尿三針聯合托特羅定治療膀胱過度活動癥的臨床療效觀察

蘇蘊瑜，趙冬，林謀清

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510006；2.廣東省第二中醫院，廣東廣州 510030）

膀胱過度活動癥（overactive bladder，OAB）是以尿頻、尿急、伴或不伴隨急迫性尿失禁為主要臨床表現的排尿功能障礙性病證[1]。尿流動力學分析表現為逼尿肌過度活躍，診斷OAB 需排除泌尿系統感染以及其他病理學變化。隨著年齡的增長，OAB 發病率逐漸上升，全球發病率大概是10.7%[2-4]。目前，該疾病的發病機制尚不明確，治療方法多樣，包括行為療法[5]、藥物治療[6]、中醫治療[7]、膀胱灌注治療[8]、骶神經調節治療[9]、陰道內給藥[10]等。近年來，臨床治療OAB 應用最廣泛的口服藥物為托特羅定[11]，該藥物能夠高選擇性地作用于膀胱逼尿肌上的M2和M3兩種膽堿能（毒覃堿型）受體，但由于膽堿能受體廣泛存在于多臟器的效應器細胞上如瞳孔括約肌、心肌、支氣管平滑肌、胃腸道平滑肌、消化腺、膀胱逼尿肌以及中樞等，因此，服用托特羅定治療OAB 的同時不可避免地作用于其他效應器細胞而產生非用藥目的的不良反應，如視物模糊、眼干、口干、消化不良、便秘等，嚴重時會發生胃滯納、尿潴留、腸梗阻等[12]。行為療法需患者長期配合，反復的膀胱灌注治療增加了導管相關性尿路感染，且費用昂貴。總之，單一的治療方法已難以滿足臨床需要，臨床實際上多采用聯合治療。其中，針刺療法是被《2014 版中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[13]推薦為膀胱過度活動癥的有效治療方案。針刺選穴方面，靳氏通過傳統針灸理論結合臨床實際經驗選取中極、關元、三陰交組成的尿三針在治療下尿路癥狀方面往往取得良好的療效[14-15]。本研究采用常規服用托特羅定治療的同時給予針刺中極、關元、三陰交（雙側）治療OAB，取得滿意療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組

選取 2018 年 1 月至 2018 年 9 月在廣東省第二中醫院泌尿外科就診的67例明確診斷為OAB 的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組，其中，治療組34例，對照組33例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[13]的診斷標準。①病史：主要表現為尿頻、尿急，常常伴隨夜尿或者急迫性尿失禁，無泌尿生殖系統異常改變，無神經系統的異常或疾病；②體格檢查：泌尿生殖系統器官、神經系統查體無異常；③必要輔助檢查：泌尿系彩超、尿常規、尿流率無異常。④選擇性輔助檢查：對于彩超提示膀胱殘余尿或者尿流率異常的患者，可選擇性檢查尿動力學。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中醫內科病證診斷療效標準》[16]中符合淋證腎虛證的中醫診斷標準。主癥：小便頻數、腰膝酸軟；次癥：神疲，面色白，頭昏乏力，少氣懶言，舌質淡，舌苔薄白，脈象細弱或沉細。凡具備主癥2項，次癥中的任意2項，參照舌脈（二者具備其一）即可確診。

1.3納入標準

①符合上述中西醫診斷標準；②能夠主動配合治療及準確填寫調查問卷；③非復雜性OAB；④無托特羅定用藥禁忌癥，如閉角型青光眼、潰瘍性結腸炎等，無嚴重心、肺、肝、腎功能不全等；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標準

①合并其他泌尿系統疾病的患者，包括尿路梗阻、結石、腫瘤、感染等；②其他表現為OAB癥狀的疾病如：神經源性膀胱、重癥肌無力；③妊娠或哺乳期婦女；④患有精神性疾病的患者；⑤既往有尿路手術史的患者；⑥同時服用其他可能影響療效判斷藥物的患者。

1.5治療方法

1.5.1 對照組 給予酒石酸托特羅定緩釋片（南京美瑞制藥有限公司，批號：國藥準字H20070272）口服，每次4 mg，每日1 次。4 周為1 個療程，連續治療3個療程。共12周。

1.5.2 治療組 在對照組治療的基礎上，給予尿三針治療。尿三針取穴：中極、關元、三陰交（雙側）。針刺[17]方法如下：患者取仰臥位，常規消毒穴位局部皮膚，選用環球牌一次性使用無菌針灸針，蘇州針灸用品有限公司提供，規格為0.25 mm × 40 mm。關元穴直刺13～25 mm，采用捻轉補法；中極穴將針尖向會陰斜刺30 mm 以上，采用捻轉補法，使針感向會陰甚至大腿內側放射；三陰交穴直刺30 mm 左右，采用平補平瀉手法。留針20 min，每周3 次，4 周為1 個療程，連續治療3個療程。共12周。

