不同年齡單側(cè)隱睪手術(shù)前后睪丸生長(zhǎng)情況的對(duì)比研究

馬達(dá)　郭燕萍　吳銳發(fā)　王意　蔣雙蘭　饒春寶　吳國(guó)興

[摘要] 目的 通過(guò)比較9月齡和3歲年齡睪丸下降固定術(shù)后的先天性單側(cè)隱睪患兒的睪丸生長(zhǎng)情況，評(píng)價(jià)隱睪睪丸下降固定術(shù)時(shí)機(jī)。 方法 收集我院2014年1月～2016年1月接受睪丸下降固定手術(shù)治療的單側(cè)隱睪患兒，隨機(jī)分為9月齡組（72例）和3歲齡組（83例）。通過(guò)超聲檢查對(duì)比兩組患兒在6、12、24、36和48個(gè)月時(shí)的睪丸體積，使用SAS中的PROC MIXED對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，從而評(píng)價(jià)手術(shù)時(shí)機(jī)。 結(jié)果 在9月齡組患兒中，分別在2、3和4歲時(shí)進(jìn)行隨訪測(cè)量的睪丸體積明顯增加（P<0.001）。相反，在3歲齡組中沒(méi)有觀察到明顯的增長(zhǎng)。通過(guò)從6個(gè)月到4歲睪丸增長(zhǎng)的比率逐漸增加說(shuō)明9個(gè)月大時(shí)睪丸固定術(shù)后患兒睪丸生長(zhǎng)情況得到改善（0.68～1.81，P<0.001）。對(duì)于3歲齡組，在同一時(shí)期該比率顯著下降（0.68～0.56，P<0.001）。 結(jié)論 與3歲手術(shù)相比，9個(gè)月手術(shù)治療組中其4歲時(shí)睪丸大小與正常同齡兒童相比基本一致，表明早期手術(shù)對(duì)睪丸生長(zhǎng)是有益的。因此早期行睪丸下降固定術(shù)可能給隱睪患兒改善未來(lái)的生育能力提供機(jī)會(huì)。

[關(guān)鍵詞] 睪丸;隱睪癥;睪丸下降固定術(shù);手術(shù)時(shí)機(jī)

[中圖分類號(hào)] R726.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）14-0009-04

[Abstract] Objective To evaluate the timing of cryptorchid testicular descent fixation by comparing the testicular growth of children with congenital unilateral cryptorchidism at 9 months and 3 years of age after testicular descent fixation surgery. Methods Children patients with unilateral cryptorchidism who were given testicular descend fixation surgery from January 2014 to January 2016 in our hospital were collected and randomly divided into 9-month group（72 cases） and 3-year-old group（83 cases）. The testicular volume was compared between the two groups of children at 6， 12， 24， 36 and 48 months by ultrasound， and PROC MIXED in SAS was used to analyze the data to evaluate the timing of surgery. Results In the group of 9-month children patients， the testicular volume which was measured at follow-up visits was significantly increased at 2， 3， and 4 years of age（P<0.001）. In contrast， no significant increase was observed in the 3-year-old group. The gradual increase in the rate of testicular growth from 6 months to 4 years of age illustrated that the testicular growth in children patients was improved after testicular fixation received at 9 months of age（0.68 to 1.81， P<0.001）. For the 3-year-old treatment group， this ratio was decreased significantly over the same period（0.68 to 0.56， P<0.001）. Conclusion Compared with the surgery in the 3-year-old group， the testicle size at the age of 4 in the 9-month surgical treatment group is basically the same as that of healthy children of the same age， indicating that early surgery is beneficial for testicular growth. Therefore， early testicular descent fixation surgery may provide opportunities for children patients with cryptorchidism to improve future fertility.

