頭針治療腰椎間盤突出癥的Meta分析和試驗序貫分析

朱碧鋒，邸安琪，謝彬，劉紫欣，黃帆，范志勇，吳山

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)佛山臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 528000）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是一種以腰腿痛為表現(xiàn)，神經(jīng)根部分或全部突出，因纖維環(huán)破裂、神經(jīng)刺激引起疼痛的一種疾病[1]。這種疾病與工作年齡有較強的相關(guān)性，特別是從事體力勞動、體型肥胖的人更有可能會遭受此癥的困擾[2]。我國成年人中約有80%的人會出現(xiàn)腰腿間歇性疼痛的狀況，而腰椎間盤突出癥是其常見的原因之一[3]。目前，腰椎間盤突出癥的常見治療方法是手術(shù)治療，手術(shù)治療被看作是更直接有效的治療手段[4]。但是，手術(shù)治療腰椎間盤突出癥存在并發(fā)癥和危險性，有些患者進(jìn)行手術(shù)后可能會出現(xiàn)神經(jīng)損傷的問題從而加劇了腰腿的疼痛；在腰椎間盤切除術(shù)中，同樣存在引發(fā)肺炎、尿路感染以及心肌梗死等的風(fēng)險[5]。環(huán)顧手術(shù)干預(yù)的現(xiàn)狀，各種手術(shù)治療方法多，爭論不一，缺乏共識，難以形成穩(wěn)定有效的治療體系[6-8]。腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)“腰痛”“痹癥”的范疇，與督脈、足太陽膀胱經(jīng)等經(jīng)脈病變有關(guān)。中醫(yī)治療該病有推拿、針刺、牽引和中藥等多種方法。臨床上可運用活血通經(jīng)、扶正固本的中藥湯劑治療腰椎間盤突出癥，以達(dá)到通則不痛、強壯筋骨的目的[9]。而針刺療法則是在陰陽經(jīng)絡(luò)學(xué)說的基礎(chǔ)上對經(jīng)脈進(jìn)行調(diào)理干預(yù)，從而祛除病邪。針刺療法有較廣泛的受眾性，限制因素也較少[10]。且頭為諸陽之會，十二經(jīng)脈循行于此，頭部針刺可以協(xié)調(diào)陰陽，調(diào)暢臟腑氣機，刺激特殊穴位還可以通過經(jīng)脈將刺激傳遞至腰部從而起到止痛緩急的作用。頭皮針法作為一種在頭部特定區(qū)域進(jìn)行針刺治療的一種針灸方法在治療腰椎間盤突出癥上有非常大的治療空間[11]。目前，頭針治療腰椎間盤突出癥的相關(guān)研究較少且質(zhì)量參差不齊。對此本研究采用Meta 分析和試驗序貫分析系統(tǒng)評價了頭針治療腰椎間盤突出癥的有效性和安全性，以期為臨床合理治療提供循證參考。

1 資料與方法

1.1檢索策略

通過計算機檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase 等數(shù)據(jù)庫，以及手工檢索相關(guān)核心期刊、圖書館書籍及會議論文，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，搜集關(guān)于頭針治療腰椎間盤突出癥的臨床隨機對照試驗。檢索時間為從數(shù)據(jù)庫建庫至2019年9月5日截止。中文檢索詞為“頭針”“腰椎間盤突出癥”；英文檢索詞采用“head acupuncture”“l(fā)umbar disc herniation”。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫情況進(jìn)行主題詞聯(lián)合關(guān)鍵詞或自由詞綜合檢索以確保檢索的全面性和完整性。檢索過程中參考檢索出的文獻(xiàn)，不斷補充同義檢索詞。

1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究對象 經(jīng)CT 或MRI 檢查明確診斷的腰椎間盤突出癥患者，且診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]、《腰椎間盤突出癥》[13]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[14]其中一項，患者年齡、性別等不受限制。

