《續名醫類案》關脈醫案的脈癥特點及生姜配伍用藥分析

郭瑞勝，杜少輝，李伶，單韻，張萍，肖祖林

（1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫院老年病科，廣東深圳 518033）

《續名醫類案》又名《名醫類案續編》，由清代魏之琇（字玉璜）輯纂于乾隆三十五年（1770 年）。該續編的分類體例與明代江瓘（字民瑩）所編輯的《名醫類案》相似，內容以明代以后各名家醫案為主，共分340 余門，記載多位名醫診脈、辨證思路、處方的過程。據《難經》《脈經》等經典記載，左關脈可候肝膽，右關脈可候脾胃，而生姜可入脾經、胃經、肺經、肝經，故統計左關及右關的脈象，整理該書中明確描述關脈的醫案的病癥特點及生姜配伍用藥規律，探討脈、癥、藥三者的內在關系，以期為生姜的臨證用藥提供思路。

1 資料與方法

1.1數據來源及篩選以湖南電子音像出版社出版的大型電子圖書《中華醫典》升級版為基礎工具，使用軟件中的檢索功能，輸入檢索詞“關”，從中篩選出含有明確關脈脈象描述的醫案，以病種、左關脈象、右關脈象、病癥、藥物組成為變量，運用Microsoft Office Excel 2003 建立初步數據庫。對于病案中癥狀術語，依據《中醫癥狀鑒別診斷學》[1]進行統一，如將“不眠”統一成“不寐”，“下血”統一成“便血”等。有方無藥者，參考《中醫方劑大辭典》[2]補充其藥物。對于藥物名稱，按新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材《中藥學》[3]進行規范，其中名稱相同的但入藥部位及炮制方法不同的中藥，計為1 味藥，如炙甘草、生甘草，均記為甘草。然后從數據庫中檢索出運用生姜的醫案，以這類醫案建立最終數據庫。

1.2數據分析運用Microsoft Office Excel 2003分別統計最終數據庫中的脈象種類、左右關脈象類別出現頻次居前3 位所對應的相關病癥、八綱病機。生姜的配伍規律則采用Rapidminer Studio 9.3數據挖掘軟件。創建關聯規則時，將支持度設置為0.8，置信度設置為0.95，分析結果均以表格的形式展現。

2 結果

2.1運用生姜醫案的關脈脈象類別分析運用生姜醫案的關脈脈象類別分布見表1 和表2。其中左關脈象出現頻次≥7 的有弦、數、洪、沉、弱、緊、細、虛；右關脈象出現頻次≥7 的有弦、沉、弱、數、滑、虛、大。左關脈象類別出現頻次居前3位的為弦脈、數脈、洪脈，右關脈象類別出現頻次居前3位的為弦脈、沉脈、弱脈。

2.2左右關脈象類別出現頻次居前3位所對應的相關病癥分析由2.1分析可知，左關脈脈象類別出現頻次居前3位的為弦脈、數脈、洪脈，右關脈脈象類別出現頻次居前3 位的為弦脈、沉脈、弱脈。詳細描述這6種關脈脈象的病案所涉及的病癥共有54種，具體各脈象對應的病癥見表3 ～表7。

表1 運用生姜醫案中左關脈的脈象類別分布Table 1 Distributions of types of left guan-pulse in the medical records with the administration of Rhizoma Zingiberis Recens

表2 運用生姜醫案中右關脈的脈象類別分布Table 2 Distributions of types of right guan-pulse in the medical records with the administration of Rhizoma Zingiberis Recens

表3 左右關脈脈象為弦脈所對應的病癥Table 3 Distributions of symptoms and signs in the medical records with wiry pulse type of left and right guan-pulse

表4 左關脈脈象為數脈所對應的病癥Table 4 Distributions of symptoms and signs in the medical records with rapid pulse type of left guan-pulse

2.3運用生姜治療且有關脈脈象描述醫案的八綱辨證統計采用八綱辨證對運用生姜治療且有關脈脈象描述醫案的癥候進行分析，屬于純里、純寒、純虛的，可歸屬到純陰證的有24 例；屬于純里、純熱、純實的，可歸屬到純陽證的有9例；屬純表證的有40例；屬純里證的有40例；屬純寒證的有46 例；屬純熱證的有11 例；屬純虛證的有58例；屬純實證的有10例。

表5 左關脈脈象為洪脈所對應的病癥Table 5 Distributions of symptoms and signs in the medical records with bounding pulse type of left guanpulse

表6 右關脈脈象為沉脈所對應的病癥Table 6 Distributions of symptoms and signs in the medical records with deep pulse type of right guan-pulse

