金黃色葡萄球菌血流感染139例臨床分析

陳 靜， 吳佳玉， 向 錢， 呂 宇， 王 晨， 魏道瓊， 王 惠， 蔡敏泓

金黃色葡萄球菌（金葡菌）是引起血流感染最常見的病原菌之一，占所有血培養分離菌的20%～25%[1-2]。金葡菌血流感染并發感染性心內膜炎、多發膿腫、轉移性感染、感染性休克等風險較高[3-5]。據既往研究報道，其30 d的病死率接近20%[6]。研究發現，自2000年以來耐甲氧西林金葡菌（MRSA）引起的血流感染正在逐漸減少，而甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）引起的血流感染處于穩定狀態或者正在增多[7-9]。了解金葡菌血流感染的臨床特征及影響預后的危險因素非常重要，為臨床診治提供依據，以降低其病死率。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集四川省人民醫院2017年1月－2019年6月經血培養確診為金葡菌血流感染患者的臨床資料和實驗室檢查結果。血流感染診斷標準遵循美國疾病控制與預防中心標準[10]：①患者至少有一套血培養分離出金葡菌；②患者有感染的臨床依據，發熱＞38 ℃或低體溫＜36 ℃，可伴有寒戰，并合并下列情況之一，即有入侵門戶或遷徙病灶；有全身中毒癥狀而無明顯感染灶；有皮疹或出血點、肝脾腫大、血液中性粒細胞增多伴核左移，且無其他原因可以解釋；收縮壓低于90 mmHg，或較原收縮壓下降超過40 mmHg。

1.2 方法

1.2.1 血培養 血培養標本均送至我院微生物實驗室進行培養、菌種鑒定并進行體外藥敏試驗。藥敏試驗參照美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）的標準判讀結果。

1.2.2 觀察指標 收集臨床資料，包括性別、年齡、科室、基礎疾病、臨床癥狀、實驗室檢查結果及預后，根據藥敏結果分為MRSA組和MSSA組進一步分析。預后情況分為好轉、未愈和死亡。好轉是指癥狀、體征消失，實驗室檢查結果明顯好轉；未愈是指經治療后病情未緩解甚至加重，自動放棄治療。感染的來源分為：社區感染，是指住院48 h內血培養檢出金葡菌的感染病例；醫院感染，指住院時不存在血流感染，也不處于潛伏期，住院48 h后發生的感染。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計分析。連續變量采用均數±標準差表示，分類資料使用百分比表示。數據均進行正態檢驗，符合正態分布的資料比較采用兩樣本均數t檢驗，非正態分布資料的比較采用Wilcoxon非參數檢驗，計數資料采用χ2檢驗，多因素分析采用logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意 義。

2 結果

2.1 基本情況

2017年1月－2019年6月共收集139例金葡菌血流感染患者，其中男87例（62.6%），女52例（37.4%），平均年齡50歲；MRSA感染39例，其中醫院獲得性感染19例（48.7%），MSSA感染100例，其中醫院獲得性感染51例（51.0%）。139例金葡菌血流感染患者中，社區獲得性感染69例（49.6%），主要分布在腎臟內科和重癥監護室（ICU），醫院獲得性感染70例（50.4%），主要分布在腎臟內科和骨科。臨床結局中院內死亡17例（12.2%）。見表1。

表1 金葡菌血流感染患者的一般特征Table 1 Characteristics of patients with Staphylococcus aureus bloodstream infection

2.2 金葡菌血流感染死亡的危險因素分析

以死亡為結局變量進行單因素分析，結果顯示入住ICU、低白蛋白血癥、腎衰竭、MRSA感染、機械通氣、中心靜脈置管和留置導尿管是院內死亡的相關危險因素，見表2。進一步通過logistic多因素回歸分析發現，入住ICU、MRSA感染和機械通氣是死亡的獨立危險因素，見表 3。

2.3 MRSA和MSSA血流感染的臨床特征比較

本研究分析得出MRSA感染是死亡的獨立危險因素，因此將139例金葡菌血流感染分為MRSA組和MSSA組進一步比較。MRSA組和MSSA組的平均年齡分別為（51.3±23.0）歲和（49.6±21.1）歲，差異無統計學意義（P=0.676）。兩組間入住ICU（P=0.035）、合并多種細菌感染（P=0.020）和進行機械通氣（P=0.043）的差異具有統計學意義；MRSA血流感染者的住院時間、病死率和住院費用均明顯高于MSSA血流感染者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表2 金葡菌血流感染死亡的單因素分析Table 2 Univariate analysis of factors for in-hospital death of patients with Staphylococcus aureus bloodstream infection