[Key words] Testicles; Cryptorchidism; Testicular descent fixation; Timing of surgery

隱睪是男孩生殖系統(tǒng)疾病中最常見(jiàn)的先天性異常之一[1]。足月新生兒（出生體重2500 g或更大）的患病率≥3%，其中1%～2%出生后到6個(gè)月大時(shí)會(huì)自發(fā)下降至正常[2]。近年來(lái)隨著環(huán)境污染加重，隱睪患兒發(fā)病率明顯增加，表明環(huán)境對(duì)生殖器發(fā)育有一定影響[3]。單側(cè)隱睪病例約占所有隱睪病例的85%。雙側(cè)睪丸下降失敗可能導(dǎo)致精子發(fā)生嚴(yán)重受損。若不及時(shí)治療，將導(dǎo)致成年后出現(xiàn)不孕[4]。經(jīng)手術(shù)治療的雙側(cè)隱睪癥患者的正常精子量也有所降低[5]。若在9個(gè)月之前進(jìn)行雙側(cè)睪丸下降固定術(shù)的患兒其正常精子數(shù)量高于3歲之后手術(shù)的患者[6]。因此，公認(rèn)應(yīng)在兒童早期的某個(gè)時(shí)候?qū)㈦[藏的睪丸降入陰囊。實(shí)現(xiàn)此目的的手段是應(yīng)用激素或手術(shù)治療。有兩種激素治療模式，但促性腺激素釋放激素或人絨毛膜促性腺激素治療的有效性存在爭(zhēng)議[7]。將睪丸降入陰囊的外科手術(shù)已重新獲得普及[8]。但是，手術(shù)治療的最佳年齡仍存在爭(zhēng)議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014年1月～2016年1月單側(cè)隱睪患兒。共有164例單側(cè)可觸及未降睪丸的男孩被納入，其中0～3周齡117例，其中6月齡47例。由于缺乏父母的依從性，9例男孩在6月齡之前退出，因此未被隨機(jī)分配。根據(jù)隨機(jī)分組原則對(duì)患兒進(jìn)行隨機(jī)分為9月齡組及3歲齡組，兩組分別在9月齡時(shí)（72例）或3歲（83例）接受手術(shù)。超聲檢查是確定睪丸體積的可靠方法[9]，用超聲測(cè)量6個(gè)月、9個(gè)月、2～4歲隨訪手術(shù)前后睪丸的生長(zhǎng)情況。準(zhǔn)確確定在治療前和治療后使用超聲檢查睪丸下降固定的睪丸和陰囊的睪丸體積，作為判斷治療效果的標(biāo)志[10]。該研究隨訪6月齡的隱睪患者，直到48月齡[11]。部分患者由于錯(cuò)過(guò)約定、生病或來(lái)不及進(jìn)行超聲檢查而沒(méi)有接受所有超聲檢查。臨床和超聲檢查用于確定0～3周、6個(gè)月和12、24個(gè)月時(shí)睪丸的位置和體積，早期治療組分別為6和12個(gè)月，晚期治療組分別為24和36個(gè)月，在所有時(shí)間點(diǎn)可以±2周。

納入標(biāo)準(zhǔn)[12]為0～3周或6個(gè)月時(shí)先天性單側(cè)可觸及的未降睪丸患兒，排除標(biāo)準(zhǔn)[12]為睪丸自發(fā)下降，合并其他先天缺陷或其他影響外生殖器的病理狀況，早產(chǎn)（妊娠少于37周）和先前做過(guò)腹股溝手術(shù)。可觸及未降睪丸的定義包括所有在臨床檢查中不能被帶入陰囊的睪丸。若位于陰囊上位置的睪丸可被拉至陰囊上部，但在牽引約30 s后仍未保留在陰囊上部，則該睪丸也被定義為睪丸未降。若在釋放牽引力后可以保留在陰囊部位大約10 s或更長(zhǎng)時(shí)間，或者可以將其拉低至陰囊位置的下部，則被定義為回縮睪丸，這類不納入在內(nèi)。

本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家長(zhǎng)均對(duì)本次研究知情同意且自愿簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

