影響住院醫師病案首頁填寫質量的因素分析及對策

牟怡平 彭 蓉 王瑞濤

西安交通大學第一附屬醫院醫療信息管理辦公室，陜西西安 710061

住院病案首頁是病案的核心內容，其填寫質量備受關注[1]。伴隨醫學信息技術迅猛發展，病案首頁填寫已實現信息化，需要加強首頁填寫管理的標準化、規范化，以確保首頁信息客觀真實[2]。高質量的病案首頁填寫是醫院信息化管理的必然要求[3-4]，對此，及時掌握病案首頁填寫現狀及影響因素，針對存在問題不斷改進是現階段病案管理工作的重點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調取某三甲醫院2018 年6 ～12 月出院患者信息，根據整群隨機抽樣方法隨機抽查1890 份住院病案首頁，納入研究的病案覆蓋醫院所有臨床科室，并聯系填寫首頁的住院醫師配合研究。本研究的研究對象為參與2018 年6 ～12 月已抽選的1890 份住院病案首頁填寫的全部住院醫師，剔除外出進修和正在休假的住院醫師，調查人數374 名，占該院住院醫師總數的90.66%，研究樣本具有代表性。根據統計學多因素樣本量估計方法，分析的樣本數為自變量的10 倍以上，本研究共納入18 個可能的影響因素，N=18×10×（1+10%）=198，本研究樣本量為374 例。

1.2 方法

對納入的1890 份住院病案首頁依據《住院病案首頁數據填寫質量規范》進行項目質控，由具有5 年以上病案質控工作經驗的質控員評分，總得分≥95 分的住院病案首頁為合格的住院病案首頁，總得分＜95 分的住院病案首頁為不合格的住院病案首頁。總結填寫缺陷，設計《住院醫師填寫病案首頁質量調查問卷》包括住院醫師基本情況、對病案首頁質控感知情況、填寫培訓情況等。問卷的信度和效度：邀請醫院管理人員、職能科室負責人、科室主任、護士長等對整個課題調查問卷的內容進行論證、修改和完善，從而確保了此問卷的效度；通過克朗巴哈系數法進行信度測試系數為0.912，說明調查問卷可信度高。

現場統一發放和回收問卷，研究對象在30min內獨立完成問卷。

對納入資料建立專業數據庫，用SPSS17.0 軟件描述性分析，采用χ2檢驗以及Logistic 回歸分析得出相關結論。因變量依據首頁填寫質量設定，對可能影響填寫質量的相關因素引入非條件Logistic 回歸行多因素分析。

2 結果

2.1 住院醫師的基本情況

根據首頁質控結果，對參與填寫的374 名住院醫師進行問卷調查，有效回收率為100%，年齡、性別、學歷分布、婚姻狀況、醫師來源、工作時間等基本情況見表1 。

表1 住院醫師的基本情況

2.2 參加相關培訓及對質控感知情況

參與病案首頁專業培訓及相關知識培訓的情況、學習的主動性差異明顯（表2），尤其是對專業國際疾病分類編碼培訓仍然欠缺，由此反應出醫院管理及住院醫師對相關質控感知的實際情況仍存在不足（表3）。

2.3 影響病案首頁填寫質量的影響因素分析

2.3.1 影響病案首頁填寫質量的單因素分析結果 將首頁填寫質量是否合格作為因變量，將相關因素作為自變量進行單因素分析，結果表明：住院醫師工作年限、參加住院醫規范化培訓、參加病案首頁填寫培訓、主動學習病案首頁填寫、首頁填寫接受質控的住院醫師病案首頁填寫的質量差異有統計學意義（P ＜0.05），見表4。

表2 住院醫師參加病案首頁培訓情況

表3 住院醫師對病案首頁質控感知情況

2.3.2 影響病案首頁填寫質量的多因素分析 因變量依據首頁填寫質量狀況設定為0/1，將單因素分析中差異有統計學意義的5 個相關因素作為自變量（表5），多因素分析結果表明：住院醫師工作年限、接受首頁培訓、參加規范化培訓及首頁抽查質控為影響病案首頁填寫質量的主要因素（P ＜0.05），見表6。

