高壓氧配合電針對中老年高血壓腦出血認知障礙患者療效的影響

馮寶靜，宋國亮，黃利剛，張天麟，劉健，石小平，田廣平，王守臣

（秦皇島市第二醫院，河北昌黎 066600）

高血壓腦出血屬出血性腦卒中，是中老年人的常見疾病，中醫稱之為“中風”。該病發病突然，進展迅速，直接損害中樞神經系統，嚴重影響患者的生存質量。腦出血不僅可導致患者運動功能及感覺功能障礙，還可能造成不同程度的認知障礙，包括失語、失用、失認、記憶障礙等[1]，簡易精神狀態檢查表（mini-mental state examination，MMSE）評分＜27 分。腦出血后血清神經元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）水平明顯增高，其含量與腦水腫及認知障礙之間存在著密切的相關性[2-3]。如何更好地提高腦出血患者的療效、消退腦水腫、改善認知功能，一直是臨床工作者面臨的難題。目前，高壓氧及電針療法已廣泛應用于國內外腦出血后的功能恢復，但多限于單獨應用。本研究將高壓氧與電針療法二者相結合，在對中老年高血壓腦出血認知障礙患者的治療中取得了顯著的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組

選取 2015 年 1 月至 2019 年 1 月秦皇島市第二醫院神經內科和神經外科收治的129例明確診斷為中老年高血壓腦出血認知障礙的患者為研究對象。按分層隨機法將患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組65例，對照組64例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2診斷標準

西醫診斷標準參照《神經病學》[4]的診斷標準，中醫辨證標準參照《中風病診斷與療效評定標準（試行）》[5]的診斷標準。

1.3納入標準

①符合上述中西醫診斷標準，且均為首次發病，入院時經頭顱CT 檢查證實；②既往有明確的高血壓病史，腦出血病程在12 h 以內，年齡在50 ～71 歲之間；③發病前無認知障礙病史，病情穩定，能配合查體及診療，入院時MMSE 評分＜27 分；④血壓能控制在160/100 mmHg（1 mmHg =1.33 kPa）以下；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標準

①既往有腦外傷、腦卒中等腦損傷病史的患者；②既往有認知障礙病史的患者；③患有嚴重高血糖、高血脂的患者，患有嚴重心血管系統、呼吸系統、消化系統等疾病的患者；④腦干出血、腦室出血、動脈瘤或腦血管畸形破裂出血的患者；⑤小腦幕下出血量大于10 mL、小腦幕上出血量大于30 mL等需手術干預的患者；⑥病情惡化或不能配合高壓氧或電針治療的患者；⑦存在高壓氧治療禁忌癥（如未處理的氣胸、肺大泡、縱膈氣腫、同時服用雙硫倫類藥物或抗腫瘤藥物等）或電針禁忌（如暈針、頭皮部位有化膿性感染等）的患者。

1.5剔除標準

①在治療過程中自行服用其他藥物者；②治療過程中出現嚴重并發癥或意外情況的患者；③依從性差，不能堅持或自行退出的患者；④治療后失訪的患者。

1.6治療方法

1.6.1 常規處理 2 組患者均給予高血壓腦出血的基礎治療，采用鈣離子拮抗劑類降壓藥物為主，逐漸減停原有降壓藥物，保持血壓平穩，防止血壓的劇烈波動，同時，應用神經營養藥物進行治療，控制高血糖、高血脂。囑患者進行積極適當的活動，防止局部靜脈血栓的形成及廢用性萎縮，鼓勵患者發音，鍛煉聲帶等相關功能。

1.6.2 對照組 患者于入院第3 ～5天給予電針治療。穴位選取頂中線、額中線、患側頂顳前斜線、患側頂顳后斜線，依據國家標準針灸技術操作規范[6]進行操作。選用一次性無菌針灸針（蘇州醫療用品廠有限公司，規格：0.25 mm×40 mm）及華佗牌SDZ-Ⅱ型電子針療儀。針刺部位以75%乙醇消毒，以15°斜刺頭皮達帽狀腱膜下，捻轉得氣后，連接電子針療儀，采用疏密波形，電壓為2.4 V，刺激強度以患者能夠耐受為度，持續約25 min。治療結束時，先切斷電源，后去除電夾，最后拔針。每天治療1 次，持續5 次后休息2 d，10 次為1個療程，連續治療4個療程。

