對疫情沖擊下衛生服務體系的思考

在當代，傳染病一旦暴發，其預防和控制、醫療護理人員的有效服務，以及社會保障資金緊張等問題將體現得尤為突出。

回顧人類傳染病的歷史，自上個世紀60年代以來發生了重大的變化。特別是在發達國家，由于采取了改善公共衛生、開發疫苗、使用新型抗菌藥物等措施來預防與治療，因此“傳染病”所導致的死亡率不斷下降，在嬰兒中表現得尤為明顯，人類預期壽命也隨之不斷增加。公眾關注開始下降，人們一度認為傳染病已被人類所征服。

但是，在上世紀70年代末期，出現了一些新型傳染病，如艾滋病、病毒病和鏈球菌等引起的所謂“人類飲食細菌”。人們逐漸開始認識到控制傳染病并非易事，為此美國白宮發出警告，指出全球“正在出現和重新出現傳染病”，同時美國疾病預防控制中心和世界衛生組織也發出警告，各國需要啟動加強傳染病控制的應對措施。1994年，美國科學院宣布21世紀醫學研究的前沿目標就是針對傳染病的疫苗和藥物開發。在2000年，作為一項千禧年項目，世衛組織和許多其他全球組織、機構開始針對三種主要疾病（艾滋病、結核病和瘧疾）的疫苗進行研發。2003年，家禽流感（H5N1）病毒導致了很多家禽死亡，該病毒主要發生在亞洲，由于這種病毒能夠向人群傳播，帶來了世界上的恐慌，最終導致SARS（嚴重急性呼吸道綜合征）的 出現。

SARS 的經驗和教訓

2002年11月，中國廣東省出現了首例SARS患者，向醫護人員的傳播使全世界的衛生部門感到恐懼。2003年3月12日，世衛組織發出了全球警報。隨后，SARS迅速蔓延到29個國家和地區，最終導致8096名患者感染和774例患者死亡。據測算，SARS暴發造成的經濟損失約為50億美元，而新興傳染病一旦發生就將成為國際性問題，不僅引起社會問題，也帶來嚴重的經濟問題。

SARS的暴發給我們帶來了很多啟示。首先，在全球日趨一體化的世界中，傳染病感染跨境傳播的風險正在增加。由于缺乏嚴格的地域控制，從而導致全球流行。由于當時沒有信息共享的國際框架機制，2005年世衛組織開始對《國際衛生條例》（IHR）進行重大修訂，首當其沖的任務就是建立了一個在全球范圍內快速確定傳染病趨勢的系統，確定目標疾病的會員國必須及時向世界衛生組織報告，全世界團結一致。

其次，SARS的流行造成了巨大的死亡率、社會和工作活動中斷以及難以估量的經濟損失。在一些國家，被迫采取了嚴厲的公共衛生措施，包括全國性的居民隔離，并嚴格限制旅行。隨著世衛組織在協調國際對策方面發揮的重要作用，SARS在國際上得到了良好控制，而且控制速度相對較快。

“在直接傳播的短時期傳染病媒介的下一個全球流行中，就病菌的生物學特性或其起源區域而言，我們可能并不那么幸運。”人類在應對傳染病的過程中，并不能自滿。“我們曾經成功過一次，我們將會再次成功”的情緒可能與事實相去甚遠。簡單的公共衛生措施對SARS效果很好，但是該病毒（或其近親）在動物體內的持久性意味著仍將重新出現。正如2003年底和2004年初所看到的那樣，鑒于甲型流感在發達國家每年導致成千上萬人死亡，因此必須認真考慮SARS的威脅。

國外研究人員認為，“未來真正的威脅是高致病性和可傳播性的新型抗原性流感病毒”。在這種情況下，簡單的公共衛生措施不太可能奏效，并且需要采取其他措施，例如更嚴格的行動限制、更多的抗病毒藥物供應，以及擴大疫苗開發和生產醫用設施，等等。

“秦人不暇自哀，而后人哀之；后人哀之而不鑒之，亦使后人而復哀后人也。”在SARS發生后的17年間，雖然期間又曾發生高致病性禽流感，但由于影響和危害性較小，沒有引起足夠的反思與思考。2019年，新型冠狀病毒肺炎暴發，在全球已經有28個國家和地區發生感染，給全球帶來的影響力比SARS更加恐懼。

對衛生服務體系的思考

在當代，傳染病一旦發作，其預防和控制、醫療護理人員的有效服務，以及社會保障資金緊張等問題尤為突出。例如，中東呼吸綜合征（MERS）和嚴重急性呼吸綜合征（SARS）、埃博拉與新型冠狀病毒肺炎等新型致命性傳染病成為公共衛生活動中的嚴重疾病。與生活方式有關疾病的對策，必須是促進公共衛生體系的再升級，從公共衛生的角度來看，是可以預防與生活方式有關的疾病，同時要增強對感染的防御（抵抗力）。

對于我們來說，首先需要完善預防控制體系。正如習近平總書記2月14日在中央全面深化改革委員會第十二次會議上指出，要健全國家公共衛生服務體系。堅決貫徹預防為主的衛生與健康工作方針，優化醫療衛生資源投入結構，加強公共衛生隊伍建設，持續加強全科醫生培養、分級診療等制度建設，推動公共衛生服務與醫療服務高效協同、無縫銜接，健全防治結合、聯防聯控、群防群治工作機制。改革完善疾病預防控制體系，堅決貫徹預防為主的衛生與健康工作方針，堅持常備不懈，將預防關口前移，避免小病釀成大疫。

其次，補充衛生服務體系短板。在我國現有醫療服務體系板塊中最為缺乏的就是呼吸重癥專科醫院。在新冠肺炎救治過程中，截至2月11日24時，全國共報告醫務人員確診病例1716例，占到全國確診病例的3.8%，其中有6人不幸死亡，占全國死亡病例的0.4%。2003年，在對抗SARS的醫療戰場上，醫護人員感染比例達20%，累計近千名醫護人員感染，其中SARS死亡人數中有三分之一是醫護人員，這場傷亡至今讓醫療界痛心不已。

從累計公開的案例和學術論文的研究可以發現，作為救治力量的主戰場，醫療機構內部醫護人員的感染防護必須高度重視，尤其是一些基本的防護培訓和防護意識不到位。從SARS和新型冠狀病毒肺炎的救治工作中可以看見，首當其沖的就是呼吸科、重癥科、感染科的醫務人員。長期以來，由于缺乏呼吸重癥專科醫院，導致每次出現這種危重型傳染病的時候，需要臨時調派人員進行組合救治。對于救治工作來說帶來了一個極大的危害就是醫務人員感染率較大，但是正由于缺乏呼吸重癥專科醫院這一類醫療機構，導致救治工作的效率延遲、專業性不足與高感染性發生。

最后，醫院發展方向要糾偏。長期以來，醫院發展重心聚焦于醫教研一體。醫療機構對于傳染性疾病和不斷擴大的慢性生活飲食性疾病的預防很少關注。未來醫療機構的發展應當進行戰略性調整，從醫教研一體轉向“醫教研防”，做好公共衛生帶來的沖擊預案和應對策略。