對《質量管理小組活動準則》“確定主要原因”部分條款解讀的探討（一）

◆侯西亭 趙明香 / 文

（作者單位：西安市質量協會、中鐵第一勘察設計院集團有限公司）

《質量管理小組活動準則》（以下簡稱《準則》）以社團標準的方式發布尚屬首次。自2016年11月18日實施以來，引起了相關方面的高度關注，因為該《準則》與以往QC小組活動教科書有些方面提法有了不同，有些方面又有了新的要求，故而大家在學習和實踐過程中，有了一些疑慮和不一樣的理解，甚至發生一些爭論。為了確保《準則》的有效實施、引導全國QC小組活動，我們在多方實踐和深入思考的基礎上，就“確定主要原因”這一步驟的“c) 依據末端原因對問題或問題癥結影響程度判斷是否為主要原因”如何理解和實施，提出了與某權威的解讀本（以下稱《解讀本》）不完全一致的看法，希望讀者在實踐中加以體會、鑒別和應用，在實踐、研究和總結的基礎上能有一個比較準確、統一的理解，提出一個符合實際的、更加明確的要求。

一、《解讀本》的解讀及“常見問題”說明

1.關于“與確認標準進行比較”判斷是否為主要原因

針對確定主要原因的“常見問題”，該解讀2指出：僅（表示限于某個范圍，意思跟“只”相同而更為強調——筆者注）將末端原因的數據與確認標準進行比較，符合標準即為非要因，不符合標準即為要因。很明顯，《解讀本》認為這種判斷方法是錯誤的，而且是“常見問題”。是這樣嗎？請看以下兩例。

例1：提高二沉池混凝土墻體斜面平整度合格率

確定要因三：檢測儀器未按期進行校驗

（1）驗證方法：查儀器校驗證書、查校驗臺賬、試驗驗證。

（2）確認過程：經查實，項目部共有2臺測量儀器均經過校驗且在有效期內，而分包方使用的儀器未提供校驗證書。小組通過檢查測量儀器周檢情況臺賬，發現校驗時間符合要求；查看分包方使用的儀器校驗臺賬，發現校驗期已過期10天還未送檢。

在此基礎上，組織兩組人在現場做試驗對比，墻1所用儀器在檢測有效期內，墻2所用儀器已過10天校驗期（見表1）。

（3）結論：有效期內校驗儀器和超過10天未校驗儀器合格率均為100%，故對拼縫處模板變形影響程度不大。確定為非要因。

例1的結論在告訴我們什么呢？難道是說，《計量法》有關校驗期的規定只是個形式，我們可以不去理睬嗎？

例2（圖1）：

例2的結論又告訴我們什么呢？難道也是想說，要求安全崗位人員獲得技能證書的法律法規可以視而不見，不必嚴格遵守嗎？

表1 試驗對比檢查情況統計表

以上兩例確定主要原因的過程及結論完全符合解讀2的要求，但試驗對比數據證實，其結論已不是是否偏頗的問題了，而是錯誤甚至危險的。

2.關于“方法適宜”的說明

以下是《解讀本》P38所附的案例與分析。

例3：提高CL復合剪力墻自密實混凝土觀感合格率（節選）

癥結：墻體保護層厚度

要因確認1——未使用專用模具

確認方法：試驗驗證

4月21日×××指揮生產工人使用梯子筋專用模具和未使用梯子筋專用模具各生產梯子筋20個，然后對兩種加工的梯子筋進行檢測，其檢測如表2：

對癥結影響程度判斷：兩組相比，沒有差異，故未采用專用模具對保護層厚度影響程度小，因此為非要因。

要因確認2——試驗驗證砼墊塊未分類堆放對保護厚度的影響

確認方法：試驗驗證

組織10人將其分為兩組，分別使用混堆和分類堆放的砼墊塊，在現場各做一道實驗墻體，拆模后各選取10個點檢查CL墻體保護層偏差情況，其結果如表3：

對癥結影響程度判斷：使用混堆和分類堆放砼墊塊的墻體保護層厚度不合格率分別為54.35%和10.87%，明顯看出使用混堆砼墊塊比使用分類堆放砼墊塊的不合格率高出43.43%，說明砼墊塊未分類堆放對墻體保護層厚度影響大，因此是要因。

QC活動審核人員認為：該小組在確定主要原因時，運用試驗的方法，通過不同條件下試驗數據的對比，掌握末端原因對問題癥結的影響程度，進而判定是否為主要原因。方法適宜。

表2 模具使用情況檢測統計

表3 砼墊塊檢測情況統計

我們認為，例3運用試驗對比的方法確定主要原因，這種判斷方法僅對該案例“適宜”，但不應成為通用的判斷方法。因為前文列舉的四個案例都采用分組試驗的方法，符合〔4.1.6 d）〕“判定方式為現場測量、試驗及調查分析”的要求，但其結論有的正確，有的錯誤，其根源在于沒有區別對待，沒有搞清楚“確認標準”與“影響程度”在不同環境下的內涵和作用。