1.6.3 觀察組 在對照組治療的基礎上于入院第3 ～5 天配合高壓氧治療。應用煙臺宏遠氧業有限公司生產的GY2200型高壓氧艙，治療前告知相關事項，協助患者進艙，用專用對講機溝通，設置艙內壓力為0.2 mPa，加壓需20 min，囑患者做捏鼻鼓氣動作，穩壓階段配戴好面罩，平穩呼吸。吸氧時間為2個30 min（期間休息10 min），減壓需20 min，注意保暖。高壓氧治療每天1 次，每次110 min，10次為1個療程，各療程間隔4 d，連續治療4個療程。

1.7觀察指標

評估時間以初次治療前為基線。（1）血清NSE檢測：治療前和治療后第7、14、21、60天采集早晨空腹靜脈血，用酶聯免疫分析法檢測，檢測步驟嚴格按照操作說明進行。（2）認知障礙的評分：治療前后分別應用MMSE[7]及神經行為認知狀態檢查表（neurobehavioral cognitive status examination，NCSE）[7]對患者進行檢測。MMSE 測評表包括空間定向力、時間、注意力及計算力、延遲記憶力等30 道項目共30 分，得分越高，說明認知功能越好。NCSE包括意識水平、定向力、專注力、計算力、記憶力、判斷力等9個方面，分值越高表示認知功能越好，反之越差。（3）腦水腫絕對體積和腦水腫相對體積：治療前和治療第7、14、21、60天時，應用西門子公司生產的1.5T 磁共振成像系統進行顱腦MRI檢測，腦水腫顯示為T2高信號及T1低信號。在液體衰減反轉恢復系列和T2WI圖像選定區域，測算腦水腫外緣的體積，然后計算腦水腫絕對體積和腦水腫相對體積。腦水腫外緣的體積=各層面體積×層面體積×計算機選定區域面積；腦水腫絕對體積= 水腫外緣體積- 血腫體積；腦水腫相對體積=水腫體積/血腫體積。（4）主要并發癥發生率：觀察主要并發癥發生率，包括肺炎、應激性潰瘍、電解質紊亂等。

1.8療效判定標準

參考《中風病診斷與療效評定標準（試行）》[5]進行評分。其中，惡化為負值；無變化：評分＜11%；稍進步：11%≤評分＜36%；進步：36%≤評分＜56%；顯著進步：56%≤評分＜81%；基本恢復：評分≥81%，或者6 分以下。總有效率=（稍進步例數+進步例數+顯著進步例數+基本恢復例數）/總例數×100%。

1.9統計方法

采用SPSS 16.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組65例患者中，男33例，女32例；年齡50 ～ 71 歲，平均（65.20± 5.30）歲；文化程度小學22 例，初中及以上43 例；出血量幕下（5.10 ±4.80）mL，幕上（21.20±6.50）mL；出血部位腦葉20 例，基底節26 例，丘腦9 例，小腦10 例；收縮壓（167.54 ± 30.13） mmHg，舒 張 壓（102.10 ±15.23）mmHg。對照組64 例患者中，男32 例，女32 例；年齡50 ～ 69 歲，平均（64.10 ± 6.50）歲；文化程度小學21 例，初中及以上43例；出血量幕下（5.50±3.50）mL，幕上（20.10±8.50）mL；出血部位腦葉19 例，基底節26 例，丘腦10 例，小腦9 例；收縮壓（164.48 ± 30.43）mmHg，舒張壓（100.12 ± 16.32）mmHg。2 組患者的性別、年齡、學歷、出血量、出血部位、血壓等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較

表1 結果顯示：觀察組的總有效率為90.77%（59/65），對照組為76.56%（49/64）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組中老年高血壓腦出血認知障礙患者臨床療效比較Table 1 Comparison of the clinical curative effect in middle-aged and elderly patients with hypertensive cerebral hemorrhage hypertensive cerebral hemorrhage of the two groups [n/例（p/%）]

