Mini-CEX在我國護理學專業改良中的研究進展

郎玉玲　戴安　李珊珊　林英　劉思雨　黃渝　李意　左吉玲

[摘要] 迷你臨床演練評估（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）作為集教學與考核為一體的考評工具，在我國已經有了一定的發展基礎。Mini-CEX既能充分調動學員學習的積極性、主動性和創造性，又能提升其人文關懷素養和評判性思維能力，有利于促進護患及師生之間交流的優點。Mini-CEX在我國護理學專業中的改良運用對深化護理教學改革、完善護理考核評估系統、提高護理教學水平、促進護生學習能力和實踐能力具有推動作用。護理迷你臨床演練評估緊密地結合護理專業特色，且同時給予即時的信息反饋，提高了評價護生臨床護理能力的科學性及合理性，值得在護理學專業中推廣運用。本文主要從Mini-CEX在我國護理學專業中的發展概況、Mini-CEX量表條目在護理學專業中的運用改良、評分者培訓標準、在護士能力評價體系中的運用、在護理教學方法中的聯合改良、改良版護理Mini-CEX的運用效果等方面進行闡述，以期為與此相關的研究提供理論參考。

[關鍵詞] Mini-CEX;迷你臨床演練評估;護理學專業;改良

[中圖分類號] R473? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）14-0170-04

[Abstract] Mini-Clinical Evaluation Exercise（Mini-Clinical Evaluation Exercise， Mini-CEX）， as an assessment tool that integrates teaching and assessment， has a certain development basis in China. Mini-CEX not only can fully mobilize the enthusiasm， initiative and creativity of students， but also can improve their humanistic care literacy and critical thinking ability， which is beneficial to the promotion of nurse-patient and teacher-student communication. The improved application of Mini-CEX in the nursing program in China has a promoting role in deepening the reform of nursing teaching， improving the nursing assessment system， improving the level of nursing teaching， and promoting the learning ability and practical ability of nursing students. The nursing Mini-CEX closely integrates the characteristics of nursing program， and at the same time gives instant information feedback， which improves the scientificity and rationality of the evaluation of clinical nursing ability of nursing students， and is worthy of popularization and application in nursing program. This article mainly focuses on main areas including the development of Mini-CEX in the nursing program in China， the improvement and the application of Mini-CEX scale items in the nursing program， the training standards for raters， the application in the nurse's ability evaluation system， joint improvement of the nursing teaching methods， and the application effect of the improved nursing Mini-CEX. It aims to provide a theoretical reference for the research related to this topic.

[Key words] Mini-CEX; Mini-Clinical Evaluation Exercise; Nursing program; Improvement

護理迷你臨床演練評估（Nursing mini-clinical evaluation，Nursing Mini-CEX）作為一種臨床護理能力評估工具，具有簡單、客觀、可觀察、重視臨床反饋等特點，且國內外學者已證明其具有較高的信度和效度[1，2]。其不僅能夠提高護理專業學生的護理實踐能力和護士的核心能力，而且還注重護士人文關懷能力的培養，是護理教育臨床實踐過程中的重要組成部分[3-5]。而評估學生是教育質量評價活動中的一個重要組成部分。一個良好的評估系統應基于學生的學習水平和學習范圍，綜合評價該教育計劃是否具有有效性、可靠性、可持續性、客觀性、實用性以及是否具有成本效益，從學生和教師的角度來看是否是可以接受的，并且對學生的未來表現是否具有教育作用，這些都是一個良好評估系統應該全面考量的內容[6]。圍繞護理專業核心勝任力對Mini-CEX的評估項目進行修訂，將護理學中的整體護理理念、護理程序與護理專業核心勝任力等元素引入，不僅使其凸顯了護理特色，而且還保留了原Mini-CEX簡便易行、使用成本低、及時反饋的優勢，不僅是一個良好護理能力評估系統的重要組成部分，而且更易于公正客觀地評判護生的整體護理能力、評判性思維能力、護患溝通技巧及綜合素養等，而成為當前臨床護理能力評量的熱點工具[1-7]，本文就Mini-CEX在我國護理專業中的改良現狀進行綜述，以期為與此相關的研究提供理論參考。

