多維度聯動 夯實單病種全程管理

文/ 魏鹍 付靈運

單病種付費涉及醫療流程各階段質量控制、診療環節銜接、績效考核等，對醫院內部管理能力構成考驗。

單病種限價政策是我國新一輪醫改中主要推行的改革舉措，目前全國超過半數省份開始執行該項政策。該政策規定社保對疾病實行定額支付(一般要求病種為不含并發癥，相對獨立的疾病病種），而醫院為確保診療費用不超定額、減少扣款，只能想辦法，采取合理有效的措施將病人的出院費用控制在標準之內，由此必然會降低醫療費用、減少不必要的用藥和診療項目、實現“四個合理”，確保醫療質量。但是單病種付費管理模式作為復雜的一項系統工程，涉及醫療流程的各個方面利益分配、醫療質量控制、各診療環節銜接、內部管理規范以及費用成本核算等，對醫療衛生機構的醫療服務質量以及管理能力等要求較高。本文以秦皇島市第一醫院單病種管理為例闡述醫院實行單病種付費的管理模式及策略。

建立完善的內部管理制度

管理制度是確保單病種付費可以推行并深入開展的基礎，秦皇島第一醫院建立相關的完善內部制度，主要從健全組織體系、制定單病種診療規范路徑、制定單病種出入徑管理規定、制定輔助醫療環節管理規定、制定績效考核制度五個方面展開。

健全組織體系方面，考慮到單病種付費模式在醫療衛生機構中往往涉及多個醫療流程環節，醫院因此成立相應的單病種付費管理領導組，組長由院長擔任，組成人員包括醫保、醫務、護理、信息、績效、審計、財務以及院辦等各個職能部門人員，并且成立相應的單病種付費管理辦公室，對單病種付費工作的落實情況進行全面監督和協調，對單病種付費的相關數據進行全面收集，加強綜合分析和動態監控。相關臨床科室設置病種管理員，負責本科室涉及的單病種的醫囑及電子病歷前期模板的維護及績效目標考核等工作。在單病種政策推廣初期，醫療保險管理處也要設置數名工作人員，采取分片區與臨床科室“結對子”模式，負責推廣、政策解釋，從政策、系統操作、病種路徑等多維度有效聯動。

制定單病種診療規范路徑。首先，為了保障單病種治療的規范性和一致性，醫務部門需要組織臨床科室和醫院專家委員會針對每一項單病種制定規范的單病種診療路徑，明確規定每一天應執行的醫技檢查、護理操作、醫療操作等全部診療項目,以及應使用的耗材、藥品名稱、規格、計量、廠家及是否國產；且該路徑要經過醫保部門對照單病種付費標準核定之后全院下發執行。

制定單病種出入徑管理規定。醫院明確規定入徑、出徑條件、流程；規定醫生不能因輕微病情變化自由出路徑，對確有病情變異需要出路徑的情況，須經專家團隊會診后定奪，并同時報備相關職能部門，職能部門審核同意后方可出徑。

制定輔助醫療環節管理規定。考慮到單病種病人的會診、醫技檢查、護理操作、手術、麻醉、藥學管控、醫院行政管理，甚至出入院結算等輔助醫療環節必須嚴格按單病種時限完成。為便于識別，醫院為單病種病人的醫技檢查和檢驗申請單添加“單”字特殊標識。各輔助醫療環節依據實際情況，確定出處置單病種任務的方式，比如：按固定時段執行、按急診執行或開通綠色通道執行等。

為提升臨床醫生的積極性，醫院對于出入徑、費用結余（超出）實行相應的績效考核和獎勵。為提升輔助醫療環節，對檢查檢驗科室開通咬合通道的實效性實行相應的績效考核和獎勵。

信息化手段實現單病種全程管理

在秦皇島市第一醫院，自主開發的“單病種臨床醫生操作系統”實現了對單病種收費工作全過程、全環節、精準化技防管理。對醫療行為強制性約束，進入單病種操作系統只能按照醫院制定的單病種疾病的規范診療路徑進行，任何一個偏離路徑的操作均不可自由執行。同時為了確保單病種臨床醫生操作管理系統真正適用于醫院的臨床醫生使用，在開發前期組織了相關的臨床科室進行調研，從醫生的重點關注對象、操作習慣及數據模型推送等多維度豐滿系統的設計，提升醫生的使用體驗。

單病種操作系統與醫院的HIS、LIS、PASS系統全部對接，單病種病人自入院，對會診、醫技檢查、護理操作、手術、麻醉、藥學管控需求和預約自動生成，確保環節暢通，實現全過程統籌安排。所有的檢查、藥品、手術、麻醉、護理,費用自動收取。單病種路徑還聯通了醫院的財務系統和醫保系統，保證了費用的實時監控、實時測算、實時預警干預、出現偏離項目系統自動鎖定。

“單病種臨床醫生操作系統”有效助力單病種全程管理。

單病種操作系統在管理上的優越性

“單病種臨床醫生操作系統”上線并正式運行后，在管理上的優越性，首先是實現了大數據分析。通過建立領導駕駛艙的數據分析模塊，對出入徑情況、次均費用、路徑變異情況、平均住院日等情況進行實時監控，通過數據模型的展示分析從而為單病種工作提供指導依據。診間、診中實時的費用監控，強化診療費用及住院日的全面管控，將事后管理變為事中管理，可以及時篩查和糾正偏離行為，并可為醫院和科室整體管控提供實時的數據支撐。

其次，實現智能化、精細化、環式管理模式；醫院針對單病種制定的《單病種診療規范路徑》《出入徑管理規定》《輔助醫療環節管理規定》《績效考核制度》等制度中規定的所有管理舉措全部嵌入系統，對于符合病種要求的病例，系統會自動判斷強制入徑，基于單病種路徑的醫囑及病案模板自動生成，固定流程系統自動執行，績效考核數值系統自動生成，數據偏移系統自動報警，保證了所有單病種制度的落實執行，實現了診療全過程、全環節實現精細化、同質化閉環管理。

單病種管控在醫療業務領域的應用評價

上述單病種臨床醫生操作系統2018年1月份在秦皇島市第一醫院上線使用，對比使用單病種臨床醫生操作系統前后的數據，多個病種次均費用全部有明顯下降。單病種超值率為0,真正確保了在保證醫療質量的前提下合理有效管控單病種費用；實現了對單病種診療的全過程、全環節、精細化事中控制；達到醫患滿意、徹底落地的管控效果。

與此同時，由于醫囑套自動生成功能、醫囑語音錄入功能、檢查和檢驗結果互通引用功能，治療方案和診療價格實時提醒功能，節省了醫生書寫病歷時間，提高了病歷歸檔率，提高了工作效率。由于單病種系統的上線，按照單病種收費結算患者提高734%。

秦皇島市第一醫院自主研發單病種控費與臨床醫生操作管理系統軟件，對單病種的診療路徑、費用實時監控和“管理駕駛艙”式數據分析和實時控制，該項舉措不僅獲得了國家專利，還獲得國家衛健委能力建設和繼續教育中心授予的醫院醫保精細化管理“典型案例”稱號，進行全國經驗推廣。