糖尿病足潰瘍處感染病原菌流行病學調查

王立麗，劉建暉，閃全忠

（清華大學第一附屬醫院檢驗科，北京 100016）

糖尿病足（diabetic foot,DF）是糖尿病患者合并神經病變和不同程度末梢血管病變而導致的下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞，是糖尿病的嚴重并發癥。DF潰瘍易發感染，而感染又能加重DF潰瘍甚至導致患者截肢[1]，有效控制DF患者的血糖、改善肢端的微循環和有針對性使用抗菌藥物控制感染，是降低截肢率的重要手段[2]。本文回顧性分析2017年1月～2018年12月我院收治的DF患者潰瘍處感染病原菌的分布和主要病原菌的藥敏試驗結果，計算耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus ，MRSA）、多重耐藥銅綠假單胞菌（multiple-drug resistant Pseudomonas aeruginosa,MDR-PA）和耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae,CRKP）的比例，為DF的抗感染治療提供合理性用藥的依據.

1 資料與方法

1.1 一般資料

（1）收集2017年1月～2018年12月我院住院足部潰瘍患者資料，篩選206人為調查對象，調查對象均符合1999年世界衛生組織（WHO）糖尿病診斷標準、糖尿病病程5年以上、DF分級為Wagner[3]2-4級、采集潰瘍處標本進行病原學檢查。

（2）206人提供246份標本，均為初次采集，治療過程中多次采集的標本未納入調查。標本采集依據全國臨床檢驗操作規程（第4版）[4]進行，即用無菌鹽水擦去表面滲出物，用無菌棉拭子采集深部傷口或潰瘍基底部的分泌物，或剪取深部病損邊緣的組織。采集后的標本均在1小時內送檢。分泌物標本接種血平皿、巧克力平皿和麥康凱平皿，組織標本接種增菌肉湯，依據參考文獻[4]進行培養和病原菌的分離鑒定。

（3）所有菌株均由法國生物梅里埃公司的VITEK2全自動鑒定和藥敏分析儀完成鑒定和藥敏試驗。儀器質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC29213，霍氏腸桿菌ATCC700323，鉛黃腸球菌ATCC700327，葡萄牙假絲酵母菌ATCC34449，均購自衛生部臨檢中心。

1.2 統計方法

統計246份標本檢出病原菌的陽性率和混合感染率；統計主要病原菌的分布和耐藥率，并計算MRSA、MDR-PA和CRKP的比例。

2 結 果

2.1 標本陽性率

246份標本，其中190份檢出病原菌，標本陽性率為77.2%。

2.2 混合感染情況

190份陽性標本中，混合感染標本42份，混合感染率為22.1%。其中Wagner 2級4份，Wagner 3級20份，Wagner 4級18份。

2.3 病原菌分布

病原菌232株，前三位病原菌為金黃色葡萄球菌（67株，28.9%），銅綠假單胞菌（61株，26.3%），肺炎克雷伯菌（29株，12.5%）。病原菌分布詳見表1.。

2.4 耐藥率

主要病原菌金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌的耐藥率詳見表2.和表3.。

3 討 論

DF患者潰瘍處組織在高血糖、肢端微循環不佳時，會形成有利于細菌生長而免疫細胞功能下降的環境，導致患者潰瘍處發生感染，感染促使免疫力進一步降低，往往會出現混合感染和條件致病菌感染。許樟榮[5]提出DF患者潰瘍處感染時，應在加強胰島素治療和外科干預的同時，根據藥敏結果積極的抗感染治療，提高感染的治愈率。因此，臨床醫生和感染科醫生應了解病原菌的分布和耐藥率特征。

本研究結果顯示，DF感染的標本陽性率、混合感染率居于國內近年來報道[6-9]的平均水平，而病原菌的分布與報道[6-9]不完全一致，由此可見，DF患者潰瘍處感染的發生普遍存在，而病原菌的分布有地區流行特異性。本院DF的感染病原菌中，混合感染占22.1%，這與調查對象糖尿病病程長、機體免疫力下降，導致多種病原菌，尤其是條件致病菌感染增加有關，用藥時應考慮聯合用藥。

表1 糖尿病足潰瘍處感染病原菌的分布（株，%）

表2 金黃色葡萄球菌耐藥率（%）

表3 銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌耐藥率

本研究中，銅綠假單胞菌對臨床常用的頭孢類抗菌藥物（頭孢呋肟、頭孢曲松、頭孢他啶）和復方新諾明的耐藥率高達90%以上，MDR-PA占到23.0%，而喹諾酮類（環丙沙星、左氧氟沙星）和碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）對銅綠假單胞菌具有誘導外排泵高表達的耐藥機制[10-11]；金黃色葡萄球菌對紅霉素和克林霉素的耐藥率超過了50%，尚未發現對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株，MRSA低于國內近期的報道[9,12-13]，主要病原菌的耐藥譜同樣具有地區特異性[6-9,12-13]。本研究中尚未發現CRKP株，提示碳青霉烯類抗生素對肺炎克雷伯菌敏感性較好。

因此，在DF感染的早期診斷和治療中，應充分考慮到本地區病原菌分布的特征，結合耐藥性的流行趨勢和不同抗菌藥物對菌株的耐藥機制特性，經驗用藥時盡量避免選擇常用的第二代和第三代頭孢類抗菌藥物、喹諾酮類、碳青霉烯類和紅霉素，以避免治療失敗。當然，在經驗性使用抗菌藥物前，應采集標本進行病原菌的鑒定和藥敏試驗，根據病原菌鑒定和藥敏試驗的結果對DF患者調整用藥，實行個體化抗感染治療，避免因用藥不當造成的細菌耐藥性的增加。