1.6觀察指標

2組患者在治療前后均自行填寫OAB癥狀評分（OABSS）問卷表[18]以及生活質量評估表（Quality of Life，QOL）；同時，記錄治療過程中不良反應的發生情況。

1.7療效判定標準

參照國家中醫藥管理局《中醫內科病證診斷療效標準》[16]中有關“淋證”治療前后臨床癥狀評分進行評估。痊愈：臨床主要癥狀消失，生活質量評分為0 ～2 分；顯效：臨床主要癥狀基本消失，治療后OABSS 總評分較治療前減少2/3 以上，生活質量評分為3分；有效：臨床主要癥狀部分消失，治療后OABSS 總評分較治療前減少1/3 ～2/3，生活質量評分為3分；無效：臨床主要癥狀仍然存在，治療后總評分較治療前減少1/3以下，生活質量評分為4 分或以上。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.8安全性評價

針刺方面：對治療中可能出現的不良反應，如暈針、斷針、彎針、滯針、折針、皮下出血及針后異常感等情況進行詳細記錄，分析其原因并制定出預防和處理的方法。如果受試者治療中感覺不適，可暫停或中斷試驗。口服藥物方面：若出現嚴重視力模糊、腸梗阻、尿潴留等不良反應應立即停止試驗并對癥處理。

1.9統計方法

采用SPSS 19.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

治療組34例患者中，男14例，女20例；年齡36 ～ 72 歲，平均年齡（50.33 ± 10.26）歲；病程1 ～60 個月，平均（29.33 ± 5.11）個月。對照組33 例患者中，男11例，女22例；年齡35 ～72歲，平均年齡（51.61 ± 11.14）歲；病程 2 ～ 60 個月，平均（26.46±4.77）個月。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后不同時間點OABSS評分比較

表1結果顯示：治療前，2組患者OABSS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療4、8、12 周后，2 組患者的OABSS 評分均明顯改善（P＜0.05），且治療組在治療12周后OABSS評分改善明顯優于同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組OAB患者治療前后OABSS評分比較Table 1 Comparison of OABSS in overactive bladder patients of the two groups before and after treatment

表1 2組OAB患者治療前后OABSS評分比較Table 1 Comparison of OABSS in overactive bladder patients of the two groups before and after treatment

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組同一時間點比較

治療12周后6.83±1.47①4.89± 1.25①②組別對照組治療組N/例34 33治療前10.92±0.74 10.75±0.88治療4周后8.11±1.32①7.23±1.88①治療8周后7.10±1.51①5.73±1.33①

2.3 2組患者治療前后不同時間點生活質量評分比較

表2 結果顯示：治療前，2 組患者生活質量評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療12周后，2 組患者的生活質量評分均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善生活質量評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組OAB患者治療前后生活質量評分比較Table 2 Comparison of the QOL scores in overactive bladder patients of the two groups before and after treatment

表2 2組OAB患者治療前后生活質量評分比較Table 2 Comparison of the QOL scores in overactive bladder patients of the two groups before and after treatment

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

組別對照組治療組t值P值N/例34 33治療前5.37±0.25 5.41±0.13 0.08 0.47治療12周后3.20±0.47①2.14± 0.15①②32.73 0.00

2.4 2組患者臨床療效比較

表3 結果顯示：治療組總有效率為97.06%（33/34），對照組為84.85%（28/33）。治療組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.5 2組患者的不良反應情況比較

2 組患者治療前后肝、腎功能均未見明顯異常，對照組患者中有5例（15.15%）出現口干、4例（12.12%）出現便秘、2 例（6.06%）眼干；治療組患者中有3例（8.82%）出現口干、2例（5.88%）出現便秘、3 例（8.82%）眼干，均能夠耐受并完成試驗。治療過程中未發現尿潴留、腸梗阻等嚴重不良反應發生。2組患者的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 2組OAB患者臨床療效比較Table 3 Comparison of the clinical efficacy in overactive bladder patients of the two groups [n/例（p/%）]