3.是否違法違規是主要的判斷標準

我們認為，當末端原因所指的人的不符合行為或物的不符合狀態是違反法律法規（包括行業規定）時，不需要再另外做“影響程度判斷”，因為違法違規就是最大的“影響程度”判斷標準。如果非要教條地進行分組、試驗、比較，再做影響程度判斷“是”與“非”，那可怕或可笑的結論可能會立即呈現。

針對行業規范要求、施工規范（闡明要求的文件）要求、施工交底（或旁站）人員覆蓋100%等要求，經查交底記錄、現場詢問覆蓋率100%，如何做“影響程度判斷”？若分兩組試驗做“影響程度判斷”，很有可能會得出施工交底（或旁站）人員未覆蓋100%和覆蓋100%對癥結影響很小的結論。此時，把施工規范置于何處！

這就好比，道路交通規則指出“不許逆行”，一旦逆行就是違規，就應給予相應處罰，不能有絲毫猶豫和例外放行，更不能采取分組試驗的方法去測試交通事故影響程度大小從而做出要因或非要因的判斷。因為局部（小樣本）的所謂試驗結論，不可推翻整體（大樣本）的明確要求。

在實踐中，對涉及行業/全國性的標準，如電力、石油、鐵路、電信、水利、環保等，“標準”就是“影響程度判斷”最大的、不容質疑的法則。

所以，“僅將末端原因的數據與確認標準進行比較，符合標準即為非要因，不符合標準即為要因”的解讀作為“常見問題”是值得商榷的。

二、關于其它“影響程度判斷”應有多種方法的理解與實施

《準則》4.1.6 明確指出：小組應依據數據和事實，針對末端原因，客觀地確定主要原因。我們對“依據數據和事實”、“客觀地確定”是這樣理解的：

⒈ 當有適用的末端原因判斷標準（有規定且不可自行調整）時

（1）現場測量、試驗

比如，加工某產品尺寸超差的末端原因是“設備主軸跳動大”，確認時就要到現場去實測主軸跳動值。如果測得主軸跳動為0.05mm，而標準要求是不大于0.01mm，說明設備的主軸跳動處于失控狀態，可判定為主要原因。

又如，砼強度低的末端原因是“砂子含泥量大”，確認時，就要到現場抽取砂子的樣本，測定含泥量為3%，而標準要求含泥量不大于1%，說明砂子含泥量已失控，就能判定它是要因。

（2）調查分析

比如對“操作者未及時修整砂輪”這一原因，就可通過對現場操作人員進行隨機抽查的方法進行調查確認。工藝規定每磨10個工件必須重新修整砂輪。在三天時間內隨機抽查了10人次(包含不同班次的操作者)。調查結果顯示：磨10個工件修整一次砂輪的2人次、磨15個修整一次砂輪的2人次、磨20個修整一次砂輪的5人次、磨25個修整一次砂輪的l人次，工藝執行率僅為20%。因此，判定“操作者未及時修整砂輪”為主要原因。

圖2 要因確認舉例

大家知道，“工藝規定”是通過工藝試驗確定下來的，一般來說具有前瞻性和預防性作用，不能因為磨了11個工件未重新修整砂輪也能加工出合格產品就隨意推翻工藝規定。工藝規定不是不可以改變，但決不允許自作主張、隨意更改。

⒉ 質疑末端原因判斷標準（通常發生在車間操作層面）

例4（圖2）：

確認“金屬襯墊凸起不足”這一末端原因時，確認方法為：檢查襯墊凸起尺寸，并驗證襯墊漏氣量；標準為：⑴襯墊凸起尺寸0.50±0.01mm；⑵襯墊漏氣量≤0.9g/s。

抽查不同批次號的20件襯墊，凸起尺寸均在規定范圍內。接下來將金屬襯墊安裝到試驗交換器上繼續進行5次試驗，質量流量計顯示均≤0.4g/s，符合標準。確認結果：非要因。

如果“襯墊漏氣量”＞0.9g/s，盡管“金屬襯墊凸起尺寸”符合文件規定要求，仍應判定為要因。因為根據圖2的因果圖，其箭頭指向從末端原因開始逐級影響上一層原因，直至“結果”。此時，應對原規定的“金屬襯墊凸起尺寸”0.50±0.01mm值進行調整。

