綜合醫(yī)院應(yīng)急管理中脆弱性分析實(shí)踐與啟示

文/楊寶貴 王明 李曉娟

通過(guò)定量與定性分析相結(jié)合的方法，減少了專家打分時(shí)的主觀臆斷性，提高了分析的科學(xué)性和準(zhǔn)確率，使應(yīng)急分析更有效地為應(yīng)急管理提供支撐。

近年來(lái)，應(yīng)急管理越來(lái)越受到國(guó)家和各級(jí)部門的重視，組建了應(yīng)急管理部，積極謀劃構(gòu)建中國(guó)特色大國(guó)應(yīng)急體系，著力提升事故災(zāi)害綜合防范應(yīng)對(duì)能力。國(guó)務(wù)院在《關(guān)于落實(shí)〈政府工作報(bào)告〉重點(diǎn)工作部門分工的意見》中明確指出，要健全應(yīng)急管理機(jī)制，強(qiáng)化綜合應(yīng)急保障能力，推動(dòng)應(yīng)急管理標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，健全應(yīng)急預(yù)案體系。社會(huì)對(duì)應(yīng)急管理工作的認(rèn)識(shí)和重視程度不斷提高，其中醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)急是突發(fā)事件應(yīng)急管理的核心問(wèn)題。作為“一案三制”應(yīng)急管理體系的源頭，應(yīng)急脆弱性分析也備受學(xué)界矚目，逐漸成為研究熱點(diǎn)。

災(zāi)害脆弱性是指醫(yī)院受到某種潛在災(zāi)害影響的可能性以及它對(duì)災(zāi)害的承受能力，通過(guò)進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，科學(xué)地明確醫(yī)院在運(yùn)行中存在的薄弱環(huán)節(jié)，以期目標(biāo)明確、有針對(duì)性地識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、降低風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)干預(yù)、做好防備，保證有的放矢的有效方法。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，應(yīng)急脆弱性分析多依據(jù)原衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》中的災(zāi)害脆弱性分析方法（HVA)，對(duì)本機(jī)構(gòu)中的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行打分、排序，應(yīng)急脆弱性分析是排查應(yīng)急風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、明確應(yīng)對(duì)措施、確定重點(diǎn)事件的重要方法學(xué)工具，是制定應(yīng)急預(yù)案的重要依據(jù)。

近年來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》要求在本機(jī)構(gòu)內(nèi)普遍開展脆弱性分析，多應(yīng)用凱撒（Kaiser）模型來(lái)衡量本機(jī)構(gòu)內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)薄弱點(diǎn)。該模型源于美國(guó)，是美國(guó)一些應(yīng)急管理部門和研究機(jī)構(gòu)開發(fā)的一種適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的災(zāi)害脆弱性分析工具，主要從可能性和嚴(yán)重性兩個(gè)維度對(duì)四大類風(fēng)險(xiǎn)事件運(yùn)用德爾菲（DELPHI）法進(jìn)行量化打分，然后通過(guò)計(jì)算得出相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值，根據(jù)得分進(jìn)行排序，從而確定本單位的風(fēng)險(xiǎn)事件排序。

表1 凱撒模型脆弱性分析量化打分

凱撒模型脆弱性分析

目前，各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍應(yīng)用凱撒模型通過(guò)DELPHI法來(lái)確定風(fēng)險(xiǎn)事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值，該分析方法偏重于定量分析，主要從可能性和嚴(yán)重性兩個(gè)維度、7個(gè)方面采用DELPHI法進(jìn)行打分，7個(gè)方面分別是發(fā)生概率（發(fā)生的可能性）、人員傷害（死亡或受傷的可能性）、財(cái)產(chǎn)損失（物質(zhì)上損失和損壞）、運(yùn)營(yíng)影響（對(duì)運(yùn)營(yíng)、服務(wù)的干擾）、應(yīng)急準(zhǔn)備（預(yù)案制定情況）、內(nèi)部響應(yīng)（時(shí)間、效率、資源）、外部響應(yīng)（有關(guān)機(jī)構(gòu)的支持）（表1）。根據(jù)打分結(jié)果計(jì)算出相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值，檢索2013-2017年近4年的文獻(xiàn)，一致將相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值（S）的計(jì)算方法公式統(tǒng)一為：可能性評(píng)估值/3×［（人員傷害評(píng)估值+財(cái)產(chǎn)損失評(píng)估值+服務(wù)影響評(píng)估值+應(yīng)急準(zhǔn)備評(píng)估值+內(nèi)部反應(yīng)評(píng)估值+外部反應(yīng)評(píng)估值）/18］。