3 討論

3.1 病案首頁填寫現狀

病案首頁填寫質量需要持續關注與改進，在對 某三甲醫院半年內1890 份病案首頁抽查質控結果表明不合格為338 份，占比17.9%。分析填寫缺陷的主要原因為：醫師認識不足、責任心差、接受相關培訓不足、信息系統干預水平低、質控手段薄弱、管理及考核制度不夠完善等，尤其是缺乏有效的病案首頁填寫培訓及質控體系所致填寫缺陷長期存在，這與文獻研究的結論相一致[5-6]。及時有效的病案首頁填寫質控、規律科學的填寫培訓及必要的獎懲激勵機制是需要醫療管理者、參與者都必須高度重視和持續實施，這是病案首頁高質量完成的重要保障。

表4 影響病案首頁填寫質量單因素分析[n（%）]

表5 影響首頁填寫質量相關因素賦值方法

表6 影響病案首頁填寫質量多因素Logistic回歸分析

3.2 首頁影響因素分析

住院醫師作為病案首頁填寫的執行者，了解其所受影響因素可以更加科學的制定相應的改進措施[7]，結合實際情況及國內外研究經驗，納入包括年齡、學歷、性別、婚否以及醫師來源、參加工作時間、參加專業培訓狀況，尤其是填寫質控、自查、抽查反饋等因素，采用Logistic 回歸分析法分析結果表明主要影響因素為住院醫師的工作時間、參加相關專業培訓及質控狀況，該結論與國內學者報道一致[6，8-9]。結合實際情況，住院醫師工作經驗豐富、經過規范化培訓、接受過病案首頁培訓、受到管理部門抽查質控等所填寫的首頁質量更高，這表明：及時有效的病案首頁質控，規律科學的填寫培訓及必要的獎懲激勵機制至關重要，值得醫院管理部門的關注及實施。

3.3 完善病案首頁填寫的對策

3.3.1 加強對病案首頁高質量完成的重視 隨著醫療衛生信息化的推進，醫療決策已進入循證決策時代，對首頁數據科學分析是循證決策的核心環節，及時準確的首頁數據是循證決策的基礎[10]。高質量病案首頁數據為診療服務評價、防控策略制定、精細化管理提供科學依據。加強首頁高質量完成的重視是醫務工作者必須具備的認識，而報道顯示相關人員仍缺乏足夠重視[11-12]，基于此認真開展首頁填寫質控、培訓、建立獎懲機制等工作并堅持常態化，才能保障住院病案首頁數據的準確性。

3.3.2 落實首頁填寫的相關培訓 鑒于仍然存在對首頁填寫重視程度不足、病案首頁填寫知識欠缺的情況[6，8-10，12]，研究表明科學規范化培訓可以明顯改善首頁填寫質量，建議定期開展針對首頁填寫的專項培訓，特別是國際疾病分類編碼的培訓；針對易錯項目采取集中討論以強化培訓效果，確保填寫高效率、高質量完成；培訓可采取多樣化的方式，采用院內OA 辦公系統、微信、手機辦公軟件等多渠道開展，針對不同科室的缺陷進行專科專項培訓。

3.3.3 加強病案首頁填寫質控 加強對病案首頁填寫質控可以提升填寫質量，傳統的人工質控效率低，難以對每份病案逐一質控，而引入信息平臺系統可實現自動質控[13]。通過技術改進將電子病歷與首頁填寫自動關聯，對首頁填寫項目自動采集并在病歷提交時進行質控，缺項及信息錯誤實現及時反饋，督促醫師修正完善，既減少重復填寫，又防范人為差錯，在一定程度上降低錯誤率[14]。借助信息平臺系統開展PDCA 管理，定期分析首頁填寫缺陷，將結果及時反饋，持續提升質控效果[15]。

3.3.4 建立長效機制保障首頁填寫質量 不同醫院內住院醫師構成差異較大，除定期開展培訓外，建立首頁填寫激勵機制，可以提升住院醫師的重視度，促進首頁填寫質量不斷提升。堅持開展病案首頁填寫質量評比，通過逐月、逐季評比，表彰能夠高質量完成的醫師起到表率作用，而對缺陷給予懲處，督促住院醫師保持認真填寫的良好習慣并持續堅持。

綜上所述，病案首頁高質量填寫是一項需要多部門長期努力的工作，及時有效的病案首頁質控、規律科學的填寫培訓及必要的激勵機制是重要的措施，需要醫院管理部門及各級醫師持續努力。