例5：某軋鋼廠軋制鋼板，彎曲率不合格達到30%，末端原因之一是“壓下量大”，工藝規定的壓下量25mm是否過大呢? 就需要進行現場的試驗、驗證，于是安排了試驗計劃，在其它因素不變的情況下，把壓下量改為20mm，試軋一批鋼板，結果彎曲率為8%，有明顯好轉（從專業上分析，壓下量再小則會影響產量），從而判定“壓下量大”是要因。

例6：末端原因：設備抽真空時間不夠

小組成員通過到現場進行對比試驗，取得數據來判斷是否為主要原因。小組抽取正常生產過程中的抽真空時間10s進行檢查，然后加長抽真空時間為30s進行對比，數據和結果如表4。

結論：將原來的抽真空時間10s延長到30s之后，進行對比判斷，缺陷率無明顯變化，因此可判斷設備抽真空時間不夠不是要因。

例7：末端原因：打膠機葉片角度不當

從理論上說，打膠機固定葉片角度可以調整，葉片角度不同造成膠漿及原料對葉片轉動的阻力不同，由此產生的磨擦熱也不同。葉片角度越大，磨擦產熱越多，溫度越易升高，故打膠機葉片角度可對打膠機溫度造成影響。

因此，小組需要確認不同葉片角度是否影響膠漿溫度，確認方法是到現場進行試驗，把葉片分別調成Al、A2、A3、A4四種角度，然后分別進行攪拌試驗，實測膠漿溫度有無差異。標準是溫差超過4℃，則認為有差異。小組在現有工藝條件下，用12號打膠機生產骨通貼膏，設定固定葉片角度為A1、A2、A3、A4四種狀態，分別在加入輔料1后再攪拌2小時測定膠漿溫度。檢查打膠機葉片角度與打膠機溫度的關系，結果見表5。

結論：打膠機葉片角度不當可造成打膠機溫度過高，是要因。

例8：末端原因：攪拌時間不夠

小組需要確認，加長打膠攪拌時間能否改善膠漿質量，使廢片率明顯減少，為此，采取將造成廢片率較高的膠漿再返工攪拌一次（即增加了一倍的攪拌時間）進行對比的方法，查看廢片率有無明顯差異。因此，對出現質量問題的膠漿，我們采取了投入打膠機重新攪拌的返工措施。返工后觀察下道工序即涂膠工序涂布后膏面色澤是否均勻，并統計返工產品廢片率。操作人員及現場調查人員跟蹤觀察后一致認為返工后產品的膏面色澤基本上一致，與返工前產品相比有明顯改進，且廢片率也明顯下降。抽查五批返工產品，統計結果見表6。

表 4 設備抽真空時間檢測結果

表5 葉片角度是否影響膠漿溫度檢測結果

結論：延長打膠攪拌時間后膏面色澤不均勻現象改善，產品廢片率也隨之降低。打膠攪拌時間不夠是要因。

要因確認是一項以事實為依據，施以充分考證的工作，即便運用《要因確認計劃表》的形式，也需要收集一系列的事實進行對照和聚合，從而得出每一條待定的末端因素是否為要因的結論。經驗告訴我們：即便是同一原因，它對問題產生的影響也會隨其本身作用強弱變化或量值波動而發生差異。因此，當你質疑原來的末端原因判斷標準時，研究原因的作用強弱變化或量值波動變化究竟是如何影響問題或問題癥結的，可以為我們提供一種行之有效的要因識別手段。大量實踐表明，運用相關分析的原理，將原因對問題或問題癥結的影響以動態的觀點來審視，根據數據顯示的相關性特征的強弱來判斷，是一種更有效的方法。

三、具體問題具體分析、具體判斷是關鍵

綜上所述，小組成員在判斷是否是主要原因時，首先要識別“標準”的性質和適宜性。“標準”是法律法規或等同法規效力時，則不容質疑，就以它為準則判斷“是”與“非”；若在具體操作時質疑“標準”，則可通過現場測量、試驗和調查分析作出判斷。

我們認為，對照“標準”做判斷是“依據數據和事實，針對末端原因，客觀地確認主要原因”，因為質疑而通過現場測量、試驗和調查分析作出判斷，同樣也是。這就好比，俗語說的“男子漢大丈夫，寧死不屈”和“男子漢大丈夫，能屈能伸”兩句看似完全相悖的話，如果拋開具體對象和環境，根本無法確定孰是孰非一樣。

有人說，《準則》的實施，以往用“標準”判斷是否為要因的確認方法一去不復返了；還有人說，確定要因應尊崇5個步驟：現狀→分組→試驗→比較→影響程度判斷。我們以為這都是過于武斷的八股式理解。