模式（-1）。若總分≥1 則歸為可疑性皮損。

2. 甲MM：在手指和足趾均可發(fā)生，且更好發(fā)于食指、拇指和大腳趾。

甲MM常見(jiàn)皮膚鏡特征：①棕褐色背景上出現(xiàn)不規(guī)則條帶（最常見(jiàn)）；②Hutchinson 征（甲皺襞和周?chē)つw色素沉著）；③微Hutchinson征（指肉眼不可見(jiàn)但皮膚鏡下可見(jiàn)甲皺襞和周?chē)つw色素沉著）；④甲板破壞，遠(yuǎn)端裂隙。見(jiàn)圖7、8。

有研究發(fā)現(xiàn)，棕褐色背景上出現(xiàn)不規(guī)則條帶是Ronger 7條特征中MM最常出現(xiàn)的特征（90.3%），其次是Hutchinson 征（83.9%），而在鑒別原位和侵襲性MM上，出血點(diǎn)和不規(guī)則點(diǎn)球狀結(jié)構(gòu)并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［29］。

圖7 甲黑素瘤臨床和皮膚鏡表現(xiàn) 7A：手拇指甲彌漫褐黑色不均勻條帶，甲皺襞可見(jiàn)不規(guī)則褐黑色色素沉著；7B：皮膚鏡下可見(jiàn)褐黑色背景，彌漫黑色條帶和Hutchinson征（紅色箭頭）（×20，浸潤(rùn)）

圖8 甲黑素瘤臨床及皮膚鏡表現(xiàn) 8A：右手拇指甲不規(guī)則褐黑色條帶，顏色及形態(tài)均不規(guī)則，甲板表面凹凸不平，近端甲皺襞可見(jiàn)不規(guī)則褐色色素沉著；8B：皮膚鏡下可見(jiàn)甲板上粗細(xì)不等、顏色不均勻的褐色條帶，Hutchinson 征陽(yáng)性（紅色箭頭）（× 20，浸潤(rùn)）

目前多采用日本甲下縱行黑斑鑒別診斷6 分測(cè)評(píng)法［30］：臨床測(cè)評(píng)（1 項(xiàng)陽(yáng)性得1 分）：患者年齡＞30歲；病程＜5年；3個(gè)月內(nèi)明顯變化。皮膚鏡測(cè)評(píng)（1項(xiàng)陽(yáng)性得2分）：背景存在多種顏色；不規(guī)則線(xiàn)或條帶；伴皮嵴平行模式的Hutchinson 征。3 分以上者懷疑甲MM。

（四）黏膜MM

黏膜MM可發(fā)生于多種解剖部位，如唇、外陰、眼瞼、口腔、腸黏膜等。

1. 早期皮膚鏡特征：常可見(jiàn)無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)和灰色區(qū)域。

2.晚期皮膚鏡特征：表現(xiàn)為多組分模式，即結(jié)構(gòu)不對(duì)稱(chēng)、多種色調(diào)（白色、紅色、淺棕色、深棕色、藍(lán)灰色）、藍(lán)白幕、不規(guī)則污斑、不規(guī)則條紋、退行性結(jié)構(gòu)等［31-32］。見(jiàn)圖9。

四、鑒別診斷

1.色素痣：色素痣的常見(jiàn)皮膚鏡模式有網(wǎng)狀模式、球狀模式、均質(zhì)模式、星爆模式、網(wǎng)格模式、纖維狀模式、皮溝平行模式、雙重或多元模式，其形態(tài)相對(duì)規(guī)則、對(duì)稱(chēng)，顏色相對(duì)單一，大多不超過(guò)3 種［33］，在某些特殊類(lèi)型色素痣如Spitz 痣、發(fā)育不良痣中偶可見(jiàn)MM 的皮膚鏡模式，但其結(jié)構(gòu)分布對(duì)稱(chēng)，模式相對(duì)單一。不過(guò)臨床上仍有部分不典型模式的色素痣，皮膚鏡難以鑒別，需要借助病理檢查。

2.基底細(xì)胞癌：主要鑒別色素型基底細(xì)胞癌，首先需具備1 個(gè)陰性標(biāo)準(zhǔn)，即沒(méi)有色素網(wǎng)，其次應(yīng)至少包括以下6個(gè)特征中的1個(gè)，即藍(lán)灰色卵圓巢、葉狀結(jié)構(gòu)、輪輻狀結(jié)構(gòu)、藍(lán)灰色小球、潰瘍、樹(shù)枝狀血管。

圖9 外陰黏膜黑素瘤臨床及皮膚鏡表現(xiàn) 9A：外陰可見(jiàn)不規(guī)則黑斑片；9B：皮膚鏡下可見(jiàn)多組分模式，即結(jié)構(gòu)不對(duì)稱(chēng)；9C：皮膚鏡下見(jiàn)藍(lán)白幕（紅箭頭），不規(guī)則污斑（白箭頭）（×20，浸潤(rùn)）

