孕早期胎兒ARSA檢出率及其21三體綜合征發(fā)生的Meta分析

趙 菲，張 婷，齊彩靜，原 婷，韓 蓁

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061)

迷走右鎖骨下動(dòng)脈(aberrant right subclavian artery，ARSA)是主動(dòng)脈弓分支變異較常見(jiàn)的一種表現(xiàn)，起源于主動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，從左向右走形于食管和氣管的后方，即主動(dòng)脈弓上發(fā)出4支血管，由近及遠(yuǎn)分別是：右頸總動(dòng)脈(right common carotid artery，RCCA)、左頸總動(dòng)脈(left common carotid artery，LCCA)、左鎖骨下動(dòng)脈(left subclavian artery，LSA)，迷走右鎖骨下動(dòng)脈(aberrant right subclavicular artery，ARSA)[1-2]。越來(lái)越多的研究已關(guān)注到21三體綜合征與胎兒ARSA的相關(guān)性，特別是中孕期超聲檢查對(duì)胎兒鎖骨下動(dòng)脈顯示較為容易。有研究認(rèn)為胎兒ARSA與21三體綜合征及其他畸形之間存在一定的相關(guān)性[3-7]；隨著孕早期胎兒心臟超聲檢查技術(shù)的發(fā)展，有研究進(jìn)行了孕早期(11～13+6周)胎兒ARSA超聲篩查[8]，并對(duì)孕早期胎兒ARSA的超聲篩查臨床價(jià)值也做了相關(guān)研究。本研究對(duì)該類文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧性分析，通過(guò)對(duì)孕早期胎兒ARSA的檢出率及其21三體綜合征的發(fā)生率進(jìn)行了Meta分析，從而評(píng)估孕早期胎兒ARSA在產(chǎn)前篩查21三體綜合征中的潛在價(jià)值，為產(chǎn)前咨詢和臨床抉擇提供重要的指導(dǎo)意見(jiàn)。

1資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型

有關(guān)孕期超聲檢查胎兒ARSA的前瞻性或回顧性研究。

1.1.2研究對(duì)象

某段時(shí)間內(nèi)某地區(qū)接受孕期常規(guī)超聲檢查的妊娠期婦女，年齡、民族和孕產(chǎn)次不限。

1.1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

利用彩色多普勒超聲儀診斷胎兒為ARSA，利用產(chǎn)前診斷技術(shù)診斷胎兒染色體為21三體綜合征。

1.1.4結(jié)局指標(biāo)

①孕早期胎兒ARSA的檢出率；②孕早期胎兒ARSA中21三體綜合征的發(fā)生率。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象僅為妊娠中晚期孕婦；②文獻(xiàn)存在重復(fù)發(fā)表時(shí)，排除文獻(xiàn)質(zhì)量較差的；③所需數(shù)據(jù)存在異常或缺失時(shí)，聯(lián)系作者后無(wú)法獲得更多信息者；④個(gè)案報(bào)道及綜述。

1.3檢索策略

檢索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集超聲檢查孕早期胎兒ARSA的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間均為從建庫(kù)至2018年6月。中文檢索詞包括：迷走右鎖骨下動(dòng)脈、胎兒；英文檢索詞包括：aberrant right subclavian artery，ARSA，fetus，fetal。根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)整檢索策略。以PubMed檢索為例，文獻(xiàn)檢索策略見(jiàn)圖1。

圖1 PubMed的文獻(xiàn)檢索策略示例

1.4文獻(xiàn)信息提取

由兩名研究者各自閱讀文題及摘要并提取所需資料，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，逐一初步篩選，然后通過(guò)閱讀全文以確定是否納入研究；如有分歧，則通過(guò)討論與第三方協(xié)商解決。如有需要，通過(guò)郵件聯(lián)系作者獲取對(duì)本研究十分重要的信息。文獻(xiàn)資料的提取信息主要包括：①納入研究的文獻(xiàn)特征，第一作者、文獻(xiàn)題目、發(fā)表雜志、公開(kāi)發(fā)表日期等；②研究對(duì)象的基本特征；③所需的結(jié)局指標(biāo)和具體數(shù)據(jù)等。

