筋骨療傷膏聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)治療寒濕痹阻型凍結(jié)肩的臨床觀察

鄭維蓬，魏合偉，劉治軍，萬雷，陳勝，廖志浩，趙國源

（1.廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，廣東廣州 510375；2.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510006）

凍結(jié)肩是中老年人的常見疾病，常引起肩關(guān)節(jié)部位疼痛、麻木及功能障礙[1]。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)是凍結(jié)肩的治療方法之一，其效果顯著，但術(shù)后仍存在部分肩關(guān)節(jié)粘連、疼痛等問題。針對該類問題，本課題組于2016 年1 月至2019 年6 月期間，采用院內(nèi)制劑筋骨療傷膏聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)對寒濕痹阻型凍結(jié)肩的患者進行治療，取得令人滿意的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2016年1月至2019年6月期間在廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院運動醫(yī)學科就診的，明確診斷為寒濕痹阻型凍結(jié)肩的患者，共58 例。采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各29例。

1.2診斷和辨證標準

1.2.1 診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]中有關(guān)凍結(jié)肩的診斷標準：①慢性勞損、外傷筋絡等引起的肩膀癥狀，肩痛拒按且活動度明顯受限，或動則痛甚，或肩周肌肉萎縮；②肩關(guān)節(jié)正“Y”位X線片或MRI檢查證實為凍結(jié)肩。

1.2.2 辨證標準 寒濕痹阻證的辨證參照文獻[3]：肩部竄痛，遇風寒痛增，得溫痛緩，畏風惡寒，或肩部有沉重感。舌質(zhì)淡、苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。

1.3納入標準①符合上述凍結(jié)肩的診斷標準和寒濕痹阻證的辨證標準；②年齡40～75 歲；③自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標準①患有消化系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)等嚴重疾病的患者；②頸椎病及其他疾病導致的肩痛患者；③肩關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核、化膿及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者。

1.5治療方法

圖1 凍結(jié)肩（右側(cè)）關(guān)節(jié)鏡下探查情況Figure 1 Inspection of the frozen shoulder（right side）under arthroscope

圖2 凍結(jié)肩（右側(cè)）關(guān)節(jié)鏡下松解情況Figure 2 Release of the frozen shoulder（right side）under arthroscope

1.5.1 對照組 給予關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)配合常規(guī)康復訓練治療。（1）關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)：采用氣管插管全身麻醉，取側(cè)臥位，向后稍傾斜20°～30°，使肩盂面與地面平行；上肢施加皮膚牽引，外展45°～70°。選擇肩關(guān)節(jié)鏡常規(guī)后、前、前外、外側(cè)入路。關(guān)節(jié)鏡探查肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，見關(guān)節(jié)囊攣縮、滑膜充血增生（見圖1），使用射頻汽化頭及刨刀行滑膜清理、關(guān)節(jié)囊松解，直至肌肉組織為止（見圖2）；然后將關(guān)節(jié)鏡置于肩峰下間隙，探查肩袖滑囊側(cè)、肩峰等結(jié)構(gòu)，對增生的滑膜進行刨削清理，對弧形或鉤型的肩峰進行成形；完畢，進行清洗、縫合和包扎。（2）常規(guī)康復治療。分為三個階段，第一階段（早期階段，0～4 周）：術(shù)后第2 天即開始患肢鐘擺樣運動、“爬墻”運動及患肩周圍肌肉的等長收縮，逐漸進行肩前屈和外展活動；重點是肩的前屈上舉及內(nèi)收位外旋的被動練習。第二階段（功能恢復階段，5～8 周）：恢復肩前屈、外展、外旋、內(nèi)旋活動度，逐步完成過頂動作，要求逐漸達到對側(cè)水平。第三階段（功能鞏固階段，9～12 周）：在不引起肩關(guān)節(jié)疼痛情況下，盡可能增加肩關(guān)節(jié)主動活動范圍及肌力練習鞏固。

1.5.2 治療組 在對照組基礎上配合筋骨療傷膏治療。筋骨療傷膏（本院院內(nèi)制劑，規(guī)格為每支50 g）是由蛇床子、丁香、大黃、黃連、關(guān)黃柏、三七、冰片等中藥組成，并采用現(xiàn)代制劑技術(shù)研制而成的凝膠劑。外用方法：術(shù)后2周傷口拆線后開始將筋骨療傷膏（每次擠出3 cm）涂擦于患部，并以揉、按手法為主進行局部（肩關(guān)節(jié)周圍和三角肌部）穴位按摩，取穴：肩內(nèi)陵、肩髃、肩貞、秉風、天宗、臂臑、曲池穴等。每日3 次，2 周為1 個療程，治療6個療程。