對(duì)于凱撒模型脆弱性分析，存在兩方面的不足。一是計(jì)算公式缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)適用性。文獻(xiàn)中運(yùn)用的傳統(tǒng)計(jì)算方法缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)適用性，屬于單純數(shù)學(xué)運(yùn)算，如調(diào)整評(píng)估維度，該計(jì)算公式將不再適用，故此重新利用統(tǒng)計(jì)學(xué)思維調(diào)整計(jì)算公式如下：首先相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值（S）包含可能性（P）和嚴(yán)重性（D）兩個(gè)方面，i代表每個(gè)打分維度中參與打分的專家數(shù)，j代表打分維度數(shù)。

二是基于凱撒模型的定量分析的偏頗性。利用凱撒模型對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件的分析包含多方面因素，組織專家進(jìn)行打分時(shí)，每個(gè)專家對(duì)每類風(fēng)險(xiǎn)事件的打分可能存在較大差距，較難判定權(quán)衡，為應(yīng)急事件排序造成認(rèn)知障礙。打分結(jié)果往往具有主觀性，且受專家個(gè)人理解、自身體會(huì)、專業(yè)知識(shí)等多種因素影響，專家更傾向于自己熟悉的風(fēng)險(xiǎn)事件，往往過(guò)于突出放大其未知領(lǐng)域事件的風(fēng)險(xiǎn)值，尤其是對(duì)不熟悉的風(fēng)險(xiǎn)事件，打分準(zhǔn)確性不夠，從而有失公允，缺乏客觀性，偏重主觀性，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)事件最終排序與醫(yī)院實(shí)際不完全相符。故單純用DELPHI打分法來(lái)判斷風(fēng)險(xiǎn)度，很難真實(shí)、綜合、全面反映出風(fēng)險(xiǎn)薄弱點(diǎn)。因此，在傳統(tǒng)定量分析基礎(chǔ)上，引入適宜的定性分析來(lái)矯正定量分析的偏頗對(duì)明確風(fēng)險(xiǎn)排序更具有實(shí)踐意義。

鏈接 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值公式

得出S 作為不同應(yīng)急事件的脆弱性分析相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。

圖1 風(fēng)險(xiǎn)事件脆弱性分析流程

定性分析方法的引入及實(shí)踐

通過(guò)以上研究發(fā)現(xiàn)，單純基于凱撒模型的定量分析方法指導(dǎo)性不足，經(jīng)過(guò)研究改進(jìn)，引入了定性分析方法。在應(yīng)急脆弱性分析中，定性分析建立基礎(chǔ)在于醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件，優(yōu)勢(shì)在于該分析方法客觀真實(shí)，減少了個(gè)人主觀印象的影響，可與定量分析相互為佐，彌補(bǔ)了在單純根據(jù)凱撒模型對(duì)醫(yī)院應(yīng)急事件進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析時(shí)，部分結(jié)果與醫(yī)院實(shí)際發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件有所偏差的缺陷。

結(jié)合醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件，對(duì)和定量分析中人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失、運(yùn)營(yíng)影響的重疊部分進(jìn)行剔除，主要從事件嚴(yán)重程度（包含發(fā)生次數(shù)、產(chǎn)生影響和危害、涉及范圍及衍生風(fēng)險(xiǎn)）、醫(yī)院承受與恢復(fù)能力及風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生趨勢(shì)三個(gè)維度進(jìn)行考量。如此定性分析與定量分析相輔相成，增加了評(píng)估的有效性，定性考量的考核標(biāo)準(zhǔn)按肯定性質(zhì)為“+”，否定性質(zhì)為“-”進(jìn)行賦值。具體如下。