1.5納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(AHRQ)推薦的11條評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，用“是”和“不清楚”及“否”作答并賦分，“是”=1分、“不清楚”或“否”=0分[9-10]；其得分為1～11分，分?jǐn)?shù)越高表明文獻(xiàn)質(zhì)量越高，由兩名研究者獨(dú)立平行完成研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，如有分歧，征求第三方意見(jiàn)協(xié)商解決。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用R 5.5.2軟件進(jìn)行Meta分析。通過(guò)Homogeneity test(Q檢驗(yàn))對(duì)各研究的異質(zhì)性進(jìn)行分析。結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性。若各納入研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P≥0.1且I2≤25%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若各納入研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.1或I2>25%)，則對(duì)異質(zhì)性的來(lái)源進(jìn)行分析，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索情況

經(jīng)初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)2 119篇，經(jīng)逐層篩選，最終針對(duì)兩個(gè)不同目的，分別納入5個(gè)研究[8，11-14]和6個(gè)研究[8，11-15]，由于沒(méi)有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的中文文獻(xiàn)，遂納入文獻(xiàn)均為國(guó)外研究。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖2。

注：*所檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)及檢索數(shù)據(jù)具體如下(PubMed：n=516，Embase：n=1 442，The Cochrane Library：n=3，CNKI：n=23，萬(wàn)方：n=83，維普：n=52)；目的①指孕早期ARSA的檢出率；目的②指孕早期胎兒ARSA中21三體綜合征發(fā)生率。

2.2納入研究的基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

按照美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(AHRQ)推薦的11條評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，納入研究的基本特征及評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果Table 1 Basic characteristics and bias risk assessment results of included studies

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1孕早期胎兒ARSA的檢出率

本次共納入5個(gè)研究[8，11-14]，超聲成功檢出胎兒右鎖骨下動(dòng)脈共計(jì)5 562例，其中診斷為胎兒ARSA 83例，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示孕早期胎兒ARSA的檢出率為1%(95%CI：0.01～0.02)，見(jiàn)圖3。

圖3 孕早期胎兒ARSA檢出率森林圖

2.3.2孕早期胎兒ARSA中21三體綜合征的發(fā)生率

本次共納入6個(gè)研究[8，11-15]，發(fā)現(xiàn)胎兒ARSA為118例，其中診斷為21三體的胎兒19例，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示孕早期胎兒ARSA中21三體綜合征的發(fā)生率為14%(95%CI：0.02～0.31)，見(jiàn)圖4。

圖4 孕早期胎兒ARSA中21三體綜合征發(fā)生率森林圖Fig.4 Meta-analysis forest plot of the incidence of trisomy 21 syndrome in the first trimester in fetuses with ARSA

3討論

3.1胎兒ARSA發(fā)生情況

ARSA作為主動(dòng)脈弓分支異常的一種常見(jiàn)表現(xiàn)，臨床上多無(wú)明顯癥狀，只有極少情況下因ARSA較嚴(yán)重壓迫到食管或氣管時(shí)才會(huì)出現(xiàn)一系列臨床癥狀。有文獻(xiàn)報(bào)道ARSA的發(fā)病率為0.5%～1.4%[1，3，16]。本研究結(jié)果顯示在早孕期胎兒ARSA的檢出率為1%(95%CI: 0.01～0.02)，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相似。

