多模式鎮痛在結直腸癌患者圍術期加速康復中的作用

王燕， 林大衛， 馬鵬， 蔣鵬

(1. 江蘇大學附屬醫院麻醉科， 江蘇 鎮江 212001; 2. 江蘇大學醫學院, 江蘇 鎮江 212013 )

結直腸癌是外科常見疾病[1]，手術是目前臨床上治療結直腸癌最有效的方法[2]。但手術創傷大、炎癥反應嚴重，因而疼痛劇烈，易發生認知功能障礙，不利于患者的康復[3-4]。近年來，加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)飛速發展，在圍術期越來越注重多學科協作，給患者提供最佳的治療方案，最大限度地降低患者的不良反應及術后并發癥，有利于患者快速康復[5]。完善的術后鎮痛方案是實現患者加速康復的前提。一直以來，阿片類藥物是術后鎮痛的首選用藥，但其有全身瘙癢、頭暈嘔吐、便秘、呼吸抑制等諸多不良反應，與加速康復外科理念背道而馳[6]。因而越來越多的麻醉科醫生采用多模式鎮痛，即將不同作用機制的鎮痛藥物及不同的鎮痛方法聯合起來產生最大的鎮痛效應，同時降低阿片類藥物用量及不良反應[7]。也有學者指出，區域阻滯是多模式鎮痛實現的基礎[8]。本研究基于以上背景，對結直腸癌手術患者采用靜脈注射帕瑞昔布鈉、布托啡諾注射液、鹽酸右美托咪啶及雙側腰方肌阻滯的多模式鎮痛方案，與常規的以阿片類藥物為主的鎮痛方案比較，探討這一多模式鎮痛方案的臨床可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇江蘇大學附屬醫院胃腸外科2018年1月至2019年10月需要在全麻下行腔鏡結直腸手術并有術后鎮痛需求的患者50例，隨機分為觀察組和對照組，每組25例。入選標準：① 美國麻醉醫師協會 (ASA) Ⅱ～Ⅲ級；② 年齡45～70歲，性別不限，體重指數19～29 kg/m2；③ 患者術前簽署知情同意書，自愿參加本臨床研究；④ 術前未進行放化療。排除標準： ① 有嚴重系統性疾病患者；② 有精神疾病或其他原因不易合作者；③ 有藥物成癮性患者；④ 阿片類藥物、羅哌卡因過敏史；⑤ 穿刺部位有感染的患者。本研究通過江蘇大學附屬醫院倫理委員會批準。

1.2 鎮痛方法

兩組患者均進行腹腔鏡下結直腸癌根治術，全身麻醉所用誘導藥物劑量及維持藥物劑量均相同。對照組術畢使用靜脈自控鎮痛泵，具體配方為：枸櫞酸舒芬太尼0.05 μg·kg-1·h-1(宜昌人福藥業有限公司；規格：50 μg/mL)，用生理鹽水稀釋至100 mL。鎮痛泵參數設置：輸注速度2 mL/h，單次追加劑量0.5 mL/次，鎖定時間15 min。觀察組采用多模式鎮痛:麻醉誘導前5 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg(美國Pharmacia and Upjohn公司，規格40 mg)；關腹后拔除氣管導管前應用S8超聲診斷儀(美國GE公司)行雙側腰方肌阻滯(quadratus lumbus block，QLB)，選擇QLB3入路[9]，采用平面內進針技術，將0.375%羅哌卡因20 mL(瑞典AstraZeneca公司，規格75 mg/10 mL)注射到腰大肌和腰方肌之間的筋膜層，用同樣的方法行對側的腰方肌阻滯。腰方肌阻滯完成后連接靜脈自控鎮痛泵：酒石酸布托啡諾注射液4 μg·kg-1·h-1(江蘇新晨醫藥有限公司，規格4 mg/2 mL)+鹽酸右美托咪啶0.1 μg·kg-1·h-1(江蘇新晨醫藥有限公司，規格200 μg/2 mL), 用生理鹽水稀釋至100 mL。鎮痛泵參數設置：輸注速度2 mL/h，單次追加劑量0.5 mL/次，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標

① 視覺模擬評分(VSA評分)：術后第1、6、12、24、48 h由麻醉護士根據VSA評分評價鎮痛效果。根據VAS標準規定[5]：無痛記作0分，輕度疼痛記作1～3分，中度疼痛記作4～6分，重度疼痛記作7～9分，劇痛記作10分。② IL-6 測定：術后24 h抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL， 1 500×g離心15 min，應用ELISA 法測定患者血清IL-6含量；③ 術后患者康復指標：記錄兩組患者首次下床活動時間、首次進流質時間、首次排氣時間及住院天數；④ 記錄兩組患者術后48 h內靜脈自控鎮痛期間主動按壓鎮痛泵次數及術后嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、頭暈等不良反應發生情況。

1.4 統計分析

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別構成、年齡、體重指數、手術時間和術中出血量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 術后VSA評分

觀察組患者在術后第1、6、12、24、48 h VSA評分顯著低于對照組(P均<0.01)，見表2。重復測量方差分析結果顯示，不同鎮痛方式與時間存在交互作用(F=25.881，P<0.01)。

表2 兩組患者術后各時間點VAS評分比較

2.3 兩組患者IL-6水平比較

術后24 h觀察組IL-6水平為(11.65±1.12)ng/L，顯著低于對照組(19.93±1.58) ng/L，差異有統計學意義(t=9.263，P<0.05)。