檢查時(shí)用高分辨率超聲探頭進(jìn)行超聲檢查。睪丸體積使用近似的橢圓體計(jì)算，V=π/6×長(zhǎng)度×寬度×高度。向檢查人員保密以前的結(jié)果和初步數(shù)據(jù)。雖然超聲醫(yī)生可以清楚地看到睪丸手術(shù)的傷痕，但是因?yàn)?歲的瘢痕無(wú)法與3歲的瘢痕區(qū)分開，因此超聲醫(yī)生不知曉手術(shù)時(shí)間，預(yù)防人為因素造成的誤差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SAS9.4中的PROC MIXED對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用廣義線性模型對(duì)164例男童睪丸體積進(jìn)行分析。由于睪丸體積差異呈偏態(tài)分布，因此采用中位數(shù)表示，睪丸體積經(jīng)過(guò)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換符合正態(tài)分布，故采用睪丸體積的對(duì)數(shù)進(jìn)行計(jì)算，兩組比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。缺失值被認(rèn)為是隨機(jī)缺失的。

2 結(jié)果

2.1 從出生到6月齡時(shí)的陰囊睪丸和隱睪的睪丸體積大小比較

從出生到 6 月齡時(shí)的陰囊睪丸和隱睪的睪丸，在0～3周至6月齡時(shí)之間，正常下降的睪丸的體積中位數(shù)從0.30 mL增加到0.51 mL（P<0.001，見(jiàn)表1和圖1）。隱睪睪丸從0.25 mL增加到0.35 mL（P<0.001，見(jiàn)表1和圖2）。在0～3周和6月齡時(shí)，陰囊睪丸和隱睪睪丸的體積存在顯著差異（P<0.001）。因此，在出生后的前6個(gè)月中，已降的睪丸的體積增加70%，而隱睪睪丸的增加僅40%，說(shuō)明隱睪睪丸體積增長(zhǎng)落后于已降睪丸。

2.2 9月齡組與3歲齡組患兒術(shù)后睪丸體積變化比較

患兒在6個(gè)月至4歲之間，陰囊睪丸體積的中位數(shù)有所增加（P<0.001，見(jiàn)表1和圖1）。兩組在任何年齡之間的陰囊睪丸體積均無(wú)顯著差異;隱睪睪丸從6個(gè)月到4歲以及9個(gè)月或2歲時(shí)的睪丸受到影響，9月齡組睪丸中位數(shù)從6個(gè)月0.35 mL增加到2歲0.42 mL，3歲0.49 mL和4歲0.50 mL（P<0.001，見(jiàn)表1和圖1）。顯然，睪丸固定術(shù)后出現(xiàn)明顯的部分追趕性生長(zhǎng)。相反，在同一時(shí)期，在3歲隨機(jī)分配給隱睪睪丸組中，手術(shù)前后保留的睪丸沒(méi)有明顯增長(zhǎng)。在2、3和4歲時(shí)，與在3歲時(shí)進(jìn)行治療的組相比，在9個(gè)月時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療的睪丸的中位容積之間存在顯著差異（P<0.001，見(jiàn)表1）。每組在2歲、3歲或4歲時(shí)測(cè)量結(jié)果，睪丸下降固定術(shù)后睪丸的體積仍未達(dá)到對(duì)側(cè)陰囊對(duì)應(yīng)睪丸的大小，雖然9月齡組有追趕性生長(zhǎng)。

在9個(gè)月進(jìn)行手術(shù)的早期治療組中，中位比率從6個(gè)月的0.68上升到在4歲時(shí)的1.81（P<0.001）。相反，晚期治療組（3歲）的中位數(shù)比率從6個(gè)月的0.68降至4年的0.56（P<0.001，見(jiàn)表1和圖3）。在2、3和4歲時(shí)，早期和晚期治療組之間的這一比率存在顯著差異，再次證明了早期治療的睪丸有明顯的追趕性生長(zhǎng)（P<0.001）。

