2型糖尿病合并白內障患者超聲乳化圍手術期血糖水平對角膜內皮及干眼癥狀的影響

區淑文

【摘要】 目的：探討2型糖尿病（T2DM）合并白內障患者超聲乳化圍手術期血糖水平對角膜內皮及干眼癥狀的影響。方法：選取2018年5月-2019年8月本院收治的150例T2DM合并白內障患者。采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組75例。均行超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入術，在圍手術期間，對照組進行常規服藥，觀察組在對照組基礎上進行血糖控制。比較兩組術前和術后第1、3、7天三餐前和三餐后2 h的血糖水平及餐后血糖波動幅度情況。術后跟蹤隨訪12周，記錄患者術前和術后第12周的裸眼視力和術后并發癥的發生情況。結果：術后第1天，觀察組早餐前和三餐后2 h的血糖值均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后第3、7天，觀察組三餐前和三餐后2 h的血糖值均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后第3、7天，對照組餐后血糖波動幅度均高于觀察組，差異均有統計學意義（P<0.05）。對照組和觀察組術后第1天的餐后血糖波動幅度分別高于同組內術前（P<0.05）。隨訪至術后第12周，兩組裸眼視力均高于術前，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。在術后12周內，兩組角膜水腫、角膜內褶皺和干眼癥發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：有效控制T2DM合并白內障患者超聲乳化圍手術期的血糖水平，可提高患者的術后裸眼視力，但不會顯著降低術后角膜水腫、角膜內褶皺和干眼癥的發生率。

【關鍵詞】 2型糖尿病 白內障 超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入術 圍手術期 角膜內皮 干眼癥

[Abstract] Objective： To investigate the effect of perioperative phacoemulsification blood glucose level on corneal endothelium and dry eye symptoms in type 2 diabetes mellitus （T2DM） with cataract. Method： A total of 150 patients with T2DM complicated with cataract admitted to our hospital from May 2018 to August 2019 were selected. Using the random number table method， they were divided into the control group and the observation group， 75 cases in each group. All underwent phacoemulsification and intraocular lens implantation. During the perioperative period， the control group received routine medication， and the observation group received blood glucose control on the basis of the control group. The blood glucose levels of the two groups before and 2 hours after three meals on the preoperative and 1st， 3rd and 7th day and the fluctuation of postprandial blood glucose were compared. The patients were followed up for 12 weeks after the operation， the incidence of visual acuity and postoperative complications were recorded before and at 12 weeks after surgery. Result： On the first day after the operation， the blood glucose values of the observation group before breakfast and 2 h after three meals were significantly lower than those of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. On the 3rd and 7th day after the operation， the blood glucose value before and 2 h after three meals in the observation group were significantly lower than those of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. On the 3rd and 7th day after the operation， the fluctuation range of postprandial blood glucose in the control group were higher than those in the observation group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The fluctuation range of postprandial blood glucose in the control group and the observation group on the first day after the operation was higher than that before the operation in the same group （P<0.05）. After 12 weeks follow-up， the visual acuity of both groups were higher than those before operation， and the observation group was higher than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Within 12 weeks after surgery， the incidence of corneal edema， corneal fold and dry eye were compared between the two groups， the differences were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： The effective control of blood glucose level during the perioperative period of phacoemulsification in patients with T2DM combined with cataract can improve the postoperative naked eye vision of the patients， but does not significantly reduce the incidence of postoperative corneal edema， corneal fold and dry eye syndrome.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus Cataract Phacoemulsification combined with intraocular lens implantation Perioperative The corneal endothelium Dry eyes

First-authors address： The Peoples Hospital of Jiangmen City， Jiangmen 529000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.010