2.4 患者術后恢復指標比較

觀察組患者術后首次下床活動時間、首次進流質時間、首次排氣時間以及住院天數均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者術后恢復指標比較 d

2.5 術后48 h內靜脈自控鎮痛期間按壓鎮痛泵次數比較

觀察組術后48 h內靜脈自控鎮痛期間有效按壓鎮痛泵次數為(2.52±0.63)次，顯著低于對照組 (9.86±0.71)次，差異有統計學意義(t=-45.035，P<0.05)。

2.6 術后不良反應情況比較

術后48 h內觀察組的不良反應發生率為4.0%(頭暈1例，未發生嘔吐、嗜睡和呼吸抑制)，顯著低于對照組(36.0%，嘔吐3例、頭暈2例、嗜睡3例、呼吸抑制1例)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=6.523,P<0.05)，見表4。

3 討論

腹腔鏡下結直腸癌根治術是絕大多數結直腸癌患者的首選治療方案，雖然是微創手術，但其對機體仍有較大的創傷，炎癥反應明顯，術后疼痛感劇烈，同時胃腸道功能也受到一定程度的抑制。完善的術后鎮痛是實現患者加速康復的基石，不僅能降低機體炎癥反應，改善睡眠質量，還能使患者早日下床活動及加速胃腸功能的恢復。術后手術切口及留置導管的刺激、內臟痛覺反應刺激、長時間的CO2氣腹及機體的炎癥反應刺激等均可導致患者術后疼痛[10]。以阿片類藥物為主的靜脈自控鎮痛是臨床上常用的鎮痛方式，但大量的阿片類藥物會導致患者嗜睡、頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制、全身瘙癢、便秘等[11]。因而越來越多的麻醉醫師傾向于選擇多模式鎮痛，但具體方案還沒有專家共識。

本研究采用術前5 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg、術畢行雙側腰方肌阻滯、酒石酸布托啡諾注射液4 μg·kg-1·h-1+鹽酸右美托咪啶0.1 μg·kg-1·h-1靜脈泵注的多模式鎮痛方案，與常規的以阿片類藥物為主的鎮痛方案(枸櫞酸舒芬太尼0.05 μg·kg-1·h-1)進行比較分析。帕瑞昔布鈉屬于非甾體類抗炎藥，是特異性的環氧化酶-2抑制劑，阻斷前列腺素的合成與釋放，從而達到抗炎和鎮痛作用。由于其對環氧化酶-1基本無抑制作用，無腸道出血的風險，尤為適合用于腸道手術患者的術后鎮痛[12]。超聲引導下的腰方肌阻滯有3種入路，即QLB1、QLB2、QLB3。有學者通過比較這3種入路，注射相同劑量濃度的局麻藥后，發現QLB3入路局麻藥擴散范圍遠，甚至可達椎旁間隙，因此阻滯平面最為廣泛，可達胸10～腰4水平，有效阻滯時間達48 h[13]。腰方肌阻滯既可以阻滯腹壁神經，又能阻滯交感神經，從而對內臟痛起到較好的阻滯作用，對結直腸癌患者術后的鎮痛有較完善的輔助作用。布托啡諾的代謝產物能激動κ受體，產生良好的鎮痛鎮靜作用，同時由于對μ受體激動和拮抗的雙重作用，呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應大大降低[14]。右美托咪定能夠激動藍斑和脊髓內α2受體發揮鎮靜鎮痛作用，還有一定的抗焦慮和抑制交感神經作用，可減輕圍術期患者的應激反應，符合加速康復外科的管理要求[15]。

本研究結果顯示，觀察組術后各時間點的VSA評分均顯著低于對照組，術后48 h內靜脈自控鎮痛泵的按壓次數也顯著低于對照組，說明觀察組的鎮痛效果明顯優于對照組，這是因為帕瑞昔布鈉、布托啡諾、右美托咪定通過不同的鎮痛機制發揮了鎮痛作用，與超聲引導下精準的腰方肌阻滯在局部的作用產生協同效應。觀察組患者術后首次下床活動時間、首次進流質時間、首次排氣時間及住院天數較對照組明顯縮短，不良反應發生率、術后24 h炎性細胞因子IL-6水平也顯著低于對照組，這提示我們完善的多模式鎮痛在加速患者康復、降低術后炎癥反應、提高患者舒適度滿意度上有明顯的優勢。分析其可能的機制：多模式鎮痛中阿片類藥物用量減少，對胃腸道功能的抑制減輕；多模式鎮痛通過減輕術后疼痛，有效改善睡眠質量，降低圍術期的應激反應，提高患者免疫功能，甚至可以降低術后認知功能障礙的發生率；帕瑞昔布鈉及右美托咪定發揮了全身的抗炎作用；QLB3入路注射0.375%羅哌卡因20 mL阻滯了腹部皮神經及交感神經，產生輕度縮血管作用，在局部發揮抗炎效應。

綜上所述，術前5 min靜注帕瑞昔布鈉40 mg、術畢超聲引導下雙側腰方肌阻滯及布托啡諾注射液混合鹽酸右美托咪啶靜脈泵注的多模式鎮痛方案鎮痛效果確切，有利于患者的快速康復，符合加速康復外科理念，值得在臨床推廣。但本研究也存在一定的局限性：入組的結直腸癌患者病例數不多，可能存在統計學偏倚；多模式鎮痛方案中區域阻滯入路的選擇、藥物種類及藥物濃度、劑量是否還有優化的可能，這需要我們后續擴大樣本量及相關的動物實驗進一步證實。