1.6觀察指標及療效評定

1.6.1 疼痛視覺模擬量表（VAS）評分 分別于治療前和治療2 周、6 周、12 周后進行評定，其中，0 分：肩關(guān)節(jié)無明顯疼痛；1～3分：患肩靜息時無疼痛，活動時稍微疼痛，但不影響胃納和睡眠；4～6 分：患肩靜息時稍有疼痛，活動時疼痛會加重，有時影響胃納和睡眠；7～10分：患肩靜息或日常活動時疼痛劇烈，嚴重影響胃納和睡眠。

1.6.2 關(guān)節(jié)被動活動度（PROM）情況 觀察2 組患者治療12 周后的肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)收位外旋等關(guān)節(jié)活動度情況。

1.6.3 肩關(guān)節(jié)Constant-Murley 功能評分情況 觀察2 組患者治療前和治療6 周、12 周后肩關(guān)節(jié)Constant-Murley功能評分的變化情況。包括以下幾方面：①疼痛（最高15 分）；②對日常生活的影響程度（最高10分）；③手上抬能夠達到的高度（最高10分）；④上肢外展的肌力（最高25分）；⑤上肢能夠前舉的度數(shù)（最高10分）；⑥上肢外展的度數(shù)（最高10 分）；⑦上肢外旋的程度（最高10 分）；⑧上肢內(nèi)旋所能達到的程度（最高10分）。合計100分。

1.6.4 療效標準 參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]。優(yōu)：臨床癥狀完全消失，肩部功能完全恢復正常，不影響日常工作與生活；良：臨床癥狀得到明顯改善，在日常工作與生活中肩關(guān)節(jié)功能基本正常；可：肩部疼痛有所減輕，肩部活動功能得到改善，對日常工作與生活有一定影響；差：臨床癥狀無改善，嚴重影響日常工作與生活。

1.7統(tǒng)計方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)± 標準差表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組凍結(jié)肩患者基線資料比較對照組29 例患者中，男5 例，女24 例；年齡40～75 歲，平均（61.10 ± 5.21）歲；病程3～24 個月，平均（8.84 ±1.34）個月；病變部位：左肩12例，右肩17例。治療組29 例患者中，男7 例，女22 例；年齡40～75 歲，平均（61.12 ± 4.24）歲；病程 3～24 個月，平均（8.60±1.90）個月；病變部位：左肩13例，右肩16例。2組患者的性別、年齡、病程和病變部位等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組凍結(jié)肩患者臨床療效比較表1 結(jié)果顯示：治療12 周后，治療組的優(yōu)良率為93.1%（27/29），明顯高于對照組的72.4%（21/29），組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組凍結(jié)肩患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy in the frozen shoulder patients of the two groups [n/例（p/%）]

2.3 2組凍結(jié)肩患者治療前后VAS評分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后各觀察時點，2 組患者的VAS 評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組治療6周和12周后的VAS 評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組凍結(jié)肩患者治療前后VAS 評分比較Table 2 Comparison of VAS scores in the frozen shoulder patients of the two groups before and after treatment

表2 2組凍結(jié)肩患者治療前后VAS 評分比較Table 2 Comparison of VAS scores in the frozen shoulder patients of the two groups before and after treatment

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

治療后組別對照組治療組P值N/例29 29治療前7.93±1.19 8.10±1.14 0.51 12周1.89± 0.86①②0.86±0.51①0.039 2周5.17±1.23①5.38±0.90①0.057 6周2.62± 1.20①②1.96±0.86①0.041

2.4 2組凍結(jié)肩患者肩關(guān)節(jié)活動度和Constant-Murley功能評分比較

2.4.1 2 組凍結(jié)肩患者治療12 周后肩關(guān)節(jié)活動度比較 表3 結(jié)果顯示：治療12 周后，治療組患者的肩關(guān)節(jié)前屈、外展和內(nèi)收位外旋等關(guān)節(jié)活動度均較對照組明顯改善，組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

2.4.2 2 組凍結(jié)肩患者治療前后肩關(guān)節(jié)Constant-Murley 功能評分比較 表3 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者肩關(guān)節(jié)Constant-Murley功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療6 周和12 周后，2 組患者的肩關(guān)節(jié)Constant-Murley 功能評分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 2組凍結(jié)肩患者肩關(guān)節(jié)活動度和Constant-Murley功能評分比較Table 3 Comparison of the range of movement of the shoulder and Constant-Murley scores in the frozen shoulder patients of the two groups before and after treatment

表3 2組凍結(jié)肩患者肩關(guān)節(jié)活動度和Constant-Murley功能評分比較Table 3 Comparison of the range of movement of the shoulder and Constant-Murley scores in the frozen shoulder patients of the two groups before and after treatment

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組同期比較

組別對照組治療組P值治療12周后88.27±5.32①93.51± 3.37①②0.013 N/例29 29治療12周后關(guān)節(jié)活動度（θ/°）前屈146±19.58 165±13.85②0.019外展154±16.53 172±7.73③0.009內(nèi)收位外旋63±9.02 73±6.86②0.046 Constant-Murley評分（s/分）治療前54.65±8.24 53.89±8.91 0.601治療6周后83.62±5.35①86.79± 3.64①③0.002