1.2.2 干預(yù)措施 對照組采用電針、體針、推拿、牽引的治療方法；治療組采用頭針聯(lián)合電針、體針、推拿、牽引的治療方法。

1.2.3 文獻(xiàn)研究類型 國內(nèi)臨床隨機對照試驗（RCTs）。語種限定為中文。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) ①臨床總有效率，即總有效率=（痊愈例數(shù) + 顯效例數(shù)+ 有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%；②視覺模擬量表（VAS）評分；③腰痛疾患日本骨科協(xié)會（JOA）評分；④Oswestry功能障礙指數(shù)評分；⑤血清物質(zhì)；⑥不良反應(yīng)。

1.3文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）干預(yù)措施中，治療組未以頭針治療的文獻(xiàn)；（2）個案、文獻(xiàn)綜述、個人經(jīng)驗報告、機制研究以及動物實驗等非臨床研究文獻(xiàn)；（3）橫斷面研究、隊列研究、未設(shè)計平行對照的文獻(xiàn)；（4）結(jié)局指標(biāo)不完整或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4文獻(xiàn)篩選和資料提取

由兩位研究者獨立進(jìn)行文獻(xiàn)資料提取，如出現(xiàn)文獻(xiàn)提取的分歧，則相互討論或咨詢相關(guān)專家后決定。提取內(nèi)容主要包括第一作者、發(fā)表年份、患者特征、實驗措施、研究特征、結(jié)局指標(biāo)等。如有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不全，則聯(lián)系文獻(xiàn)作者以補充數(shù)據(jù)；最終不能獲得相關(guān)信息的，則于剔除處理。

1.5偏倚風(fēng)險評價及質(zhì)量評價

采用Cochrane 系統(tǒng)評價員手冊5.1.0 推薦的評價方法對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險評估，具體包括：是否采用隨機方法，是否完善分配隱藏，是否實施盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性，是否存在選擇性報告，是否存在其他偏倚等。按Jadad量表對納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價，具體包括：隨機序列的產(chǎn)生（恰當(dāng)2 分，不清楚1 分，不恰當(dāng)0 分），盲法（恰當(dāng)2 分，不清楚1 分，不恰當(dāng)0 分），撤出與失訪（描述1分，未描述0分）。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理

采用Stata 12.0 軟件對納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析。計數(shù)資料采用比值比（OR）作為療效統(tǒng)計量，計量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）作為效應(yīng)量，且各效應(yīng)量均計算95%CI。采用卡方檢驗進(jìn)行異質(zhì)性檢驗。若文獻(xiàn)間不存在異質(zhì)性（P＞0.05），則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；若文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性（P≤0.05），則進(jìn)行異質(zhì)性來源分析，如亞組及敏感性分析使異質(zhì)性減少，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，如仍比較大，則用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析。采用森林圖式樣檢驗結(jié)果，采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表性偏倚檢測。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索文獻(xiàn)95 篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)，審閱文獻(xiàn)題目、摘要和全文后，排除不符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)，最終納入9 篇文獻(xiàn)[15-23]，均為中文文獻(xiàn)，共計784 例患者，其中試驗組401例，對照組383例。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。納入研究的基本信息見表1。

2.2納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價

納入的所有文獻(xiàn)均采用隨機方法分組，但僅有6項研究[16-18，20-22]介紹具體隨機方法，其中有4項研究[18，20-22]使用隨機數(shù)字表法，2項研究[16-17]根據(jù)就診順序分組；所有研究[15-23]均未提及盲法；所有文獻(xiàn)[15-23]均報道了完整的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)；2項研究[15，18]明確指出無病例退出或失訪的情況，其余均未提及。

圖1 頭針治療腰椎間盤突出癥納入文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flowchart for screening the literatures on scalp acupuncture treatment for lumber disc herniation