表7 右關脈脈象弱脈所對應的病癥Table 7 Distributions of symptoms and signs in the medical records with weak pulse type of right guan-pulse

2.4具有關脈脈象描述醫案中的生姜配伍用藥分析

2.4.1 具有關脈脈象描述醫案中生姜與其他藥物的二階關聯分析 二階關聯的結果顯示，生姜常見的二聯藥對有生姜→大棗，生姜→當歸，生姜→甘草，生姜→人參，生姜→茯苓，其中生姜配大棗、生姜配當歸的置信度最高，均為1，說明兩種藥物之間的關聯性很強。見表8。

2.4.2 生姜與其他藥物的三階關聯分析 三階關聯分析結果顯示：生姜的常見三聯藥對有生姜→甘草、大棗，生姜→當歸、大棗，生姜→人參、白術，生姜→人參、甘草，生姜→人參、茯苓，生姜→人參、大棗，其中生姜→當歸、大棗與生姜→人參、白術兩組的置信度較高，均為1.00，說明藥物之間的關聯性很強。見表9。

表8 生姜的二聯配伍關聯規則分析Table 8 Association rule analysis for drug pair of Rhizoma Zingiberis Recens

表9 生姜的三聯配伍關聯規則分析Table 9 Association rule analysis for triple drug combination of Rhizoma Zingiberis Recens

3 討論

3.1具有關脈脈象描述醫案中的生姜用藥所對應的脈、癥、藥分析可藥食兩用的生姜，具有解表散寒、溫中止嘔、溫肺止咳、解毒等功效。各種中藥典籍對生姜均有論述，如《神農本草經》[4]認為生姜可“主胸滿咳逆上氣……久服去臭氣，通神明”，《神農本草經疏》認為生姜可“消痰止嘔……疏肝導滯，則功優于干者”，《長沙藥解》[5]認為生姜“味辛，性溫，入足陽明胃、足太陰脾、足厥陰肝、手太陰肺經……走肝脾而行滯，蕩胸中之瘀滿，……最止腹痛”。可見生姜除了教科書中所述的解表散寒、溫中止嘔、化痰止咳等功效外，還有除臭氣、疏肝導滯、通神明之功。生姜可入脾經、胃經、肺經、肝經，而據《難經》《脈經》等經典記載，左關脈可候肝膽，右關脈可候脾胃，故本研究主要統計左關、右關的脈象。以下對采用生姜的醫案中左關脈脈象類別出現頻次居前3位的弦脈、數脈、洪脈及右關脈脈象類別出現頻次居前3位的弦脈、沉脈、弱脈所對應的病癥進行分析。

3.1.1 弦脈病癥及生姜用藥分析 《四圣心源·脈法解》[6]曰：“關者，陰陽之關門，陰自此生而為寸，陽自此降而為尺，闔辟之權，于是在焉，故曰關”。蓋左脈可候心、肝、腎，由尺及寸可候水生木，木生火。人體氣機左升右降，故左脈可候人體木火之勢，即人體的生發之氣。左關候肝膽，肝膽屬木，為生發之要點。弦脈可作為一個生理脈象而存在，但必須弦而柔和才可視為正常脈象。如《脈經·卷第三》[7]認為“肝者，東方木，萬物始生，其氣來軟而弱……春以胃氣為本”，蓋木生于水而成于土，水土合德，則能成木暢之勢，水寒土濕，則木中生氣不旺易成木郁之勢?！端氖バ脑础っ}法》[6]曰：“木之為義，愈郁則愈盛，弦牢者，木盛而土虛也。弦為里濕，支飲之阻衛陽，則木氣抑遏而為弦?！辈捎蒙“傅南颐}的病癥統計中，脾胃癥狀如腹痛、嘔吐出現頻次位于前3位。《四圣心源·腹痛》認為“腹痛，土濕而木賊之也……脾陷而胃氣逆氣”，故作嘔吐之癥。而身熱、脅痛、不寐、往來寒熱等肝膽癥狀約占弦脈病癥的30%。查看醫案相關條文，發現涉及弦脈的治療方藥中，大體的組方配伍均為疏肝之品、達肝之品，佐以健脾益氣之藥，此組方原則實源于小柴胡湯。小柴胡湯雖然作為和解的代表方，但從其配伍來看亦可理解成木郁克土而致肺胃不降，正如《傷寒論》[8]第97 條“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，……邪高痛下，故使嘔也。小柴胡湯主之?！辈捎蒙牟“高x用健脾之品，實仿照小柴胡湯中人參、生姜、大棗、甘草之意，為壯氣血之用，借生姜辛散之性，達肝脾之郁，如此可愈木郁克土之癥。故左關脈弦，可理解為木郁之勢；右關脈弦，可理解為木凌土宮。