3.2胎兒ARSA中21三體綜合征發(fā)生情況

近年越來(lái)越多的學(xué)者關(guān)注到了ARSA與21三體綜合征的關(guān)系。有學(xué)者指出ARSA是21三體綜合征潛在的異常超聲指標(biāo)之一[17-18]。Paladini等[6]認(rèn)為ARSA的出現(xiàn)將會(huì)增加21三體綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，ARSA可與鼻骨異常、頸項(xiàng)皺褶增厚一起作為篩查唐氏綜合征的獨(dú)立指標(biāo)。有研究者認(rèn)為中孕期超聲發(fā)現(xiàn)ARSA時(shí)，則需建議孕婦進(jìn)行胎兒染色體檢查[7]，但Gul等[18]指出孤立性ARSA(即ARSA未合并其他畸形或超聲軟指標(biāo)異常)與21三體綜合征的關(guān)系尚不明確，非孤立性ARSA(ARSA合并其他異常)存在時(shí)，21三體綜合征患病風(fēng)險(xiǎn)增加。近年來(lái)很多研究認(rèn)為胎兒孤立性ARSA和非孤立ARSA與21三體綜合征之間關(guān)系存在差異[19-21]，其中De León-Luis等[19]認(rèn)為非孤立性ARSA存在時(shí)需建議孕婦進(jìn)行侵入性產(chǎn)前診斷，而孤立性ARSA與21三體綜合征關(guān)系較弱；隨后Scala等[20]補(bǔ)充了De León-Luis等的研究結(jié)果，認(rèn)為胎兒非孤立性ARSA需進(jìn)行染色體微重復(fù)微缺失異常的檢測(cè)分析。目前，隨著孕早期胎兒心臟超聲技術(shù)的發(fā)展，孕早期篩查ARSA已具可行性。本研究對(duì)孕早期(11～13+6周)胎兒ARSA中21三體綜合征的發(fā)生率進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示孕早期胎兒ARSA中21三體綜合征發(fā)生率為14%(95%CI：0.02～0.31)，該發(fā)生率較高，提示孕早期胎兒ARSA與21三體綜合征存在一定的相關(guān)性，但由于原始文獻(xiàn)中為非對(duì)照試驗(yàn)，原始文獻(xiàn)針對(duì)孕早期胎兒ARSA類型(孤立型/非孤立型ARSA)難以進(jìn)行明確分組，無(wú)法分別分析孕早期兩種類型ARSA與21三體綜合征的相關(guān)性。今后仍需大規(guī)模、前瞻性、多中心及追蹤隨訪詳盡的研究對(duì)孕早期胎兒右鎖骨下動(dòng)脈篩查及診斷價(jià)值進(jìn)行評(píng)估。

由于孤立性ARSA預(yù)后較好[21]，早期篩查胎兒ARSA有利于在中孕期胎兒系統(tǒng)性超聲檢查過(guò)程中提高警惕，對(duì)ARSA進(jìn)行明確分型，從而更好地評(píng)估胎兒預(yù)后。為產(chǎn)科臨床工作中指導(dǎo)孕婦及家屬做出抉擇提供理論依據(jù)。

3.3本研究的不足及局限性

①由于本研究可納入資料相對(duì)較少，可能存在較高的異質(zhì)性；②納入的研究中未對(duì)ARSA詳細(xì)分組，無(wú)法采用亞組分析并隨訪追蹤至中孕早期對(duì)胎兒進(jìn)行詳細(xì)的超聲評(píng)估；③ARSA除與21三體綜合征相關(guān)外，還可能與18三體綜合征、22三體綜合征等異常有關(guān)，仍需前瞻性、孕早期大樣本量的臨床研究予以驗(yàn)證。

綜上所述，ARSA是胎兒21三體綜合征潛在的超聲指標(biāo)，孕早期(11～13+6周)產(chǎn)前超聲篩查胎兒ARSA已具有可行性，孕早期超聲篩查ARSA不僅是中孕期胎兒系統(tǒng)性超聲檢查的“前哨兵”，也有利于產(chǎn)前診斷的早期實(shí)施，并對(duì)產(chǎn)前咨詢有重要的臨床意義。