表3 金葡菌血流感染死亡的多因素分析Table 3 Multivariable analysis of factors for in-hospital death of patients with Staphylococcus aureus bloodstream infection

表4 MRSA和MSSA血流感染患者的臨床特征比較Table 4 Characteristics of patients with MRSA versus MSSA bloodstream infection

表4 （續）Table 4（continued）

2.4 MRSA與MSSA對不同抗菌藥物的耐藥特點比 較

所分離的139株金葡菌對萬古霉素、利奈唑胺和替加環素均敏感，對青霉素的耐藥率在90%以上。MRSA對紅霉素、克林霉素、左氧氟沙星、環丙沙星、四環素和利福平的耐藥率均明顯高于MSSA組（P＜0.05）。見表5。

表5 MRSA與MSSA血流感染的不同耐藥率比較Table 5 Resistance rates of MRSA versus MSSA isolates from bloodstream infection to antimicrobial agents

3 討論

金葡菌是導致血流感染最為重要的病原菌之一[11]。MRSA由于其耐藥嚴重，治療相對復雜，可導致住院時間延長，住院費用增加。目前，國際上已將MRSA感染、乙型肝炎病毒（HBV）感染和人類免疫缺陷病毒（HIV）感染列為三大感染性疾病[12]。盡管近年來MRSA的檢出率和感染率逐漸下降，但在醫院金葡菌感染的患者中，MRSA仍占多數[13-14]。因此，需了解金葡菌血流感染的特點、耐藥性及預后，為臨床合理用藥及感染的防控提供依據。

本研究共納入139例金葡菌血流感染患者，28.1%為MRSA感染，71.9%為MSSA感染，病死率為12.2%，與既往研究基本相似[6，15]。本研究分析MRSA感染是死亡的一個獨立危險因素。通過對MRSA和MSSA血流感染的特點進行比較，顯示MRSA組中入住ICU和進行機械通氣者顯著高于MSSA組（P均＜0.05），可能與ICU患者病情危重、免疫功能低下、侵襲性操作多以及長期使用碳青霉烯類、糖肽類等較高級別抗生素有關。而MSSA組入住腎臟內科患者數明顯高于MRSA組（P＜0.05），這可能與腎臟內科患者多需透析、長期留置深靜脈置管及動靜脈造瘺有關。

在臨床預后方面，MRSA組的住院時間、病死率和住院費用均明顯高于MSSA組（P＜0.05），且經logistic回歸分析顯示MRSA感染是患者死亡的獨立危險因素，與既往多項研究結果一致[16-18]。我國臺灣一項15年的大型研究結果表明MRSA血流感染的病死率是MSSA血流感染的1.78倍[19]。歐洲一項多中心研究發現MRSA血流感染的病死率及住院時間高于MSSA血流感染[20]。而有研究報道MRSA血流感染與較高的病死率、較長的住院時間無關，需考慮血流感染并發癥與病死率、住院時間的相關性[21]。臨床工作中一旦確定患者為MRSA血流感染時，應盡早給予針對性治療。

藥敏分析結果顯示本組患者中分離的金葡菌對利奈唑胺、萬古霉素和替加環素均敏感。國外曾有報道檢出耐萬古霉素的金葡菌，但我國尚未發現[22-25]。本研究中金葡菌對多種常用抗菌藥物存在不同程度的耐藥，且MRSA的耐藥率明顯高于MSSA。目前，萬古霉素仍然是MRSA感染者的首選用藥，但在臨床治療中需關注萬古霉素的MIC 值。

通過多因素分析，入住ICU是金葡菌血流感染死亡的另一個獨立危險因素，ICU收治的均為危重癥患者，侵襲性操作多，環境復雜，本身就容易發生感染。因此，對于入住ICU患者，可以早期進行MRSA主動篩查，及早判定MRSA是否為致病菌，給予針對性治療，并盡量減少不必要的有創操作。

綜上所述，金葡菌是血流感染常見的病原菌之一。與MSSA相比，MRSA感染增加了患者的住院時間、住院費用以及病死率，且是死亡的一個獨立危險因素。因此，合理使用抗菌藥物，減少耐藥菌的產生，減少不必要的有創操作，嚴格執行無菌操作規程，早期給予正確的治療，對控制醫院感染尤其重要。