1 Mini-CEX在我國護理學專業中的發展概述

迷你臨床演練是1995年[7]美國內科醫學會（American Board of Internal Medicine，ABIM）在傳統臨床評估評量的基礎上，發展出來用于評估住院醫師臨床技能并且具有教學功能的測評工具，其具有不受時間、場地等限制，用時短（僅20～30 min），方法簡單，反饋及時，可多次多場所評量，只要取得患者同意，評估者和被考核者時間允許即可實施等特點。2001年，ABIM又將Mini-CEX的測評指標進行重新修訂[8]。而我國于2004年，由陳偉德等[9-10]將其引進，隨后又根據實施研究經驗，并考慮文化背景差異后，進行改版。金云丹等[11]于2010年在我國大陸地區開始引入運用Mini-CEX，作為評估糖尿病?？谱o士培訓的標準。2012年邱秀梅等[12]在借鑒金云丹等成功經驗的基礎上并結合醫院實際情況，建立了一套客觀結構化護理Mini-CEX。2014年金波等[13]在針對手術室低年資護士臨床技能培訓的研究中對Mini-CEX進行了修正。2015年伊靜等[14]通過德爾菲法初步構建了Nursing-Mini-CEX量表，2017年金艷艷等[15]在其量表基礎上又進一步進行了改良，使量表的評量更加適合護理學專業運用。2017年李喆[16]結合中醫特色對Mini-CEX進行了改良，構建了中醫護理迷你臨床演練評估量表，使得Mini-CEX在護理學專業發展的多元化得到進一步的擴展。2019年汪淀淀等[17]在原有Mini-CEX研究的基礎上結合護理本科臨床教學特點又做了臨床適應性的改良。2019年張斯秀等[18]結合護理學專業碩士臨床核心能力構建了護理碩士專業學位研究生臨床實踐能力評價體系，從而使Mini-CEX在我國護理學專業中的運用得到進一步提升。以上研究均指出Mini-CEX在護理學專業進行引用、改良后都具有簡潔易行、客觀、全面、重視人文關懷、教學相長等優點，并獲得了良好的專業評價效果。

2 Mini-CEX在護理學專業中的改良

2.1 Mini-CEX在護理學專業中評價項目的改良

我國學者在引用Mini-CEX多采用結合護理學專業特點，依據護理程序理論、整體護理理念等為參考依據進行改良。Mini-CEX量表在我國護理學專業的運用多是采用9分制、3等級計量評分方法，具體評分方法為：1～3分評定為不合格，4～6分定為合格，7～9分定為優秀，測評過程時長均介于20～30 min之間。而具體的評價項目是我國學者改良的重點。章芳芳等[19]結合護理學專業特點對Mini-CEX進行改編后，得到①問診技巧;②體格檢查;③護患溝通;④臨床判斷;⑤健康宣教;⑥組織效能;⑦整體評價等7個條目40條細則，摒棄了Mini-CEX適用于臨床醫學專業的短板。雖然該量表符合護理學專業特點，但是其在研究中并未對該量表進行信效度檢驗，存在一定缺陷。而真實滿足護理學專業特點的量表截止目前有伊靜等編制的量表和金艷艷其在基礎上進行改良的Mini-CEX最為符合。伊靜等[14]改編的Nursing Mini-CEX具體條目包涵①護理問診;②護理查體;③護理診斷;④護理措施;⑤健康咨詢;⑥人文關懷;⑦組織效能;⑧整體評價共8個條目20條細則，量表的克朗巴哈系數為0.780，分半信度系數為0.842，該量表的改制使Mini-CEX更具備護理學專業的要求與特點，更加適用于護理專業使用。金艷艷等[15]在結合伊靜構建的量表基礎上，結合操作技能直接觀察評價（Direct observation of procedural skills，DOPS）又做了進一步的改良，該學者指出，原先我國使用的Mini-CEX存在護理評價項目不夠具體、考核要求未統一、評價標準不夠明確等問題，在此基礎上最終構建了包含①護理問診;②護理查體;③護理計劃;④護理技能;⑤健康教育;⑥組織效能;⑦人文關懷共7個一級條目和40個參考指標的改良版Mini-CEX量表。該量表的Cronbachs系數為0.874，分半信度為0.749～0.813，結果表明，該量表具有良好的信度和效度。且更適用于臨床護士在實際工作環境和不同臨床情況下的綜合能力評價，為臨床護士綜合能力的客觀評價提供了評價工具。