3.脂溢性角化病：最典型的皮膚鏡特征為粉刺樣開(kāi)口、粟粒樣囊腫及腦回樣結(jié)構(gòu)，部分可見(jiàn)邊緣呈蟲(chóng)蝕樣改變。色素性脂溢性角化病常表現(xiàn)為黑褐色的均質(zhì)結(jié)構(gòu)，有時(shí)難以與MM 鑒別，臨床上也確實(shí)存在某些MM酷似脂溢性角化病，甚至皮膚鏡下可觀(guān)察到某些脂溢性角化病的典型皮膚鏡特征，被稱(chēng)為脂溢性角化樣MM，有研究稱(chēng)，通過(guò)藍(lán)黑色跡象和/或藍(lán)白幕、偽足或條紋、色素網(wǎng)這幾個(gè)特征基本可以正確鑒別脂溢性角化樣MM［34］。

4.色素性日光性角化病：面部惡性雀斑樣痣型MM 與色素性日光性角化病皮膚鏡下表現(xiàn)非常相似，色素性日光性角化病皮膚鏡下常出現(xiàn)鱗屑、粉紅色背景（紅斑或網(wǎng)狀血管）、白色毛囊開(kāi)口等特征［35］，可形成典型的“草莓征”，而面部惡性雀斑樣痣型MM常可見(jiàn)毛囊開(kāi)口處的不對(duì)稱(chēng)色素沉著、淺棕至暗黑色的菱形結(jié)構(gòu)、深色均質(zhì)結(jié)構(gòu)［36］，其中灰色結(jié)構(gòu)被認(rèn)為是面部皮損惡變的重要線(xiàn)索［37］。

5.縱行黑甲：其色素帶表現(xiàn)為規(guī)則模式，由間距和寬度均規(guī)則的縱向棕色平行線(xiàn)所組成，條帶內(nèi)各線(xiàn)條的顏色可以從淺棕色至黑色不等，但在給定范圍內(nèi)線(xiàn)條的顏色基本一致［38］。由于判斷色素帶的規(guī)則與否常伴有一定的主觀(guān)性，所以縱行黑甲仍需密切隨訪(fǎng)，建議每6個(gè)月1次［39］。

6.血管病變：常見(jiàn)的包括靜脈湖、血管角皮瘤、櫻桃樣血管瘤、化膿性肉芽腫等，其共同特征為邊界清晰且銳利的淺紅色至藍(lán)紫色的暗色腔隙樣結(jié)構(gòu)，有時(shí)也可表現(xiàn)為紅斑或淺紅色均質(zhì)結(jié)構(gòu)，周?chē)梢?jiàn)擴(kuò)張的血管模式，且缺乏黑素細(xì)胞性病變模式，另外在血管角皮瘤及化膿性肉芽腫中有時(shí)還可見(jiàn)出血或血痂［40-41］。

7.出血性病變：常見(jiàn)的有角層下出血、甲下出血，臨床上多突然出現(xiàn)，常有局部外傷或運(yùn)動(dòng)史。皮膚鏡下表現(xiàn)為邊界粗糙的紫紅色或黑色均質(zhì)結(jié)構(gòu)，周?chē)０橛卸喟l(fā)紫紅色小球（點(diǎn)）。

8.外陰黑變病：常見(jiàn)環(huán)形模式，均勻的或無(wú)結(jié)構(gòu)的模式、網(wǎng)狀模式和球狀模式等。

五、結(jié)語(yǔ)

本共識(shí)總結(jié)了不同類(lèi)型MM的皮膚鏡下特點(diǎn)，了解這些特征性表現(xiàn)有助于提高對(duì)MM 的診斷準(zhǔn)確率，減少誤診及漏診。但是臨床上仍然存在很多難以與MM 鑒別的疾病，如色素型基底細(xì)胞癌、特殊類(lèi)型色素痣、色素性脂溢性角化癥、光線(xiàn)性角化病、扁平苔蘚樣角化病等，因此臨床醫(yī)師在利用皮膚鏡輔助診斷時(shí)不僅要掌握MM的鏡下特征，還要熟練掌握其他相似疾病的皮膚鏡下典型特征，最終的診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史、皮膚病理和免疫組化以及必要時(shí)的MM基因檢測(cè)綜合評(píng)估判斷。

參與編寫(xiě)人員：劉潔、朱晨雨、舒暢、晉紅中（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院），鄒先彪（解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心），辛琳琳（山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），孟如松（解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心），李航（北京大學(xué)第一醫(yī)院），冉玉平（四川大學(xué)華西醫(yī)院），董慧婷（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院），崔勇（中日友好醫(yī)院），陶娟（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），陳柳青（武漢市第一醫(yī)院），徐峰（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院），許陽(yáng)（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），李薇薇（北京大學(xué)第三醫(yī)院），喬建軍（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院），呂成志（大連市皮膚病醫(yī)院），周城（北京大學(xué)人民醫(yī)院），謝鳳英（北京航空航天大學(xué)宇航學(xué)院圖像處理中心）

執(zhí)筆者辛琳琳 孟如松 朱晨雨

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突