2.3 2組患者治療前后血清NSE含量比較

表2結果顯示：治療前2組患者血清NSE含量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療第14、21 天，2 組患者的血清NSE 含量均明顯改善（P＜0.05），且觀察組優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。第60 天2 組NSE 含量均已恢復至正常水平（P＞0.05）。

2.4 2組患者治療前后認知障礙評分比較

表3 結果顯示：治療前，2 組患者認知障礙評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者認知障礙評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善認知障礙評分方面均明顯優于對照組（P＜0.05）。

表2 2組中老年高血壓腦出血認知障礙患者治療前后血清NSE含量比較Table 2 Comparison of serum NSE level in middle-aged and elderly patients with hypertensive cerebral hemorrhage hypertensive cerebral hemorrhage of the two groups before and after treatment

表2 2組中老年高血壓腦出血認知障礙患者治療前后血清NSE含量比較Table 2 Comparison of serum NSE level in middle-aged and elderly patients with hypertensive cerebral hemorrhage hypertensive cerebral hemorrhage of the two groups before and after treatment

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

組別對照組觀察組第60天1.00±0.23①1.50±0.10①N/例64 65治療前20.12±3.12 20.08±9.58治療后第7天13.88±3.34 14.08±3.20第14天11.75±2.53①7.34± 1.32①②第21天5.88±2.33①3.03± 2.12①②

表3 2組中老年高血壓腦出血認知障礙患者治療前后認知障礙評分比較Table 3 Comparison of the scores of cognitive impairment in middle-aged and elderly patients with hypertensive cerebral hemorrhage hypertensive cerebral hemorrhage of the two groups before and after treatment

表3 2組中老年高血壓腦出血認知障礙患者治療前后認知障礙評分比較Table 3 Comparison of the scores of cognitive impairment in middle-aged and elderly patients with hypertensive cerebral hemorrhage hypertensive cerebral hemorrhage of the two groups before and after treatment

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組NCSE 39.55±12.61①47.14± 10.64①②N/例64 65治療前治療后MMSE 16.22±3.46 16.02±2.24 NCSE 34.48±11.60 35.01±10.02 MMSE 20.01±4.75①24.88± 5.02①②

2.5 2組患者治療前后腦水腫絕對體積、相對體積比較

表4 結果顯示：治療前，2 組患者腦水腫絕對體積、腦水腫相對體積比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后第14、21 天，2 組患者腦水腫絕對體積、腦水腫相對體積均明顯改善（P＜0.05），且觀察組的改善效果明顯優于同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后第60天觀察，2組患者的腦水腫均已完全吸收。

2.6 2組患者常見并發癥發生率比較

研究過程中，對照組患者出現肺炎病例數為4 例、應激性潰瘍2 例、電解質紊亂2 例，給予對癥處理后均緩解，并發癥發生率為12.50%（8/64）；觀察組患者出現肺炎病例數為3 例、應激性潰瘍3 例、電解質紊亂3 例，給予對癥處理后均緩解，并發癥發生率為13.85%（9/65）。2組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究過程中，對照組患者出現一過性心悸2例，觀察組患者出現輕微呼吸困難者3 例，均未給予特殊處理，休息后均自行緩解。

表4 2組中老年高血壓腦出血認知障礙患者治療前后腦水腫絕對體積、相對體積比較Table 4 Comparison of the cerebral edema volume in middle-aged and elderly patients with hypertensive cerebral hemorrhage hypertensive cerebral hemorrhage of the two groups before and after treatment

表4 2組中老年高血壓腦出血認知障礙患者治療前后腦水腫絕對體積、相對體積比較Table 4 Comparison of the cerebral edema volume in middle-aged and elderly patients with hypertensive cerebral hemorrhage hypertensive cerebral hemorrhage of the two groups before and after treatment