2.2 Mini-CEX在護理學專業中滿意度評價條件的改良

既往學者[14，19]在評價反饋中，均是采用學生、教師滿意度評分標準，分值范圍為1～9分，分數越高代表滿意度越好。但有調查發現[20]，師生對此的反饋效果接受度并不高，且容易產生評價缺陷。因此，金艷艷等[15]在前期相關研究成果的基礎上，在改良版的護理Mini-CEX教師評語中進一步修改為“值得嘉許”，即給予學生正向反饋，并對其良好表現給予肯定;“可再精進”，把學生不足的地方指出，使其能對癥改進;“共識行動”，明確學生以后學習的方向以及改進的地方，共三個方面，此方式和陳慧玲等[21]的教師反饋方式相類似，讓被評價者更能接受評量的建議，和陳偉德等[20]學者的建議相一致，具有更佳良好的臨床評價運用效果。

2.3 Mini-CEX在護理學專業中評分者培訓標準的改良

由于護理Mini-CEX評估需要眾多評分者的參與，不同的評分者明顯受到觀察技能、注意程度、認知差異等因素的影響，導致評分結果存在差異。因此，如何提高評分者的評分質量是當前護理臨床演練評估亟待解決的問題，而提高評分者評分質量最有效的途徑就是對評分者進行系統的評分前培訓[21-23]。郭中獻等[1]采用參照系培訓法（Frame-of-Reference Training，FOR），選擇32名臨床教師在培訓前參照國內外Mini-CEX權威培訓機構所用的病例劇本及錄影帶，由護士及研究生一一對應經過反復彩排、練習，經臨床護理專家點評、完善后最終錄制成示范錄像。并由護理專家2名及研究生5名對錄像多次反復觀看后進行獨立評分，最終獲取參評標準分。培訓中通過：介紹并發放Nursing Mini-CEX量表及評分標準;評分者觀看示范錄像并進行模擬評分;公布標準分，解釋評分依據;臨床教師獨立評分;總結、反饋評價，共5步對評分者進行培訓。研究結果指出，參照系培訓法提高了護理迷你臨床演練評估培訓教師的評分一致性和準確性，減少評分者差異并獲得較高滿意度。另有學者[24]指出采用基于視頻場景，即視頻工作室法，培訓教師使用Handoff Mini-CEX工具進行培訓，具有較好的評分準確性。參照系培訓法和視頻工作室法對提高評分者的評分質量有良好的改良效用，值得在以后的相關研究中采納運用。

2.4 Mini-CEX在護士能力評價體系中的運用改良

宮建美等[24]指出護理Mini-CEX考核體系還有待完善，需建立統一系統化的考核體系，以確保Mini-CEX在臨床護理教學中的實施及質量的控制[6]。我國學者劉明等[25]在針對中國注冊護士能力架構的研究中指出，中國護士能力是知識、技能和態度的有機結合，并體現在：臨床護理、倫理與法律實踐、專業發展、教育與咨詢、評判性思維、領導力、人際關系、科研等8個維度?？紤]到中國護士的特異性，章芳芳等[19]以Miller能力金字塔理論為基礎采用基于工作場所評估的架構結合Mini-CEX、DOPS、個案為基礎的討論（Case-based discussion，CbD）3種測評工具構建出了護理崗位培訓評價標準，結果指出該標準專家意見集中，結果可信，可用于評價崗位培訓的質量和效果。且Mini-CEX側重于臨床技巧的評價，DOPS側重于臨床操作能力的評定，CbD側重于臨床思維的評量，三者相結合則能較全面的評價護士能力。與陳燕等[26]構建的基于工作場所的評估（Workplace Based Assessment，WPBA）護理臨床實習評價體系結果相類似，具有一定的科學性，該體系更適用于中國護士采用。Rafii F等[6]在一項橫斷面研究中通過對醫學外科病房修讀實踐課程的護理系學生構建了臨床護理能力評估系統，該系統以DOPS、Mini-CEX和臨床工作抽樣（Clinical work sampling，CWS）這3種測評工具為綱要架構，并使用內容有效性指標和內容有效性比率確認了有效性，使用克朗巴哈系數計算框架的可靠性。結果表明設計的評估系統具有理想的有效性，該評估系統具有較高的系統質量且容易被師生所接受，在未來我國護士能力評價系統中，可以結合上述研究的成果，進一步探索更加全面可靠且適宜運用的臨床護理能力評價體系。