隨著我國人口老齡化加劇，糖尿病發病率也呈逐年上漲趨勢，糖尿病性白內障已成為糖尿病并發癥中僅次于視網膜病變的第二大眼科疾病[1-2]。有研究顯示，2型糖尿病（type 2 diabetes， T2DM）合并白內障的發病率為20%～60%，其病情進展較快，可在數周或數月內發展成雙眼完全混濁，嚴重影響患者視力及生活質量[3]。目前，藥物治療難以恢復晶狀體透明性，臨床采取超聲乳化術可取得較為滿意的視力恢復效果，但由于患者的血糖較高，導致易出現切口感染和角膜內皮細胞損傷等術后并發癥[4]。因此，本研究針對T2DM患者超聲乳化圍手術期的血糖水平情況，探討血糖水平對角膜內皮及干眼癥狀的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月-2019年8月本院收治的150例T2DM合并白內障患者。納入標準：（1）術前雙眼均確診為白內障，且具備手術指征;（2）空腹血糖（FBG）≥6.1 mmol/L或餐后2 h血糖（2 h PG）≥7.8 mmol/L，符合《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》中關于T2DM的診斷標準[5];（3）糖尿病病程≥5年;（4）年齡≥18歲;（5）矯正視力≤0.3。排除標準：（1）眼部手術病史者;（2）合并其他系統疾病者，如高血壓、腦血栓、冠心病等;（3）患有其他眼器質性病變者，如青光眼、葡萄膜炎、角膜炎等;（4）身體狀況較差者;（5）妊娠期婦女。采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組75例?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺?，本研究經醫院倫理委員會認證。

1.2 方法 兩組術前進行視力、眼壓、眼部A/B超和屈光度等檢查，裂隙燈檢查白內障類型[6]。術中常規消毒，采用表面麻醉，在透明角膜11點鐘方向位置作2.2 mm左右的切口，3點鐘位置作輔助切口，注入適量黏彈劑，連續環形撕囊，充分水分離后，將乳化頭伸入，吸出殘余皮質進行清洗，植入人工晶狀體并調整至適宜位置后，吸出黏彈性劑，檢查無誤后關閉切口。術畢采用抗生素滴眼液及皮質類固醇滴眼液進行滴眼治療。在圍手術期間（術前5 d至術后7 d），對照組進行常規服藥，觀察組在對照組基礎上提高患者的糖尿病自我管理水平，按時進行血糖檢測和控制，并進行運動和飲食干預，在術前開始服用固定搭配飲食，定時定量進餐，每日餐后30 min散步或慢走。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組不同時間血糖監測結果，采用羅氏活力型血糖儀監測兩組手術前后第1、3、7天三餐前和三餐后2 h的血糖水平。（2）比較兩組餐后血糖波動幅度：三餐后2 h的血糖與其相應餐前血糖差值絕對值的平均值（PPGE），正常參考值<2.2 mmol/L[7]。（3）比較兩組手術前后的裸眼視力情況，術后跟蹤隨訪12周，記錄患者術前和術后第12周的裸眼視力。（4）比較兩組術后并發癥發生情況，術后并發癥包括角膜水腫、角膜內褶皺、干眼癥。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，采用Fisher確切概率法檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男41例，女34例;年齡18～72歲，平均（46.79±18.42）歲;糖尿病病程5～24年，平均（12.01±4.83）年;晶狀體（Emery）核硬度分級：Ⅱ級48眼、Ⅲ級56眼、Ⅳ級46眼。觀察組男39例，女36例;年齡18～70歲，平均（47.22±17.96）歲;糖尿病病程5～24年，平均（11.76±5.12）年;晶狀體（Emery）核硬度分級：Ⅱ級46眼、Ⅲ級60眼、Ⅳ級44眼。兩組性別、年齡、病程和Emery核硬度分級比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組不同時間血糖監測結果比較 術前，兩組不同時刻血糖監測結果比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后第1天，觀察組早餐前和三餐后2 h的血糖值均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后第3、7天，觀察組三餐前和三餐后2 h的血糖值均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組餐后血糖波動幅度比較 術前和術后第1天，兩組餐后血糖波動幅度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后第3、7天，對照組餐后血糖波動幅度均高于觀察組，差異均有統計學意義（P<0.05）。對照組和觀察組術后第1天的餐后血糖波動幅度分別高于同組內術前（t=3.636、2.730，P=0.000、0.007）。兩組術后第1天與術后第3天組內比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術后第3天與術后第7天組內比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組手術前后的裸眼視力情況比較 術前，兩組裸眼視力比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。隨訪至術后第12周，兩組裸眼視力均高于術前，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組術后并發癥發生情況比較 在術后12周內，兩組角膜水腫、角膜內褶皺和干眼癥發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