3.1.2 洪脈病癥及生姜用藥分析 肝體陰而用陽，內寄相火，失其血養，其陽易亢；肝為厥陰風木，木失所養，易與少陽相火相兼為患而成肝膽火旺之證，故其脈易現洪象，如《瀕湖脈學·七言訣》[9]曰：“脈洪陽盛血應虛……肝火胃虛關內察，腎虛陰火尺中看”。在洪脈的病癥統計中發現，口苦出現頻次最多，治療采用柴胡類方劑以疏解、清泄肝膽之火，方中生姜為顧護脾胃之用。洪脈的病癥統計中亦發現諸如腹痛、腹脹、納差等癥。查看數據庫原文，發現涉及左關脈洪的9條原文中，有6個病案的尺脈是沉脈，此種洪脈猶如《四圣心源·脈法解》[6]論大小二脈：“凡木火泄露則脈大，金水斂降則脈小，陽泄則上熱而下寒，陽藏則上清而下溫”。提示病案中洪脈除了表示火熱之象外，還可表示下寒而陽氣外泄，故病案中對此脈的治療仍不避使用生姜，所使用的方劑有歸脾湯、補中益氣湯等，可使中焦寒濕得開，陽氣歸根。

3.1.3 數脈病癥及生姜用藥分析 因木易成郁勢，郁久則化熱，故左關脈可現數象。治療時除清泄肝膽之熱外，還需用辛散之品去其木郁，故醫案中左關脈現數象仍不避使用生姜。數脈的出現一般提示熱證，若單純從“熱證”去理解數脈，顯然是不全面的。因《傷寒論》第49條：“脈浮數者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實，津液自和，便自汗出而愈”。又如第52條：“脈浮而數者，可發汗，宜麻黃湯”?？梢娫诩膊“l生發展過程中，數脈可反映表里不通的病機，而右關脈的數象可反映“客熱”。如《傷寒論》第122條所言：“病人脈數，數為熱，當消谷飲食，而反吐者，此以發汗，令陽氣微，膈氣虛也，數為客熱……”?！秱畞硖K集》[10]對于此條文中的脈浮數理解為：“汗后脈浮數，為胃氣虛也”。統計病案中的右關數脈時，發現脾胃虛弱病癥如納差、腹痛、腹脹等占大多數。審閱數據庫，發現運用生姜的醫案中，右脈提及數脈時，均配伍大量健脾益胃之藥，稍佐少量疏肝之品以解肝郁。

3.1.4 沉脈病癥及生姜用藥分析 《瀕湖脈學》提到：“沉潛水蓄陰經病”，“關主中寒痛不通。”沉脈的病癥統計中，腹痛、腹脹出現頻次相對較多，因關脈為沉脈的病機多為中寒，故治療時可用生姜解其寒?！堕L沙藥解》論生姜“最止腹痛”。心居于上焦，上焦為清陽、清氣所居之地，如《素問·陰陽應象大論》[11]云：“積陽為天，積陰為地”，“清陽出上竅，濁陰出下竅”。心煩、神昏為心火上炎，神明不通之象（心主神明）。《四圣心源·中氣》認為：“中氣衰則升降窒，腎水下寒則精病，心火上炎則神病”；《盧氏藥物配合闡述》[12]認為：“生姜通達神明，寒凝易消，濁穢自然得蠲?！敝薪购疂窭ё?，心火不能下行交于腎，故可見火熱浮于上而見心煩、神昏。生姜之辛可化中焦寒濕，燥土，祛散中焦阻滯，復心火下行以通神明。

3.1.5 弱脈病癥及生姜用藥分析 弱脈反映虛弱之疾。如明代李中梓《診家正眼》[13]論弱脈：“弱脈細小……右關土寒，水谷之疴……”清代黃宮繡《脈理求真》[14]認為“弱為陽氣衰微，凡見是脈，必須用溫補以固其陽，以補胃氣”。統計發現，病案中弱脈病癥出現最多的為腹瀉。對數據庫的分析結果顯示，醫案中見右關現弱脈，用生姜可散中焦之寒，配伍健脾益氣之品以升脾之清氣，尤其配伍較大劑量白術，伺其寒去陽回，則肝脾之功能得復，正如《黃帝內經·陰陽應象大論篇第五》曰：“寒氣生濁，熱氣生清，清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生脹。”

