C臂CT引導經皮骨腫瘤穿刺活檢術

雷欽宇，焦德超，韓新巍，李宗明

(鄭州大學第一附屬醫院放射介入科，河南 鄭州 450052)

診斷骨腫瘤需結合臨床、影像學表現及病理所見，其中組織學診斷是關鍵。CT具有高分辨率、微創傷、低污染、重復性強等優勢，目前是骨腫瘤穿刺活檢術的首選導向技術[1]。本研究探討C臂CT引導經皮骨腫瘤穿刺活檢術的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年10月—2019年5月283例于鄭州大學第一附屬醫院接受穿刺活檢的骨腫瘤患者，男140例，女143例，年齡17～84歲，平均(49.0±15.3)歲。納入標準：①臨床無法明確診斷的骨腫瘤；②骨腫瘤位置深在，如椎體等中軸骨，不宜行開窗活檢術；③患者難以耐受開放活檢。排除標準：①嚴重心肺功能衰竭；②凝血功能障礙；③穿刺部位感染等。術前完善凝血功能等實驗室檢查，經影像學檢查評估病灶并分期。

1.2 儀器與方法 采用Siemens ArtisZeego旋轉血管造影儀，Siemens Syngo X Workplace圖像處理工作站。首先采集3D CT圖像，使ROI位于等角點，C形臂以每8 s旋轉200°的速度旋轉；將生成的原始投影圖像導入工作站，自動進行3D體積重建。

術前對患者進行呼吸訓練。根據病變部位及其與大血管及周圍其他結構的關系選擇體位。采用Siemens SyngoiGuide軟件于工作站上規劃穿刺進針路徑。分別于橫斷位、冠狀位及矢狀位3D重建圖像上手動選擇皮膚進針點和靶病變位置，并以十字和圓圈加以標記；根據進針角度和長度，軟件自動生成虛擬引導穿刺路徑(圖1)，并使所有多平面圖像自動對準該路徑，由此獲得平面視圖。將虛擬路徑投影并疊加于腫瘤透視圖像上，于實時顯示屏上顯示。旋轉至“靶心圖”，調整C型臂角度，使顯示屏上的十字和圓圈完全匹配，且中心X射線束與計劃路徑對齊(圖2)；平板探測器上的激光導航系統可快速定位針尖，從而確定皮膚穿刺點。

圖1 患者女，27歲，左側脛骨骨肉瘤 根據腫瘤3D圖像(A)，以靶心圖方式于橫斷位(B)、冠狀位(C)及矢狀位(D)圖像上顯示計劃進針點(十字)、路徑(綠線)及靶點(病灶，綠圓圈)

圖2 穿刺過程中,實時X線透視顯示穿刺針沿穿刺點(白十字)到靶病變部位(白圓圈)的預定路徑進針 A.靶心圖； B.視圖

于局部麻醉下進行穿刺。當實時透視所示位置與路徑投影相匹配時，囑患者屏住呼吸，將穿刺針按預定路徑穿刺至正確深度，必要時再次行3D掃描，以最終確認穿刺針位置(圖3)。于同一穿刺點稍作調整，共穿刺取樣3次，常規固定標本后送病理檢查。拔針后局部加壓包扎，術后密切觀察穿刺點有無血腫等并發癥。記錄有效輻射劑量、總手術時間及并發癥發生率。

圖3 患者女，27歲，左側脛骨骨肉瘤 冠狀位(A)、矢狀位(B)、橫斷位(C)和容積再現(D)CT圖像顯示穿刺針位置

1.3 統計學分析 采用SPSS 21.0統計分析軟件。計量資料以±s表示,計數資料以頻數表示。以最終病理診斷為標準，計算經皮骨腫瘤穿刺活檢術診斷良惡性骨腫瘤的敏感度、特異度及準確率，采用四格表χ2檢驗評估其診斷效能。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

283例骨腫瘤，病灶最大直徑1.20～8.15 cm，平均(4.10±1.78) cm；其中84例病變位于椎骨，76例位于股骨，60例位于脛腓骨，38例位于肱骨，17例位于尺橈骨，4例位于胸骨，3例位于肋骨，1例位于肩胛骨。283例中，原發骨腫瘤158例，骨轉移瘤104例，骨腫瘤樣病變3例，18例未能獲得明確病理診斷。158例原發骨腫瘤中，惡性腫瘤89例，包括31例骨肉瘤、23例軟骨肉瘤、17例骨巨細胞瘤、10例骨髓瘤、3例尤文肉瘤、2例滑膜肉瘤、2例平滑肌肉瘤、1例軟骨母細胞肉瘤；良性腫瘤69例，包括35例骨軟骨瘤、16例骨巨細胞瘤、14例軟骨瘤、3例骨樣骨瘤和1例骨瘤。3例骨腫瘤樣病變中，2例骨纖維異常增生、1例動脈瘤樣骨囊腫。283例中，CT表現為成骨型17例，溶骨型262例，混合型4例。