3 討論

目前根據(jù)組織病理學(xué)研究，建議手術(shù)應(yīng)在1歲前進(jìn)行[13，14]。我們將隱睪患兒隨機(jī)分組接受不同年齡的手術(shù)，并對(duì)睪丸的生長(zhǎng)和功能進(jìn)行術(shù)后隨訪。由于治療的最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)正常的成人精子發(fā)生，因此重復(fù)進(jìn)行睪丸活檢似乎是監(jiān)測(cè)治療成功的最佳方法。但是，這在倫理上是不可接受的。由于睪丸體積是生精活動(dòng)的近似間接量度，青春期前睪丸的生精活性與其在成年時(shí)睪丸的體積之間存在正相關(guān)性[15-17]。所以，重復(fù)測(cè)量睪丸體積可以作為一種替代方法。因此，需要前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究。在本研究中，男孩在9個(gè)月或3歲時(shí)被隨機(jī)接受外科手術(shù)治療。評(píng)估在童年時(shí)期手術(shù)對(duì)未降睪丸治療效果的一種方法是對(duì)睪丸的生長(zhǎng)情況進(jìn)行隨訪。在正常的男孩中，睪丸體積在出生后前3個(gè)月幾乎翻了一番，在3～18個(gè)月之間幾乎沒(méi)有或沒(méi)有進(jìn)一步增加[18]。此外，在接下來(lái)的幾年中，睪丸生長(zhǎng)緩慢，如本研究顯示的，在生命的前4年陰囊睪丸的發(fā)育（表1和圖2）中，在2年和4年時(shí)顯示出緩慢的增長(zhǎng)。因此，比較9個(gè)月或36個(gè)月手術(shù)后1年中先前保留的睪丸的體積應(yīng)是比較這兩個(gè)年齡的治療效果的一種方法。而且，比較兩組中隱睪和陰囊睪丸之間的比率可以很好地衡量治療效果。

本研究顯示9個(gè)月大的早期睪丸下降固定術(shù)可導(dǎo)致最初保留的睪丸直至4歲出現(xiàn)明顯的追趕性生長(zhǎng)，這與直至3歲才行睪丸下降固定的睪丸沒(méi)有生長(zhǎng)的情況形成對(duì)比。因此3歲行睪丸下降固定術(shù)的睪丸生長(zhǎng)不明顯。早期睪丸下降固定術(shù)的睪丸及其陰囊對(duì)應(yīng)睪丸之間的比率在早期手術(shù)后顯示出顯著增加，而在晚期治療組中，即使在手術(shù)后，該比率也顯示出顯著下降。這些結(jié)果表明，9月齡行手術(shù)治療更有益于睪丸生長(zhǎng)。隱睪睪丸的體積通常小于陰囊睪丸的體積，并且這種差異一直持續(xù)到成年[19，20]。我們發(fā)現(xiàn)陰囊睪丸和隱睪睪丸的體積在0～3周齡的首次測(cè)量之間存在顯著差異，這表明產(chǎn)前因素在睪丸生長(zhǎng)受損中起作用。研究顯示，隱睪睪丸在出生時(shí)的體積與對(duì)側(cè)陰囊的睪丸接近相等，但在6個(gè)月時(shí)的體積有顯著差異[15]。這表明隱睪睪丸的生長(zhǎng)受損不僅由于產(chǎn)前因素，溫度升高被認(rèn)為是最可能的病因[20]。另有報(bào)道，疝修復(fù)后的醫(yī)源性隱睪病的活檢研究表明，隨著隱睪在腹股溝時(shí)間的增加，這些睪丸的每個(gè)腎小管橫截面的生殖細(xì)胞數(shù)量減少，這表明這些睪丸經(jīng)歷了繼發(fā)性不利變化并在相對(duì)高溫環(huán)境中積累時(shí)間，這具有重要意義[21]。在出生后的前6個(gè)月中隱睪睪丸的生長(zhǎng)已經(jīng)受到損害，表明可能需要在新生兒期進(jìn)行手術(shù)，以避免進(jìn)一步損害未下降的睪丸。

本研究表明，在9月齡時(shí)進(jìn)行早期手術(shù)治療會(huì)導(dǎo)致部分睪丸追趕性生長(zhǎng)。如果手術(shù)推遲到3歲，手術(shù)后睪丸體積未見(jiàn)明顯增長(zhǎng)，表明早期手術(shù)對(duì)睪丸生長(zhǎng)更有益。由于睪丸體積是生精活動(dòng)的近似量度，因此希望早期睪丸手術(shù)可以改善未來(lái)的生精能力。

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（收稿日期：2020-02-05）