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率 納入的9 篇研究[15-23]中有6 篇[15-16，19-20，22-23]報道了頭針或聯(lián)合其他療法治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。各研究之間存在異質(zhì)性，但異質(zhì)性較小（P=0.133，I2=40.8%），故采用固定效應(yīng)模型。有效率合并效應(yīng)值RR=1.13，95%CI（1.08，1.19），整體效果檢驗Z=4.91，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)頭針聯(lián)合其他治療方法的種類進(jìn)行亞組分析，聯(lián)合使用電針組的整體效果檢驗[RR＝1.04，95%CI（0.96，1.13），P＞0.01]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見圖2。聯(lián)合使用推拿組的整體效果檢驗[RR＝1.09，95%CI（0.97，1.23），P＞0.01]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但由于樣本量偏少，頭針聯(lián)合電針或者推拿治療腰椎間盤突出癥療效仍需要大量的數(shù)據(jù)樣本支持，見圖2。

2.3.2 VAS 評分 3 項研究[15，18，21]報道了 VAS 評分，異質(zhì)性檢驗P=0.190，I2=39.7%，各項研究具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型。效應(yīng)值WMD =-0.27，95%CI（-0.37，-0.18），整體效果檢驗Z=5.80，P=0.000，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖3。

2.3.3 JOA 評 分 3 項研究[15，18，21]報道了 JOA 評分，異質(zhì)性檢驗P=0.343，I2=6.6%，各項研究具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型。效應(yīng)值WMD=0.93，95%CI（0.28，1.58），整體效果檢驗Z=2.81，P=0.005，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖4。

2.3.4 發(fā)表偏倚分析 以有效率對納入的6 篇文獻(xiàn)[15-16，19-20，22-23]進(jìn)行 Egger檢驗，結(jié)果提示P=0.946，顯示存在發(fā)表偏倚。見圖5。

2.3.5 穴位頻率統(tǒng)計 利用Excel 2016 統(tǒng)計用穴頻率，結(jié)果說明頭部上頂中線、頂顳后斜線、頂旁1線的穴位使用頻率較高，見圖6。

2.3.6 試驗序貫分析（TSA 分析） 以總有效率為指標(biāo)進(jìn)行TSA 分析，樣本量為期望信息值（RIS），設(shè)定Ⅰ類錯誤概率為α＝0.01，Ⅱ類錯誤概率為β＝0.1，設(shè)置相對危險度降低RRR 為15%，對照組陽性事件發(fā)生率為67.5%，結(jié)果見圖7。累積的Z值穿過了傳統(tǒng)界值（平行于X 軸的直線），納入第二個研究后又穿過TSA 界線（即第二象限下降的曲線），表明雖然RIS未達(dá)到1 028，但已得到肯定的結(jié)論。

表1 頭針治療腰椎間盤突出癥納入文獻(xiàn)基本信息Table 1 Basic information of the included literatures on scalp acupuncture treatment for lumber disc herniation

表1 頭針治療腰椎間盤突出癥納入文獻(xiàn)基本信息Table 1 Basic information of the included literatures on scalp acupuncture treatment for lumber disc herniation

①：VAS評分；②：JOA評分；③：Oswestry功能障礙指數(shù)評分；④：血清物質(zhì)

文獻(xiàn)作者趙桂英[15]陳迎春[16]于萍[17]蘭貴芳[18]汪胤[19]崔瑾[20]溫伯平[21]向開維[22]駱書顏[23]發(fā)表時間2014 2016 2009 2010 2015 2004 2012 2004 2004樣本量（N/例） 年齡（n/歲）試驗組40.98±6.63 50.00±4.00 41.30 44.10±8.43-41.40 43.50 41.40-jadad評分試驗組30 43 22 30 120 25 40 25 66對照組30 43 19 30 120 25 40 25 52對照組39.23±7.25 49.00±4.00 43.60 46.07±8.77-43.60 40.50 43.60-干預(yù)措施試驗組頭針結(jié)合電針頭針結(jié)合電針頭針結(jié)合體針頭針結(jié)合體針頭針結(jié)合體針頭針結(jié)合推拿頭針結(jié)合推拿頭針結(jié)合推拿頭針結(jié)合牽引對照組電針電針體針體針體針推拿推拿推拿牽引治療時間每周3次，2周每日1次，2周每日1次，10 d每日1次，10 d每日1次，20 d每日1次，20 d每日1次，15 d每日1次，20 d-5 3 2 5 2 3 3 3 1結(jié)局指標(biāo)①②③② ①①②④②④①②④②