術中常規應用止痛藥物。82例取俯臥位、201例取仰臥位穿刺。C臂CT虛擬導航引導骨腫瘤穿刺活檢術成功率為100%。手術時間7.00～35.50 min,平均(14.10±5.95) min；穿刺次數1～4次，平均(2.10±1.18)次；病變距離皮膚深度0.93～9.69 cm，平均(4.42±1.98) cm； C臂CT掃描1～6次，平均(2.50±0.97)次；輻射劑量4.50～19.81 mSv，平均(11.21±4.12) mSv。3例(1.06%)術后穿刺點輕微出血，予局部加壓包扎。80例(28.27%)穿刺點輕度疼痛，予鎮痛藥物，24 h后癥狀消失。

如穿刺活檢病理及隨后1年內隨訪結果均呈良性，即診斷為良性骨腫瘤；如最終手術切除標本病理診斷結果為良性腫瘤，或病變未經任何治療，穿刺術后1、6、12個月復查結果顯示病灶保持穩定，則認為穿刺活檢得出結果為真陰性。排除18例無法確診病變后，以最終明確組織學診斷結果為標準，C臂CT引導經皮骨腫瘤穿刺活檢術診斷良惡性骨腫瘤的敏感度為90.82%，特異度為86.96%，其準確率(89.81%)與最終病理結果差異無統計學意義(χ2=2.37，P>0.05)。見表1。

表1 C臂CT引導經皮骨腫瘤穿刺活檢結果與最終病理結果(例)

3 討論

C臂CT能提供較傳統CT和透視更自由的旋轉角度和更無菌的操作空間，能對此前難以到達解剖部位的病變進行穿刺活檢，可作為開放活檢的首選替代方案。傳統穿刺活檢多基于醫師經驗，或以CT、MRI、超聲等影像學設備引導，具有一定局限性。常規CT受設備條件等限制，穿刺骨盆等部位時操作不夠靈活[2]，不能實時引導，術者需反復進出手術室進行掃描和重定位，延長操作時間，且增加了輻射劑量。MRI引導需專用配套器械，使其臨床應用受限。C臂CT是基于旋轉平板DSA的三維重建技術，能提高對于受檢組織的密度分辨率，彌補常規X線透視密度分辨率較差的缺點；將C臂CT與實時透視相結合，可彌補傳統CT無法動態監測操作過程以及時間分辨率低等不足[3]。C臂CT引導可使陡峭的雙角度操作變得易行,采用虛擬導航可減少不必要的重定向，減少影像采集次數，縮短手術時間。若穿刺部位表淺，臨床和術前影像學檢查易于定位，亦可選擇性在透視下進行穿刺，必要時以C臂CT確認穿刺針位置，以最大程度減少CT掃描次數、降低輻射劑量。

既往研究[4]發現經皮穿刺活檢結果與最終組織學診斷結果的一致性約84.00%，而以錐體束CT診斷縱隔病變和肺部占位性病變的準確率分別為96.77%、96.67%[5-6]。C臂CT成像主要用于指導穿刺[7-8]，其組織采樣過程與CT引導穿刺過程同樣準確而安全。

經皮穿刺活檢術對于組織細胞較復雜或無典型組織學特征的骨腫瘤診斷準確率較低，其結果為陰性并不能完全排除惡性病變，臨床多需加以進一步評估[9]。如穿刺活檢結果提示為良性，但隨后病灶進展，需進行重復活檢或行外科手術干預。另一方面，對于惡性腫瘤，若穿刺樣本僅為纖維組織慢性炎癥或周圍壞死區域，將影響病理診斷的正確性。本組骨腫瘤來源廣泛，采用C臂CT引導經皮骨腫瘤穿刺活檢術，診斷良惡性骨腫瘤的敏感度為90.82%，特異度為86.96%，準確率(89.81%)與最終病理結果無顯著差異，提示C臂CT引導經皮骨腫瘤穿刺活檢術具有較高臨床價值。

本組結果顯示血腫、神經損傷等并發癥發生率低，與采用3D虛擬導航系統引導相關，穿刺中與實時X線透視結合，利于選擇更安全的靶向途徑。既往研究[10]指出C臂CT引導產生的輻射劑量遠遠小于螺旋CT。BAI等[11]發現C臂CT有效劑量顯著低于螺旋CT，而空間分辨率12 lp/cm可基本滿足臨床要求。本組根據手術結束后自動計算的劑量面積乘積值(dose area product, DAP)估算有效劑量，每例穿刺中C臂CT掃描1～6次，平均(2.50±0.97)次，輻射劑量4.50～19.81 mSv，平均(11.21±4.12) mSv，達到滿意效果。

C臂CT導向技術優勢突出，但亦存在一定限制，如對患者體位穩定性要求較高，難以用于不能持續屏氣者?？傮w而言，C臂CT用于引導骨腫瘤穿刺活檢安全、有效，利于術前規劃和降低輻射劑量，是一項可靠而準確的技術，值得臨床推廣使用。