①P＜0.05，與同期對照組比較；②P＜0.05，與同組治療前比較

組別對照組觀察組治療后第21 天0.60±0.23①0.33± 0.45①②N/例64 65腦水腫絕對體積 腦水腫相對體積治療前12.10±0.13 13.05±0.22治療后第7 天15.68± 6.02 15.88± 8.67治療后第14 天12.66±1.38①8.33± 3.45①②治療后第21 天7.98±1.21①5.03± 2.32①②治療前1.31± 0.03 1.28± 0.12治療后第7天1.50± 0.21 1.46± 0.56治療后第14 天0.98±0.53①0.62± 0.53①②

3 討論

認知障礙是中老年高血壓腦出血患者常伴癥狀，嚴重影響患者生存質量，腦出血后由于顱內壓增高、神經細胞缺血缺氧，導致皮層認知區域受損，出現注意力不集中、失語、記憶力及計算力下降、定向及執行力受損等表現[8]。由于病情復雜，治療困難，故應采用中西醫結合的方案，發揮傳統醫學及現代醫學各自的優勢，爭取使患者早日康復。

腦出血在中醫歸為中風范疇，認知障礙與中醫描述的“癡呆”病癥相似。王清任的《醫林改錯》中有“高年無記性者，腦髓漸空”，認為癡呆的主要病因為腦髓失養[9]。任繼學[10]認為腦中脈絡瘀阻輕者損傷腦之神機，重者毒害腦髓，神機不用。中醫主張治療本病以豁痰醒腦開竅為主。頭部為人體諸經絡匯聚之處，刺激頭部穴位，能有效激發經絡氣血，達到治療疾病的目的[11]?，F代醫學研究[12]顯示，頭針刺激能夠改善大腦皮質在頭皮投射區的缺氧狀態，維持凝血系統的動態平衡，降低與腦卒中密切相關的同型半胱氨酸的含量。電針能改善P300 潛伏期及波幅，減輕腦電抑制，促進缺血后腦電活動，減輕海馬區缺血，進而提高認知功能[13]。本研究依據《頭皮針穴名國際標準化方案》選取的頂中線、額中線、頂顳前斜線及頂顳后斜線對應著人腦的認知功能區，刺激后能激活神經組織，促進側支循環血管建立，增加腦血流量，改善缺血、缺氧狀態[14-15]。血清NSE是一種酸性蛋白酶，作為中樞神經系統的特異標記物，其濃度可反映大腦神經系統的損傷程度[16]。高壓氧治療是在高于1個標準大氣壓環境下吸入高濃度氧治療疾病的方法，在腦卒中患者中已廣泛應用。其主要的作用機理有：①提高人體內的血氧濃度，擴大氧的彌散面積，緩解腦組織缺氧狀態。②提高腦細胞利于葡萄糖的效率，促進三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）生成，改善微循環，加速受損神經的恢復。③提高超氧化物歧化酶、過氧化氫酶的含量，增強清除氧自由基能力，減少再灌注損傷[17]。④保護線粒體，恢復細胞膜泵功能，緩解細胞內水腫[18]。⑤降低血液黏度，利于側支循環建立，促進微循環血流速度[19]。⑥降低腦出血患者急性期NSE 含量，增加具有神經營養作用的蛋白質類神經營養因子（BDNF）水平，改善腦水腫狀況[20]。

本研究中不論總有效率、血清NSE 變化、認知障礙的改善，還是腦水腫絕對體積和相對體積的演變，觀察組均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），表明在電針基礎上配合高壓氧能更好地改善中老年高血壓腦出血患者病變區的供血、供氧，減輕炎性反應和腦水腫狀況。由于腦出血患者存在神經功能障礙，容易出現肺炎、應激性潰瘍、電解質紊亂等并發癥。觀察組增加了治療項目，是否會相應增加并發癥例數亦是本研究的一個重點。本結果顯示2組患者并發癥的發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明了高壓氧配合電針治療的安全性。此外，觀察組第14 天和第21 天血清NSE 及腦水腫絕對體積、相對體積均較對照組顯著改善，進一步佐證了二者的變化具有一定相關性的報道[2]。本研究鑒于時間限制，未將手術患者納入在內，在以后的工作中，尚需擴大樣本量、引入新的檢測指標，進一步探索其中的內在機制，使結果更加客觀。