3 討論

膀胱過度活動癥（OAB）不僅影響患者的健康和生活質量，而且還會導致患者形成孤立、羞恥、挫折感等不良的心理障礙，從而引發社會問題。目前，一線治療方法為行為療法，需要患者投入大量的時間及精力，二線療法為口服抗毒蕈堿類藥物和β3 受體激動劑類藥物，其中，托特羅定為臨床治療OAB 應用最為廣泛的藥物[19]。托特羅定主要用于緩解膀胱過度活躍所致的尿頻、尿急以及緊迫性尿失禁癥狀，為競爭性M 膽堿受體阻滯劑，能夠高選擇性作用于膀胱逼尿肌上的M2和M3兩種膽堿能（毒覃堿型）受體，但由于膽堿能受體廣泛存在于多臟器的效應器細胞上，如瞳孔括約肌、心肌、支氣管平滑肌、胃腸道平滑肌、消化腺、膀胱逼尿肌以及中樞等，并由于托特羅定的非絕對受體高選擇性，服用托特羅定治療OAB 的同時不可避免地作用于其他效應器細胞而產生非用藥目的的不良反應，如視物模糊、眼干、口干、消化不良、便秘等，嚴重時可發生胃滯納、尿潴留、腸梗阻等[12]。

根據OAB 的臨床表現，當屬于祖國醫學“淋證”的范疇，隋代巢元方《諸病源候論》指出：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也……腎虛則小便數，膀胱熱則水下澀。數而且澀，則淋瀝不宣，故謂之淋。”提示此疾病的病因病機與腎和膀胱氣化功能失常有關。老年患者多脾腎不足，膀胱氣化功能不利，中醫常謂“治病求本”，所謂“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，腎氣虛損必然是病程反復的原因之一。《素問·逆調論》記載：“腎者，水臟，主津液。”腎氣“蒸騰氣化，升清降濁”，將清者重新上輸脾肺布散周身，將濁者下注膀胱，生成尿液排出體外。《素問·靈蘭秘典論》謂：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”腎與膀胱互為表里，“腎主開合”，膀胱的貯尿與排尿功能依賴于腎的氣化和固攝功能。《靈樞》記載：“中氣不足，溲便為之變”，腎氣固攝，則膀胱開合有度，腎氣不足，則開合失權，出現尿頻尿急等表現。

靳瑞教授通過傳統針灸理論和反復臨床與實驗研究總結提出由中極、關元、三陰交穴組成的尿三針[20]。其中，關元為足三陰經與任脈的交會穴、小腸募穴，可調理小腸分清泌濁功能，《靈樞》言：“臍下三寸關元也。”現代醫學研究表明，關元穴局部有腹壁淺動靜脈分支、腹壁下動靜脈分支、下腹動脈和神經以及第12 肋間神經前皮支內側支分布，穴位深部為小腸及充盈時的膀胱，該部位的傳入纖維投射在L3-L6 之間的脊神經節內，并在此與支配泌尿、生殖器官的傳入纖維有匯聚與重疊，這可以為關元穴治療泌尿生殖系統疾病提供理論依據[21-22]。中極系膀胱募穴，可約束水道、固攝下元，調節膀胱氣化功能。動物實驗[23]表明，電針中極穴可調節新西蘭兔膀胱排尿期逼尿肌功能異常，作用因頻率不同而有差異，其中，電針2 Hz 組比100 Hz 組作用大，分析其中原因可能為中極穴與膀胱的神經支配重疊有關。中極、關元穴位于膀胱區，均屬任脈經穴，二者合用可調節尿液的生成、儲存與排泄。尿液的生成排泄，離不開腎氣蒸騰、脾之升清降濁、肝之疏泄，選取三陰交是足太陰脾經經穴，意指足部三條陰經中氣血物質在本穴交匯，主治泌尿、生殖系統疾病[24]。三穴合用共同調節水液代謝，體現了傳統針灸簡、便、廉、效的特點。尿三針在泌尿外科臨床應用廣泛，黃麓蒙[15]采用靳氏“尿三針”針刺治療術后尿潴留，總有效率達到93.33%，明顯優于有效率為86.67%的膀胱區熱敷組，該方法具有治愈率高、療效顯著的優點，而且操作方便、接受度高。在小兒遺尿[25]、老年性夜尿[14]、產后尿潴留[26]等方面亦有較好的臨床療效。

本研究結果顯示，治療4、8、12周后，2組患者的OABSS 評分均明顯改善（P＜0.05），提示在緩解膀胱痙攣、舒張膀胱，改善排尿方面，托特羅定聯合尿三針治療組療效優于單純使用托特羅定組。治療組在治療12 周后OABSS 評分改善明顯優于同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明治療組長期療效穩定。治療12周后，2組患者的生活質量評分均明顯改善（P＜0.05），且治療組改善明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示尿三針聯合托特羅定治療OAB，患者排尿不適癥狀顯著減輕，生活質量明顯提高。臨床療效方面，治療組總有效率為97.06%（33/34），對照組為84.85%（28/33），治療組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2 組患者的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，尿三針聯合托特羅定治療OAB 可明顯改善患者癥狀及生活質量，提高遠期療效，且方法簡單、費用低，值得臨床推廣。