3 討論

凍結(jié)肩被稱之為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，是中老年人肩周炎中常見的類型[4]。該病好發(fā)于40～70歲，發(fā)病率約為2%～5%，女性多于男性[5]。其主要癥狀是肩關(guān)節(jié)僵硬和疼痛，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響。凍結(jié)肩雖然很常見，但至今尚無特效的治療方法，導致許多患者遷延不愈，而消除疼痛、改善活動是治愈本病的關(guān)鍵。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡被廣泛應用于肩部疾患的診治。肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)已成為治療凍結(jié)肩的有效方法之一[6]。然而，患者由于長時間的關(guān)節(jié)僵硬及術(shù)后關(guān)節(jié)產(chǎn)生炎癥反應和疤痕愈合，肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后仍存在部分疼痛、粘連，甚至活動受限，因此，尋找合適的治療方法改善肩關(guān)節(jié)功能是本研究的目的。

從中醫(yī)學角度，凍結(jié)肩屬于“肩痹”“肩凝癥”范疇，其發(fā)病機制較復雜，包括肝腎不足、寒濕凝滯及氣血虛弱等[7]。需根據(jù)患者不同病因病機辨證施治，但總以疏通經(jīng)絡、祛邪定痛為主。清代醫(yī)家吳尚先的外治理論，就是以內(nèi)治為基礎，并在內(nèi)治理論的指導下研究和建立的[8]。而中醫(yī)膏藥涂擦按摩療法就是以中醫(yī)外治理論為指導，可發(fā)揮溫經(jīng)通絡、活血止痛、通利關(guān)節(jié)等作用，是筋骨疾病常用的治療方法。

筋骨療傷膏是我院研制的中藥制劑，由蛇床子、丁香、大黃、黃連、關(guān)黃柏、三七、冰片等組成，臨床上可用于治療各種外傷、筋骨勞損和無菌性炎癥引起的疼痛、腫脹、瘀斑等癥狀[9]。對于寒濕痹阻型凍結(jié)肩患者，治療當以溫經(jīng)通絡、活血止痛為原則，在關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)治療的同時，給予具有溫經(jīng)通絡、活血止痛、祛痹療傷等作用的筋骨療傷膏涂擦并按摩相關(guān)穴位，可取得良好的臨床療效。筋骨療傷膏以蛇床子和丁香溫經(jīng)散寒、通絡止痛，大黃、黃連、關(guān)黃柏及三七逐瘀通經(jīng)、祛痹療傷，冰片行氣止痛、破血散結(jié)。全方寒熱并用，共奏溫通、活血、祛痹之功效。研究[10]表明，通過藥物涂擦效應，能夠促進中藥有效成分的滲透，加快局部代謝，有效改善微循環(huán)，降低毛細血管通透性，促進對局部炎性物質(zhì)的吸收，從而有效地緩解疼痛和松解粘連。張建環(huán)等[11]為考察筋骨療傷膏外涂給藥方法的安全性，通過實驗研究表明，動物受試劑量遠高于臨床給藥劑量時，未見皮膚急性毒性反應，表明筋骨療傷膏在臨床使用是安全的。

在本研究中，隨訪患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)的Constant-Murley功能評分均顯著高于術(shù)前，與之前的研究報道相似。Yanlei G L 等[12]回顧性研究了56 例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)治療的特發(fā)性凍結(jié)肩患者的臨床資料，結(jié)果顯示，經(jīng)術(shù)后隨訪，患者的運動范圍、疼痛評分及肩關(guān)節(jié)功能評分均較術(shù)前有顯著改善。王珂杰等[13]對23 例原發(fā)性凍結(jié)肩患者進行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解治療，并比較手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動度、Constant-Murley功能評分和疼痛VAS 評分的變化情況，結(jié)果顯示，術(shù)后各項指標均較術(shù)前有顯著改善。魏兵等[14]研究認為，關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)治療原發(fā)性凍結(jié)肩是安全有效的，而術(shù)后配合中藥治療，能取得更好的療效。盡管目前關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)已經(jīng)取得較為滿意的效果，但術(shù)后仍存在部分肩關(guān)節(jié)粘連、疼痛等問題，因此，運用中醫(yī)外治法來促進肩關(guān)節(jié)功能的恢復、防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。

本研究旨在進一步觀察筋骨療傷膏聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)治療寒濕痹阻型凍結(jié)肩的臨床療效。研究結(jié)果顯示，治療后，治療組的優(yōu)良率明顯高于對照組；同時，與治療前比較，2組患者的肩關(guān)節(jié)疼痛均明顯減輕，關(guān)節(jié)活動度均明顯提高，關(guān)節(jié)功能均明顯改善，且治療組的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，表明筋骨療傷膏聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)能有效減輕凍結(jié)肩關(guān)節(jié)粘連和疼痛癥狀，提高肩關(guān)節(jié)活動度，改善肩關(guān)節(jié)功能。