3.2運用生姜治療且有關脈脈象描述醫案的八綱辨證分析從以上統計結果可知，生姜不只局限于陰證的使用，陽證亦可審時度勢而用之，如古方大柴胡湯、防風通圣散，雖有熱結于里之機，亦加入生姜以防其攻伐太過而傷脾陽；在表里二證中，生姜不僅可應用于表證，亦可應用于里證的治療，因生姜除了解表散寒之功外，還有化飲行水之能，故可用于里證；生姜性熱，故常應用于里寒證的治療，通過配伍補益之品，可用于虛證的治療。誠如《長沙藥解·生姜》[5]所論：“凡經絡凝澀，沉遲結代，宜于補益營衛之品加生姜以播宣之，則流利無阻?！狈治鼋Y果提示生姜可用于八綱辨證的各證型。

3.3具有關脈脈象描述醫案中的生姜配伍用藥分析表8、表9 顯示的生姜配伍可歸為以下3 類：（1）生姜配伍養血和營之品，如生姜配大棗、當歸；（2）生姜配伍祛濕之品，如生姜配茯苓；（3）生姜配伍健脾益氣之品，如生姜配白術、人參、甘草。

生姜配伍大棗，是《傷寒論》桂枝湯的經典配伍，其用意為滋脾胃之源，暢達營衛?！饵S帝內經》云：“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！毙皻鈧?，耗傷人體正氣，虛人受邪，其害更甚，故用生姜之辛配伍大棗之甘，取其辛甘發散之意，透邪外出。如此用法，可散見于書中傷寒、溫病、寒熱諸案中。當然，生姜與大棗相配，除了調和營衛外，還有調和寒熱、調和樞機、調和臟腑之功，如小柴胡湯、炙甘草湯等。生姜與甘草相配，其意亦是如此，而炙甘草其性更緩，能更有力地制約生姜的辛散之性，此類配伍，見于病案中諸多處方，不少以小柴胡湯為基礎方，此取法于《傷寒論》。生姜與當歸相配，當歸入厥陰肝，為溫肝血之要藥，肝木生機不遂，故用辛溫之當歸溫散血中之寒，助肝木升。用生姜辛散之性，一可助邪氣外達，二可將人體氣血精微物質灌輸到四肢百骸中，誠如《盧氏藥物配伍配合闡述》[12]所言：“生姜氣味辛溫，通神明，逐穢氣，化寒濕，平水火，燥土……更能旋轉經絡臟腑之間，驅寒除濕，合血通氣……”。類似的經典方劑如當歸生姜羊肉湯，當歸配伍生姜亦是溫升肝木之治，彭子益[15]將此法稱之為運輪復軸法。醫案中生姜與當歸相配主要運用于腹痛。腹痛醫案中都伴有四肢不溫、腹瀉、嘔吐諸癥，案中方藥取當歸四逆之法酌加健脾行氣之品治療，此處生姜之用為通陽以行肝滯，誠如李蔭嵐《傷寒論條析》中論當歸四逆加吳茱萸生姜湯：“久寒不但滯在經絡，更滯在臟腑，故用吳茱萸、生姜直走厥陰經臟，以散其久滯之陳寒也。”生姜配伍茯苓、人參時，生姜具有散水邪之功，而無祛濕與補脾之功，故水濕橫行需配茯苓滲濕；中焦之氣虧損時，人參得生姜之配，無滯留之弊。

綜上，通過對《續名醫類案》關脈醫案中的脈癥及生姜配伍用藥分析，可知左關脈中弦、數，可理解為木郁之象，而右關的弦、弱、沉、數可理解為土虛所致，故應用生姜在雙側關脈的脈象上反映出的主要病機為土濕木郁。左關脈中洪脈應用生姜，一者可防止清熱藥對脾陽的伐傷；二者對于兼有尺脈沉者，生姜可散中焦寒濕，使陽氣歸于腎中。八綱病機的分析中，發現生姜不僅用于表證，還可用于里證、寒證、虛證。木旺皆因木郁而起，土虛則土易濕，故可用生姜解肝木之郁，燥土。土虛而致土濕，單用生姜可散其濕，而不能升其脾氣，配伍茯苓之利，在于升其脾氣，觀補中益氣湯中不用茯苓便可知。故在弱脈中，生姜配伍白術升脾以療清氣在下之癥；中焦寒濕困阻之時，心火不能下行而致“神不明”時，可用生姜開中焦使心火下行以通神明。生姜關聯配伍中，一者配伍養血和營之品，溫升肝木，助生姜成暢木之勢以透邪外出；二者配伍祛濕之品滲濕于下；三者可消人參之滯。對生姜用藥的脈癥分析，可為當代臨床醫生運用生姜提供參考。本文整理分析中醫典籍醫案中脈、癥、藥的對應關系，期望可開啟現代中醫臨證用藥思路。