2.5 Mini-CEX在護理教學方法中的聯合運用改良

單一的護理教學方法在實際運用過程中，總是會缺乏全面性的考量。而相關適宜方法的聯結更能提升護理教學的質量。王麗朵等[27]采用5E教學模式結合迷你臨床演練評估的教學方法用于《護理學基礎》實驗教學結果指出，兩者聯合有利于提高護生的共情能力、自主學習能力，有利于護生感受到更好的課堂氛圍，提高了護生的操作技能水平，護生對聯合教學的方法更加滿意。張微等[28]通過在骨科護理帶教中應用Mini-CEX結合CBL（Case-based learning）教學法對實習護生進行實際運用，結果顯示，兩者結合的方法可以有效的提高實習護生總體臨床表現，并對護生的理論知識掌握有很大的幫助，CBL教學法聯合Mini-CEX相比較單一方法的使用，護生更加滿意新的帶教方法。張英瑞等[29]在對在職在崗的神經內科護士，采用醫護聯合模式結合Mini-CEX的教學法，對222名臨床護士進行了干預研究，結果顯示，兩者聯合的方法更能顯著提高護士的專科能力、健康教育水平，也更加有利于激發護士的學習興趣，并能分別提高護士和腦卒中患者的滿意度，體現出了良好的聯合效果。具有護理特色的Mini-CEX評量結合原有的護理教學方法進行融合，能進一步發掘出更加有效且適宜我國護理學專業發展的優質護理教學方法。

2.6 改良版護理Mini-CEX的運用效果

國內針對改良版的護理迷你臨床演練評估的量表使用還未統一，許多學者均是采用Mini-CEX的原條目進行研究，而采用護理版Mini-CEX工具的研究還未成趨勢。郭中獻等[30]在學生角度方面通過采用伊靜等編制的護理版Mini-CEX對77名護理本科生進行臨床帶教并構建了護理迷你臨床演練評估教學模式，結果顯示護理Mini-CEX有助于護生臨床能力的培養，有利于提高臨床護理教學質量，提升了臨床護理教師的教學效能感。其在教師角度方面通過采用質性研究焦點小組訪談的方法對11名臨床護理教師進行訪談[31]，結果顯示護理Mini-CEX量表考核項目全面，考核形式新穎且兼具教學與評估功能，能提高護生的臨床綜合能力，實現教學相長。但是在應用的過程中還存在一些問題有待完善，例如臨床帶教老師不僅需要承擔臨床護理工作，而且還要承擔帶教的任務，明顯體現出師資不足的現象，且護理Mini-CEX考核項目未與護理操作技能考核相融合，對護生的臨床綜合能力評估還有欠缺等問題。金艷艷等[15]編制的護理版Mini-CEX量表就結合了DOPS的考核內容，消除了缺乏護理操作技能考核要點的問題。整體而言采用護理版Mini-CEX在臨床護理運用中呈現出良好的運用效果，不僅具有護理學專業特色，而且能提高護生的臨床綜合能力，值得在臨床進一步推廣運用完善。

3 小結與展望

Mini-CEX在我國護理學專業中的運用探索，逐漸消減了護理評價項目不夠具體、考核要求沒有統一、評價標準不夠明確等缺點，不僅保留了其原有的評量優勢，而且進一步的提升了護理學專業的發展。符合護理學專業特色的Mini-CEX評量，不僅需要注重護生核心能力的培養，與護理程序相融合，而且還需要遵循評價工具的原則。Mini-CEX在護理學專業中的探究，既有形式新穎、簡單易操作、客觀科學的優點，而且揭示了護生自身的欠缺點，激發了學生的學習積極性，促進了評價者的自我提升，保證并提升了臨床護理教學質量，值得在護理學專業推廣。但是目前我國在運用該工具的過程中，還存在師資力量薄弱、臨床運用樣本量較小、使用缺乏一致規范性等缺點，在以后的臨床探索中，還需要進一步完善Mini-CEX在護理學專業中的合理運用策略，最終構建出適用于我國護理學專業不同層次學員的最佳護理臨床演練評估體系。

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（收稿日期：2020-02-12）