電溫針背俞穴聯(lián)合盆底肌鍛煉治療脾腎陽虛型女性壓力性尿失禁的臨床觀察

鄧郡，馮博懿，陳小波，馮淑蘭

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東深圳 518000；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院，廣東深圳 518000）

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指在勞力、打噴嚏、咳嗽等腹壓增高時，尿液不自主漏出[1]。研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，女性壓力性尿失禁與尿道過度活動、括約肌張力減弱等相關(guān)。目前，壓力性尿失禁的治療方法主要包括保守治療及手術(shù)治療，如盆底肌鍛煉、生物反饋治療、尿道中段懸吊術(shù)等。本病屬中醫(yī)“遺溺”“尿不禁”等范疇，治療多以溫腎健脾、升陽利水為原則，治療方法多樣，用方及選穴不一。Liu Z等[4]報道針灸治療本病療效肯定。本研究采用電溫針T11-L2 背俞穴，刺激相應(yīng)的交感神經(jīng)，以期達(dá)到使膀胱平滑肌與尿道內(nèi)口括約肌收縮，逼尿肌松弛而抑制尿道過度活動，提高括約肌張力，從而減少漏尿的目的，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2018年5月至2019年8月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院盆底康復(fù)門診就診的60 例診斷為壓力性尿失禁，年齡在25～65 歲之間的女性患者為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各30例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2017年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科盆底學(xué)組制定的《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南》[5]中壓力性尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①癥狀：尿失禁，在體力勞動、打噴嚏或咳嗽等腹壓增加時出現(xiàn)尿液不自主的流出。②輔助檢查（壓力誘發(fā)試驗）：在增加腹壓時，能觀測到尿液不自主漏出，或1 h尿墊試驗失禁量＞1 g。符合上述癥狀，輔助檢查1項或以上為陽性者即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語——證候部分》[6]中脾腎陽虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：畏冷肢涼，腰膝酸軟，面色白，腹部冷痛；次癥：大便溏薄清稀，或久泄久痢，或完谷不化，或浮腫少尿，或白帶量多質(zhì)稀；舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。具備上述主癥，1 項或以上次癥，舌象、脈象符合即可確診為脾腎陽虛證。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述壓力性尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)和脾腎陽虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為25～65 歲；③近3 個月無尿路感染等泌尿系相關(guān)疾病；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②非單純性壓力性尿失禁，如存在控制不佳的糖尿病、神經(jīng)源性疾病或老年癡呆等影響下尿路功能的病史，有反復(fù)尿路感染、盆腔大手術(shù)、抗尿失禁手術(shù)等病史，或排尿躊躇、停頓及尿線細(xì)、分叉等排尿期癥狀明顯的患者；③查體可見有超過處女膜環(huán)的陰道包塊和尿道畸形的患者；④合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，以及嚴(yán)重皮膚病的患者；⑤妊娠期或哺乳期患者；⑥患有精神類疾病等不能配合治療的患者；⑦近3個月內(nèi)接受過與本病相關(guān)的針灸治療患者。

1.5治療方法

1.5.1 對照組 給予盆底肌鍛煉治療。參照2017年版《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南》[5]中的非手術(shù)治療方案，在專業(yè)康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行盆底肌鍛煉：收縮盆底肌（即縮肛運動）3 s 以上，休息2～6 s，連續(xù)重復(fù)60 次，每天重復(fù)3 遍。4 周為1個療程，連續(xù)治療3個療程。

1.5.2 治療組 給予電溫針背俞穴聯(lián)合盆底肌鍛煉治療。（1）盆底肌鍛煉方法同對照組。（2）電溫針治療。穴位選擇：雙側(cè)脾俞、胃俞、三焦俞、腎俞。工具選擇：選用安迪牌0.30 mm×40 mm 的普通針灸針（貴州安迪器械有限公司）、華佗牌SDZ-Ⅱ型電針儀（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）、18 mm×27 mm 的漢醫(yī)牌108 艾絨炷（南陽市漢醫(yī)商貿(mào)有限公司）。操作方法：患者排空小便，取俯臥位。常規(guī)直刺進(jìn)針，在針刺得氣后，將針留在適當(dāng)?shù)纳疃龋p側(cè)同名腧穴為一組，橫向連接電針的正負(fù)兩極，頻率為2 Hz，電流刺激強(qiáng)度以患者能耐受的最大刺激為度。調(diào)節(jié)完畢后，將點燃的艾炷下段穿在針柄上，留針30 min。隔天治療1次，每周治療3 次后休息1 d。4 周為1 個療程，連續(xù)治療3 個療程。

1.6觀察指標(biāo)①1 h 尿墊試驗漏尿量[5]：預(yù)先放置經(jīng)稱質(zhì)量的尿墊。試驗開始后15 min 內(nèi)患者喝500 mL 飲用水；然后患者行走并上下1 層樓的臺階，持續(xù)30 min。最后15 min內(nèi)，患者應(yīng)坐立和用力咳嗽各10次，接著原地跑步持續(xù)1 min，然后做拾撿動作5 次，再用自來水持續(xù)洗手1 min。試驗結(jié)束時，稱尿墊質(zhì)量，記錄漏尿質(zhì)量。2組患者均于治療前和療程結(jié)束后進(jìn)行1 h尿墊試驗漏尿量的觀察。②尿失禁影響問卷簡表（incontinence impact questionnaire short form，IIQ-7）得分[7]：共7項，每項按影響程度由高至低分別計0～4 分，共28 分，得分越高，表示漏尿情況對生活質(zhì)量的影響越大。