白內障是臨床較常見的一種眼科疾病，患者隨著晶狀體混濁程度的加重，會出現復視或多視的情況，視力也逐漸下降，較嚴重時會出現視物模糊、屈光異常，單眼性復視等癥狀，嚴重影響日常視物[8]。研究表明，糖尿病患者白內障的發生時間比非糖尿病患者早大約20年，晶狀體內存在糖代謝紊亂，是糖尿病患者形成白內障的重要因素[9]。目前，白內障主要以手術治療為主，但糖尿病合并白內障患者的手術風險性較高，并發癥發生率也較高[10]。因此，更好的認識超聲乳化圍手術期的血糖水平對糖尿病患者術前及術后的眼部影響，可以提前干預，從而減少術后并發癥，獲得更好的預后。

本研究結果顯示：術后第3、7天，觀察組三餐前和三餐后2 h的血糖值均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。提示觀察組的血糖控制效果更加理想。研究表明，血糖波動會影響白內障患者術后視力恢復和并發癥的發生，這是因為高血糖助長了細菌的繁殖[11]，并阻礙了膠原蛋白的合成，從而使刀口難以快速愈合，增加了感染的風險[12]。本研究中，兩組術后第1天的餐后血糖波動幅度均高于同組內術前，差異均有統計學意義（P<0.05），這可能與患者發生手術應激反應，促使機體釋放胰島素拮抗劑和炎癥細胞因子，從而引起血糖升高有關。同時，術后第3、7天，觀察組餐后血糖波動幅度均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），說明通過飲食、運動和藥物干預，可以有效控制血糖的波動幅度[13]。

本研究治療12周后，兩組裸眼視力均高于術前，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），說明若有效控制圍手術期糖尿病患者的血糖波動幅度[14]，可達到促進術后視力恢復的效果。目前，超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入術是治療白內障的常用方法[15-16]，但有研究指出，血糖增高可導致白內障患者術后感染概率增加、傷口愈合延遲和炎癥反應加重等并發癥[17]。本研究對兩組角膜水腫、角膜內褶皺和干眼癥發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。說明對T2DM合并白內障患者采取短期的血糖控制并不會影響患者并發癥的發生。分析發生角膜水腫和角膜內皮褶皺的原因可能是由于術中操作的震蕩、超聲乳化時間較長或前房黏彈劑灌注容易對角膜內皮造成一定的損傷[18-19]。因此，術中操作應盡量輕巧細致，并注意相關操作技巧，進而達到恢復相對較理想的視力，控制并發癥的發生[20]。同時研究仍存在樣本量較少、隨訪時間較短等不足之處，尤其是角膜水腫、角膜內褶皺和干眼癥發生率因不滿足卡方檢驗而采用Fisher確切概率法比較，這也可能是導致最終比較無統計學意義的原因[21]。

綜上所述，有效控制T2DM合并白內障患者超聲乳化圍手術期的血糖水平，可提高患者的術后裸眼視力，但不會顯著降低術后角膜水腫、角膜內褶皺和干眼癥的發生率，本研究仍需要進一步做更大樣本和更長隨訪時間的研究以獲得更加精準的治療策略。

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（收稿日期：2020-02-19） （本文編輯：姬思雨）