婦幼保健院門急診處方點評及用藥分析

香秋梅，胡文君，李曉兵

（1.北京市豐臺區婦幼保健計劃生育服務中心（北京市豐臺區婦幼保健院），北京 100069；2.北京市豐臺中西醫結合醫院，100000 北京）

處方點評是持續改進醫療質量和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段[1]。處方合格率更是醫院等級評審中藥學方面的硬性指標之一[2]。處方在規范醫療活動、控制醫療質量、保障患者治療效果和維護醫患雙方權益上發揮著極為重要的作用。根據《醫院處方點評管理規范(試行)》要求，醫療機構需要對本機構內的處方書寫的規范性，及藥物臨床使用的適宜性進行評價，發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用[3]。2018年新頒發的《醫療機構處方審核規范》也明確提出藥師是處方審核工作的第一責任人[4]。

本文對我院2018年門急診不合理用藥處方進行回顧性分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽查我院2018年1月～2018年12月的門急診處方，1%比例隨機抽取，共計3747張。樣本覆蓋了各臨床科室開方醫師，因而具有一定代表性。

1.2 方法

按照《醫療機構處方點評管理規范（試行）》，將不合理處方按不規范處方、用藥不適宜處方和超常處方分類分析。根據藥品說明書、《新編藥物學》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》等文件對門急診用藥處方合理性進行嚴格審查，明確正確用藥指標，對處方中重復給藥情況、藥物用法用量情況、聯合用藥情況、適應證適宜等方面進行統計分析[5]。

2 結 果

2.1 點評概況

3747張處方中不合理處方201張，占5.36%。其中，不規范處方60 張占29.85%，不適宜處方139張占69.15%，超常處方2 張占1%。見表1

2.2 處方點評合格率

我院開展處方點評多年，逐步由每月人工抽取100張處方，改進為隨機抽取1%處方數據點評。相較以往，處方合格率有所提升，但仍存在很多不足。

表1 門急診不合理處方分布

3 討 論

3.1 不規范處方分析

我院使用電子處方，處方點評均為數據導出，不規范處方問題主要集中在，臨床診斷書寫不全,有待完善。兒科患者因“病毒感染”，醫師開具賴氨肌醇維B12口服溶液的。該藥用于賴氨酸缺乏引起的食欲缺乏及生長發育不良等。患者因“停經腹痛待查”，醫師開具“地屈孕酮片”的。《孕激素維持早期妊娠及防治流產的中國專家共識》中指出，地屈孕酮片是早期先兆流產的首選口服用藥。而“停經腹痛待查”可以作為初期檢查的原因，一旦檢查結果確定為“早孕先兆流產”，方可使用地屈孕酮治療。

3.2 不適宜處方分析

（1）遴選藥物不適宜處方,例：感冒患者使用六味地黃丸的，六味地黃丸君藥熟地黃，臣藥酒山茱萸、山藥,過于滋膩，服藥后可能導致閉門留寇，加重病情。例：肝功能不全患者，開具大環內酯類抗菌藥物環酯紅霉素干混懸劑。大環內酯類紅霉素主要經膽汁排泄，肝臟代謝，其主要不良反應為胃腸道反應和肝損害，肝功能不全患者慎用，用藥期間應監測肝功，如發現肝功異常及時停藥[6]。

（2）適應癥不適宜 ，例：吸入用布地奈德混懸劑，適應癥為治療支氣管哮喘，可替代或減少口服類固醇治療。不合理處方診斷多見“支氣管炎”“扁桃體炎”“肺炎”“咳嗽”等。專家共識中指出，吸入性糖皮質激素是當前治療哮喘最有效的抗炎措施，還可以用來治療急性喉氣管支氣管炎、毛細支氣管炎和支氣管肺發育不良等兒童呼吸道疾病[7]。患者因皰疹性咽峽炎，醫師開具頭孢克肟顆粒的。

（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜，例：醫師開具甲硝唑片治療陰道炎，陰道給藥的；開具碳酸氫鈉注射液擦洗口腔治療鵝口瘡的；開具硫酸鎂注射液外敷治療會陰水腫的。均屬藥品劑型不適宜。甲硝唑片陰道給藥有效成分溶出度不好，還可能損傷粘膜，影響治療效果。鵝口瘡是由白色念珠菌引起的口腔感染，2%-4%碳酸氫鈉溶液可使口腔內處于堿性環境，抑制念珠菌的生長繁殖[8]。硫酸鎂溶液用于患處消腫，使用濃度應為50%。