1.7療效評價標(biāo)準(zhǔn)參照2017年版《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南》[5]中的療效評價標(biāo)準(zhǔn)。治愈：腹壓增高時無漏尿；改善：腹壓增高時有漏尿，1 h尿墊試驗漏尿量較治療前減少≥50%；無效：腹壓增高時有漏尿，1 h 尿墊試驗漏尿量較治療前減少＜50%。

1.8統(tǒng)計方法采用SPSS 21.0（中文版）統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較治療過程中，2組患者均無失訪病例。治療組患者的平均年齡為（53.87 ± 7.47）歲，平均妊娠次數(shù)為（2.13 ± 0.94）次，平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（25.83 ± 3.03）kg·cm-2；對照組患者的平均年齡為（50.80± 7.62）歲，平均妊娠次數(shù)為（2.00±0.91）次，平均BMI為（26.57 ± 3.01）kg·cm-2。2 組患者的年齡、妊娠次數(shù)、BMI 等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后1 h尿墊試驗漏尿量比較表1結(jié)果顯示：治療前，2 組患者1 h 尿墊試驗漏尿量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的1 h 尿墊試驗漏尿量均較治療前明顯減少（P＜0.05），且治療組的1 h尿墊試驗漏尿量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后1 h尿墊試驗漏尿量比較Table 1 Comparison of urine leakage volume evaluated with one-hour urinary pad test in the two groups before and after treatment

表1 2組患者治療前后1 h尿墊試驗漏尿量比較Table 1 Comparison of urine leakage volume evaluated with one-hour urinary pad test in the two groups before and after treatment

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后5.04± 4.25①②9.32±5.94①組別治療組對照組N/例30 30治療前18.16±3.48 18.88±3.99

2.3 2組患者治療前后IIQ-7評分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2 組患者IIQ-7 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者IIQ-7評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組的IIQ-7 評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后IIQ-7評分比較Table 2 Comparison of IIQ-7 scores in the two groups before and after treatment

表2 2組患者治療前后IIQ-7評分比較Table 2 Comparison of IIQ-7 scores in the two groups before and after treatment

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后3.37± 2.47①②6.27±3.70①組別治療組對照組N/例30 30治療前12.70±2.69 13.70±3.30

2.4 2組患者臨床療效比較表3結(jié)果顯示：治療12 周后，治療組尿失禁癥狀的改善總有效率為90.0%（27/30），對照組為63.3%（19/30），組間比較，治療組的總有效率和總體療效均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組患者臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy in the two groups [n/例（p/%）]

3 討論

尿失禁是一種常見但治療不足的疾病，表現(xiàn)為尿液的不自主漏出[8]。壓力性尿失禁是尿失禁的一種，該類型的患者會在沒有膀胱收縮的情況下，隨著腹腔內(nèi)壓力的升高（如勞力、打噴嚏、咳嗽和大笑等），發(fā)生不自主漏尿[9]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性壓力性尿失禁的發(fā)病與年齡增長相關(guān)，也可能與女性妊娠、生產(chǎn)、雌激素水平下降和肥胖等疾病發(fā)生率增加有關(guān)[10]。這些因素會加速盆底韌帶膠原溶解，促使膠原的減少而引發(fā)盆底結(jié)締組織發(fā)生松弛、變性甚至斷裂，引起控制尿能力明顯減弱，以及尿道過度活動和固有括約肌缺損而導(dǎo)致尿道支持不足、黏膜張力和肌張力缺失而發(fā)生尿失禁[2-3]。壓力性尿失禁是中年女性最常見的尿失禁類型，45～49 歲女性的壓力性尿失禁發(fā)病率最高。我國成年女性尿失禁的患病率高達(dá)31.1%[10]，但因群體認(rèn)識不足和社會輿論影響導(dǎo)致壓力性尿失禁的就診率和治療依從性均不理想[11]。尿失禁雖不威脅生命[12]，但可能會引起抑郁和焦慮，甚至影響工作并導(dǎo)致社交孤立[13-14]，還可能會影響患者其他方面的健康，如性功能障礙[15]、會陰泌尿系感染[16]等，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，國際上對尿失禁的治療日益規(guī)范，初始治療多以生活方式改變和盆底肌肉鍛煉（Kegel 鍛煉）為主，輔助治療包括引導(dǎo)椎體訓(xùn)練、生物反饋治療、陰道內(nèi)局部雌激素治療、放置尿失禁專用子宮托等，嚴(yán)重者還可以行尿道中段懸吊術(shù)。盆底肌肉鍛煉是國際上治療輕中度壓力性尿失禁的首選方法，通過自主收縮，可增強(qiáng)盆底肌群機(jī)能[17]，改善肌組織功能障礙，修復(fù)受損的盆底神經(jīng)及肌肉，使盆底肌力回升，療效肯定，但治療周期較長，顯效較慢，患者難以堅持。因此，尋找針對本病的切實有效的中醫(yī)適宜技術(shù)和療法是近年來的研究熱點之一。