圖2 2組頭針治療腰椎間盤突出癥患者總有效率的Meta分析森林圖Figure 2 Forest plot of Meta-analysis of total response rate in patients with lumber disc herniation of the two groups

圖3 2組頭針治療腰椎間盤突出癥患者VAS評分的Meta分析森林圖Figure 3 Forest plot of Meta-analysis of VAS scores in patients with lumber disc herniation of the two groups

3 討論

腰椎間盤突出癥是指由于纖維環(huán)破裂造成壓迫神經(jīng)而表現(xiàn)為腰背痛、坐骨神經(jīng)痛的一種影響人們?nèi)粘Ｉ畹某Ｒ娂膊24]。中醫(yī)認(rèn)為，自身正氣不足容易受到外邪入侵而導(dǎo)致“痹癥”，腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)“痹癥”的范疇。《靈樞·經(jīng)脈篇》云：“經(jīng)脈者，能決生死，處百病，調(diào)虛實，不可不通。”通過針刺或采用其他手法于特定穴位可以平衡人體陰陽、扶正祛邪，增強自身免疫力，通達(dá)而病自除。《靈樞·邪氣臟腑病形》有“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅”，認(rèn)為頭為氣血匯總之地，針刺頭部穴位可以調(diào)制氣血進(jìn)而治療周身疾病。因此，頭針法治療腰椎間盤突出癥可以通過綜合調(diào)理全身臟腑氣血虛實，有效刺激、治療腰背部位而減輕疼痛，是目前臨床常見治療腰背痛且副作用較小的一種療法[25]。本研究中納入文獻(xiàn)多選擇頂中線、頂顳后斜線、頂旁1線的穴位，可能因頭部穴位可以放松周圍組織及韌帶，消除神經(jīng)根水腫，多個經(jīng)脈與這三條線相會，對于治療腰部疾病有較好的效果。

圖4 2組頭針治療腰椎間盤突出癥患者JOA評分的Meta分析森林圖Figure 4 Forest plot of Meta-analysis of JOA scores in patients with lumber disc herniation of the two groups

圖5 納入研究的Meta分析Egger檢驗Figure 5 Meta-analysis Egger's test of the included studies

圖6 穴位頻率統(tǒng)計圖Figure 6 Statistical diagram of acupoint frequency

圖7 總有效率的TSA分析圖Figure 7 Sequential analysis of total response rate in the two groups

本研究共納入了9 項隨機對照試驗[15-23]用于評價頭針治療腰椎間盤突出癥的治療效果，患者的平均年齡一般在40 ～50 歲之間，腰椎間盤突出癥好發(fā)于中老年人群。結(jié)果顯示：試驗組的有效率、JOA評分、VAS評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。僅有1 項[15]研究報道了Oswestry 功能障礙指數(shù)評分，3 項研究[18，20，22]報道了血清物質(zhì)變化，但由于報道不同種類物質(zhì)，不存在可比性。安全性方面，所有研究均未報道不良反應(yīng)發(fā)生情況。

本研究的局限性在于納入研究質(zhì)量均較低。（1）僅有 6 項研究[16-18，20-22]提及隨機對照的具體方法，可能存在選擇偏倚；（2）所有研究均未提及盲法；（3）所有研究均未提及不良反應(yīng)；（4）僅有兩項研究[15，18]提及退出及失訪問題，說明納入的研究質(zhì)量較低，影響最終結(jié)果的真實性，需要進(jìn)一步提高文獻(xiàn)質(zhì)量；（5）存在發(fā)表偏倚。由于目前對于頭針治療腰椎間盤突出癥治療效果的研究都依靠患者主觀感受量表或其他軟證據(jù)，未來仍需要客觀數(shù)據(jù)支持。

綜上，頭針及聯(lián)合其他療法治療腰椎間盤突出癥比單純使用電針、推拿、體針效果顯著，但是由于納入文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，結(jié)果的準(zhǔn)確性不確定，所以本文得出的結(jié)論仍需進(jìn)一步的高質(zhì)量RCT證明。