首先，對(duì)事件是否發(fā)生進(jìn)行定性，確實(shí)發(fā)生為肯定性質(zhì)，未發(fā)生為否定性質(zhì)。

其次，對(duì)本年度確實(shí)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件（即肯定性質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)事件）進(jìn)行進(jìn)一步分析。其中，對(duì)事件嚴(yán)重程度（含風(fēng)險(xiǎn)事件實(shí)際發(fā)生次數(shù)、產(chǎn)生的影響和危害、涉及范圍及衍生風(fēng)險(xiǎn)）按輕度、中度、重度、極重進(jìn)行賦值，分別賦值“+”“++”“+++”“++++”；承受與恢復(fù)能力評(píng)估分“相對(duì)可承受、快速恢復(fù)范圍”賦值“+”，相對(duì)不可承受、恢復(fù)慢賦值“++”，難以承受，恢復(fù)艱難，對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生難以短期扭轉(zhuǎn)的影響賦值“+++”；風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)不可預(yù)測(cè)或呈增加趨勢(shì)時(shí)賦值“+”，風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)遞減時(shí)賦值“-”。

為方便統(tǒng)計(jì)，增強(qiáng)定性分析的準(zhǔn)確性與統(tǒng)一性，由應(yīng)急辦結(jié)合各部門的匯總數(shù)據(jù)和分析總結(jié)材料進(jìn)行評(píng)價(jià)。每個(gè)“+”計(jì)0.1,“-”不計(jì)分，與定量分析加權(quán)平均后，得出加權(quán)后的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，按分值進(jìn)行排序。

現(xiàn)以某醫(yī)院職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)事件為例重點(diǎn)介紹定性分析方法，定量分析方法及流程在此不作贅述。

1.組織院內(nèi)專家對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行定量分析，記錄定量分析結(jié)果。

2.匯總2013-2017年職業(yè)暴露事件的發(fā)生情況，納入定性分析流程。

經(jīng)定性分析，某醫(yī)院職業(yè)暴露事件嚴(yán)重程度為輕度，承受力與恢復(fù)能力處于相對(duì)可承受范圍，風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)遞減，得出定性得分為0.2分，即相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)20%，見表2。

3.對(duì)定性分析與定量分析結(jié)果進(jìn)行加權(quán)，得出最終風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)。某醫(yī)院排名前5位的風(fēng)險(xiǎn)事件統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，通過(guò)定性分析與定量分析相結(jié)合的方法，得出的結(jié)果更符合醫(yī)院實(shí)際，更能明確地找準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)脆弱點(diǎn)，從而有效地提出應(yīng)對(duì)措施。

表2 職業(yè)暴露事件風(fēng)險(xiǎn)的定性分析（以某醫(yī)院為例）

表3 某醫(yī)院各類應(yīng)急事件綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估排序

總結(jié)

定量與定性分析綜合加權(quán)的方法更具有客觀真實(shí)性。目前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍采用凱撒模型定量分析法分析本單位的風(fēng)險(xiǎn)脆弱性事件，通過(guò)近4年的整理，發(fā)現(xiàn)單純定量分析得出的結(jié)果與事件發(fā)生實(shí)際略有偏差，故引入定性分析加以矯正，通過(guò)定量與定性分析加權(quán)得出的結(jié)果，基本與實(shí)際發(fā)生情況一致。另通過(guò)對(duì)加權(quán)求均值得出綜合風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，進(jìn)行排序。同時(shí)對(duì)綜合分析指數(shù)確定風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，0%～30%確定為低風(fēng)險(xiǎn)，30%～60%為中風(fēng)險(xiǎn)，60%～100%確定為高風(fēng)險(xiǎn)，并明確不同的應(yīng)對(duì)措施。0%～10%的風(fēng)險(xiǎn)事件科室視情況組織應(yīng)急培訓(xùn)，10%～30%的風(fēng)險(xiǎn)事件以科室為單位開展重點(diǎn)培訓(xùn)和演練，30%以上的風(fēng)險(xiǎn)事件以醫(yī)院為范圍組織規(guī)模級(jí)別上的聯(lián)合演練。應(yīng)急分析采用定量分析與定性分析相結(jié)合的辦法，增強(qiáng)預(yù)案的針對(duì)性與實(shí)際解決問(wèn)題的能力。