本病屬中醫(yī)學(xué)“遺溺”“尿不禁”等范疇。《靈樞·九針》云：“膀胱不約為遺溺”，認(rèn)為遺溺是膀胱失約所致。《諸病源候論》載：“遺尿者，此由膀胱虛冷，不能約于水故也”，認(rèn)為遺溺多為陽氣不足，膀胱虛冷所致。此外，隨著年齡增長，脾胃功能漸弱，腎之先天不得后天精氣之濟(jì)，臟器漸衰，陽氣不振，故女性年長后常表現(xiàn)為脾腎陽虛之證。綜上所述，遺溺者以陽虛失于溫煦，氣虛失于統(tǒng)攝為主要病機(jī)，故治療應(yīng)以“溫補(bǔ)脾腎，益氣固脬”為法。基于此，本研究穴位選取膀胱經(jīng)之背俞穴。《素問·長刺節(jié)論》載：“迫臟刺背，背俞也”；《唐太宗讀明堂針灸書》亦云：“人五臟之系，咸附于背”。五臟居于腹中，其脈氣俱出于背之足太陽膀胱經(jīng)，故背俞穴對該臟腑病證的治療具有特異性。脾主運化，居于中焦，是調(diào)節(jié)人體水液代謝的樞紐。胃與脾相表里，胃之降濁可影響人體全身之氣機(jī)運行。《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》言三焦能“通調(diào)水道”，三焦氣化的正常與否，關(guān)系到脈絡(luò)之通、水道之利，在水液代謝過程中起著重要的調(diào)控作用。腎主納氣，主水，司二便，電溫針背俞穴，可激發(fā)相應(yīng)臟腑經(jīng)氣，達(dá)到溫補(bǔ)脾腎、益氣固脬的作用。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，支配膀胱儲尿的交感神經(jīng)來自于第11、12胸節(jié)和第1、2腰節(jié)，其神經(jīng)纖維經(jīng)腹下神經(jīng)到達(dá)腹下神經(jīng)節(jié)，交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維至膀胱并分泌去甲腎上腺素（NE），使膀胱平滑肌與尿道內(nèi)口括約肌收縮，逼尿肌松弛而抑制排尿反射[18]。脾俞、胃俞、三焦俞、腎俞的皮層、深層均有相應(yīng)的脊神經(jīng)分布，刺激該區(qū)域能對支配膀胱儲尿功能的交感神經(jīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)。張紅建等[19]通過動物研究發(fā)現(xiàn)，針刺能增強(qiáng)陰部神經(jīng)的興奮傳導(dǎo)，促進(jìn)損傷神經(jīng)恢復(fù)。Zhao L等[20]研究表明，針刺該區(qū)可增強(qiáng)尿道周圍組織緊張度，增高尿道括約肌張力，改善局部組織營養(yǎng)，促進(jìn)肌肉及神經(jīng)組織再生能力，恢復(fù)膀胱功能。電針通過毫針將脈沖電流作用于人體腧穴，不僅可以明顯提高腧穴針感，而且可以直接刺激該處的神經(jīng)纖維[21]。趙偉[22]認(rèn)為，電針可通過促進(jìn)軸突再生，抑制細(xì)胞凋亡，從而改善和恢復(fù)膀胱功能。王磊等[23]的文獻(xiàn)研究表明，艾灸時的紅外線輻射可達(dá)深層，既可為細(xì)胞代謝活動和免疫功能的發(fā)揮提供能量，也可活化能量不足的病態(tài)細(xì)胞。何鴛等[24]的研究表明，溫針灸可增加肛提肌厚度，減小肛提肌裂孔，有效提高單純盆底鍛煉治療壓力性尿失禁的療效。同時，艾灸可提高老年大鼠大腦皮層NE、血清四碘甲狀腺原氨酸（T4）、下丘腦促甲狀腺激素釋放激素（TRH）和脾臟白細(xì)胞介素2（IL-2）活性，降低老年大鼠的血清TRH 含量[25]，提高機(jī)體超氧化物歧化酶（SOD）含量[26]，從而調(diào)整神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體清除自由基的能力，從而達(dá)到補(bǔ)氣溫脾、益腎固攝的作用。本研究采用針刺、電針、艾灸相結(jié)合，三種療法相得益彰。

本研究結(jié)果表明，采用電溫針T11-L2 背俞穴配合盆底肌鍛煉，對成年女性脾腎陽虛型壓力性尿失禁的漏尿情況的改善療效優(yōu)于單純盆底肌鍛煉。該研究結(jié)論可為針灸治療成年女性壓力性尿失禁提供了臨床依據(jù)，對促進(jìn)女性身心健康、提高女性生活質(zhì)量具有積極的現(xiàn)實意義，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。