乳腺癌術中保留肋間臂神經的臨床價值探討

王大龍　李弟武

【摘 要】 目的：探討Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌改良根治術腋窩淋巴結清掃中保留肋間臂神經的預后影響，為臨床治療提供參考。方法：回顧性分析本院132例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行改良根治術腋窩淋巴結清掃患者，隨機分成兩組：肋間臂神經（ICBN）保留組和切除組，對比兩組術中出血、手術時間、清掃淋巴結情況、術后6個月患側上臂內側皮膚感覺疼痛、術后復發和轉移等臨床數據，分析差異是否具有統計學意義。結果：術中出血、清掃淋巴結情況、術后復發和轉移方面保留組和切除組對比，保留組手術時間較切除組時間短，差異均無統計學意義（P>0.05）;保留組在術后6個月患側上臂內側皮膚感覺障礙、疼痛等明顯好于切除組，差異有統計學意義（P<0.01）。結論：對于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行改良根治術腋窩淋巴結清掃中保留肋間臂神經有利于減少術后患側上臂內側皮膚感覺障礙、疼痛等發生，不影響手術療效，提高臨床價值。

【關鍵詞】 乳腺癌;腋窩淋巴結清掃術;肋間臂神經

目前乳腺癌改良根治術是Ⅰ、Ⅱ和ⅢA期乳腺癌手術中常選用的術式之一，而腋窩淋巴結清掃是改良根治術重要組成部分[1]。以往在腋窩淋巴結清掃術中注重對胸長神經、胸背神經的保留以保護術后上肢運動功能，而對肋間臂神經（ICBN）的保留不夠重視，導致術后易出現患側上臂內側、腋窩、肩胛部皮膚麻木疼痛等癥狀，隨著對患者術后提高生活質量重視，因此術中保護ICBN也成為近年來大部分術者的手術理念。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院近年來Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者132例，均行改良根治術（單純乳腺切除+腋窩淋巴結清掃術），分為肋間臂神經（ICBN）保留組67例和切除組65例。兩組患者基本資料對比無顯著差異（P>0.05）。

1.2 手術方法

常規手術切除整個患側乳腺，暴露腋窩顯露腋靜脈，清掃腋窩淋巴結及脂肪組織，在第二肋間隙胸小肌外側緣，見與胸長神經相垂直的直徑約1.5～2.0mm的肋間臂神經，小心提起，自內向外解剖至上臂處，繼續清掃腋窩淋巴結清掃術至Ⅱ級水平，對于淋巴結粘連嚴重或侵犯ICBN則切除[2]。

1.3 觀察指標

對比兩組術中出血、手術時間、清掃淋巴結情況、術后6個月患側上臂內側皮膚感覺疼痛、術后復發和轉移等臨床數據。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行處理，計數資料以率進行描述，行χ2檢驗，當P<0.05時表示差異有統計學意義

2 結果

對比術中出血、清掃淋巴結情況、手術時間、術后復發和轉移情況方面保留組和切除組無統計學差異（P>0.05）（見表1）;保留組67例，術后6個月出現患側上臂內側皮膚感覺障礙、疼痛等感覺異常16例，切除組65例，感覺異常36例（見表2），切除組術后患側上臂內側皮膚感覺障礙、疼痛等的異常發生率明顯高于保留組，差異有統計學意義（P<0.01）。

3 討論

隨著乳腺癌手術方式不斷的發展改進，手術范圍有逐漸縮小的趨勢，除了減少或避免術后的復發或轉移外，更注重患者術后生活質量的改善用來衡量手術效果的標準[3]。傳統的術式主要保留胸長、胸背神經以保護術后上肢運動功能，對ICBN重要性認識不足，將腋窩淋巴結脂肪組織和ICBN一起切除，而保留ICBN是增加手術難度、時間和影響腋窩淋巴結清除的徹底性，增加腫瘤局部復發的風險[4];部分淋巴結粘連嚴重或侵犯的ICBN或技術因素不能完整分離ICBN，導致大部分乳腺癌患者行改良根治術腋窩淋巴結清掃后出現患肢上臂內側感覺障礙、疼痛變化等并發癥，發生乳腺癌術后疼痛綜合征（PMPS），有報道認為對于發生PMPS的原因主要由于乳房切除術全腋窩淋巴結清掃后對肋間臂神經的損傷而引起的神經痛[5-6]，這些研究均表明了腋窩淋巴結清除術中保留ICBN能明顯的減少患肢上臂內側感覺障礙、疼痛等PMPS的發生。此外，對于部分患者術中保留ICBN而術后仍出現PMPS，其感覺障礙的程度較切除組小，恢復亦較切除組快，其原因考慮與術中過度牽拉、鉗夾ICBN，術后皮瓣張力過大、局部炎癥刺激、局部瘢痕形成等[7]，或者ICBN分支過多，術中未能全部保留、放射性神經炎、淋巴水腫壓迫等因素相關;對于部分患者術中切除ICBN而未出現PMPS，有研究認為腋窩、上臂內側神經支配復雜，除了ICBN支配外，還存在臂叢神經等分支支配的可能[8]。本院研究中，對比術中出血、清掃淋巴結情況、手術時間、術后復發和轉移情況方面保留組和切除組無統計學意義（P>0.05）;而術后6個月出現患側上臂內側皮膚感覺障礙、疼痛等癥狀保留組發生率為23.9%，切除組發生率為60.0%，切除組的發生率明顯高于保留組，差異有統計學意義（P<0.01）。

綜上所述，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行改良根治術腋窩淋巴結清掃時保留ICBN可明顯減少術后患側上臂內側皮膚感覺障礙、疼痛的發生率[9]，且不會增加復發和轉移風險，不影響手術療效，能提高術后生活質量，有臨床價值。

參考文獻

[1] 朱寧生，呂鋼，江歌麗，等.乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經的臨床意義[J].中華乳腺病雜志（電子版），2012，（02）：57-58.

[2] 張繼運，沙新海，于明濤，等.乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中保留肋間臂神經的臨床研究[J].中外醫療，2012，31（15）：68-69，71.

[3] 張桂普，楊榮華，邵芳.乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中保留肋間臂神經的臨床療效分析[J].實用臨床醫藥雜志，2013，17（17）：154-155.

[4] Torresan R Z，Cabello C，Conde D M，et al.Impact of the preservation of the intercostobrachial nerve in axillary lymphadenectomy due to breast cancer[J].The Breast J 2003，09（05）：389-392.

[5] 胡海北，權廣前，陳強，等.乳腺癌術后疼痛綜合征的發生情況及其危險因素分析[J].癌癥進展，2019，17（04）：445-448.

[6] 趙明誠.肋間臂神經的保留在乳腺癌改良根治術中的應用價值[J].中國實用醫藥，2013，08（06）：59.

[7] 肖體現，廖茂平，張清建，等.保留肋間臂神經的乳腺癌改良根治術[J].中華乳腺病雜志（電子版），2009，03（02）：227-229.

[8] O'Rourke M G，Tang T S，Allison S I，et al.The anatomy of the extrathoracic intercostobrachial nerve[J].Aust N Z J Surg，2015，69（12）：860-864.

[9] 吉廣彬，鄭桓，張世偉，等.Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中保留肋間臂神經的臨床研究[J].現代腫瘤醫學，2015，23（21）：3087-3091.