（4）用法用量不適宜。給藥頻次不適宜的，例：黃體酮軟膠囊，用于先兆流產時，黃體酮缺乏癥，每日劑量為200-300mg，一次或分兩次服用，不合理處方常見tid。重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠、硝呋太爾制霉素陰道軟膠囊，給藥頻次多次出差錯。單次給藥劑量不適宜：例如婦膚康噴霧劑，紅核婦潔洗液，單次給藥量多大于藥品說明書中用量。

（5）聯合用藥不適宜，例：上呼吸道感染患者開具頭孢克洛和藿香正氣水。因藿香正氣水的輔料為乙醇，頭孢菌素類和乙醇合用，易發生雙硫侖反應。患兒消化不良腹瀉，開具雙歧桿菌三聯活菌散和蒙脫石散，因蒙脫石散具有吸附作用，抑制了有益菌的活性，降低了藥效。

（6）重復用藥。為高血壓患者同時開具硝苯地平控釋片和苯磺酸左旋氨氯地平片，同為鈣拮抗劑，屬重復用藥；上呼吸道感染患者開具酚麻美敏片和對乙酰氨基酚片。小兒肺熱咳喘口服液和桔貝合劑聯合使用，用于小兒上呼吸道感染。因小兒肺熱咳喘口服液和桔貝合劑含相同的藥物成分：苦杏仁、黃芩、麥冬、甘草（桔貝合劑含7味中藥），超桔貝合劑組方的一半，屬重復用藥[9]。

（7）配伍禁忌，例：10%葡萄糖酸鈣注射液和地塞米松磷酸鈉注射液，抗過敏治療時聯合使用，序貫靜脈注射，有出現乳白色沉淀的現象。顧兩藥需聯合使用時，應間隔推注生理鹽水沖管[10]。

3.3 超常處方分析

超說明書用藥,例:兒科患者生長痛，開具碳酸鈣D3顆粒。該藥物屬鈣補充劑，防治骨質疏松。雖然有文章指出，小兒生長痛可能與骨密度、鈣磷代謝有關，但無相應指南或共識作為依據，筆者認為屬于超常處方。

3.4 處方點評不合理率下降分析

為進一步加強我院醫療質量管理，促進合理用藥，自2018年1月起，我院以每月為一個考評周期，在院內處方點評微信群公布處方點評結果。點評結果納入科室醫療質量考核評價體系，并與科室績效和個人考核掛鉤。規范化的管理制度及切實的行政干預，是我院處方點評不合理率下降的最主要原因[11]。

4 小 結

雖然我院2018年處方合格率較往年有所提高，但仍低于95%，提升空間很大。從不合理表現來看，主要表現在診斷不全/未使用規范診斷名稱和藥品的用法用量不適宜兩方面。建議改進措施：（1）健全規章制度12，提高認識。關鍵是臨床醫師和院領導認識到此項工作的重要性，并將點評結果落到實處。（2）提升素質，加強溝通，重視宣教13。醫改賦予了藥師更多的責任，需要我們在提高自身素質的同時，還要提升溝通技巧，提高處方干預的成功率，幫助醫師糾正問題。與此同時，多方面的藥學知識的培訓也是必需的。（3）制定規則，充分利用HIS系統。尤其是診斷使用不規范的問題，醫務部門應充分協調，督促醫師使用規范診斷；對部分藥品的用法用量可在HIS系統中增加提示或限定，方便醫師使用，同時也可避免手誤。（4）引進合理用藥軟件，開展處方前置審核14。處方前置審核將事后點評、干預提前，有助于降低不合理處方用藥產生的醫療糾紛，減輕窗口核發藥師的壓力，有效提升醫院藥學質量，保障患者用藥安全。通過加強處方點評工作，及時進行反饋，督促臨床科室和醫師改進，促進藥師在點評過程中積累專業知識，提升處方審核能力，保障患者用藥安全。