Nd：YAG激光治療鼻中隔毛細血管瘤136例治療體會

邱振宏

福建省武夷山市立醫院耳鼻咽喉科，福建武夷山 354300

鼻中隔毛細血管瘤是鼻腔血管瘤中最常見的血管瘤，多發生于鼻腔血管較豐富處[1]。患者的臨床突出癥狀為病變單側鼻出血，出血量不定，嚴重時可引發休克或繼發性貧血，因此患者需要得到及時有效的治療[2]。本研究通過納入2010 年1月～2018 年9 月我科門診應用Nd：YAG 激光治療的136 例鼻中隔毛細血管瘤患者，與采用CO2激光治療的120 例患者的療效和安全性進行對比分析，取得滿意的結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究納入的256 例鼻中隔毛細血管瘤患者來自我院，其病例資料研究時間為2010 年1 月～2018年9 月，按照隨機數字表法將所有研究對象分為對照組（n=120）和研究組（n=136）。研究組中男64 例，女72 例；左側鼻中隔60 例，右側鼻中隔76 例，年齡13 ～83 歲，平均（49.2±5.4）歲；病程1 周～3個月，平均（2.15±0.23）個月；對照組中男58 例，女62 例；左側鼻中隔49 例，右側鼻中隔71 例，年齡13 ～ 83 歲，平均（49.2±5.3）歲；病程1 周～3個月，平均（2.21±0.15）個月；兩組一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。納入標準：患者均知情同意并簽署本研究同意書；符合鼻中隔毛細血管瘤診斷標準[3]：一側鼻塞和鼻出血，檢查可見鼻中隔前下部（大部分在黎特氏區），呈鮮紅或者暗紅色，腫瘤基底直徑約2 ～5mm，表面光滑，質軟，易出血。排除合并嚴重的血液病、心血管疾病及其他凝血障礙性疾病的患者。

1.2 激光設備

（1）LJL25-CC 型CO2激光治療儀（上海嘉定光電儀器廠，批號040906-01），波長10.6μm，功率0 ～40W，頻率50Hz。（2）HGL-MY100C 型Nd：YAG激光手術器（武漢華工激光醫療設備有限公司，批號20090039），波長1064nm，輸出功率0 ～100W，連續可調，腳踏開關控制，激光光纖調整到合適長度導入鼻腔術野。

1.3 手術方法

研究組采用Nd：YAG 激光治療，患者取坐位，用1%地卡因液+1%呋喃西林麻黃素液棉片，對鼻中隔毛細血管瘤周圍黏膜及鼻腔黏膜進行收縮并表面麻醉，每3 ～ 5 分鐘更換一次棉片，連續使用3次。Nd：YAG 激光輸出功率設置為20 ～30W，采用生理鹽水棉片貼在正常鼻腔黏膜周圍進行保護，用激光光纖頭對準血管瘤部位，進行非接觸式漂白照射，直至黏膜燒灼發白，待局部血管瘤縮小結痂或完全汽化燒除后停止。術畢將粘有抗菌素軟膏的一小塊明膠海綿置入鼻腔局部創面進行壓迫止血。術后一周復查，檢查創面愈合情況。

對照組采用CO2激光治療：麻醉方法同研究組。治療的相關參數調節為功率5 ～6W，光斑直徑0.5mm，功率密度2546 ～3056W/cm2。結合血管瘤的大小調節不同的功率，血管瘤較大者功率略低，血管瘤小者功率調高。在He-Ne 指示光下，使用激光刀頭對準血管瘤基底周圍0.2cm 部位，刀頭距離1cm，進行點狀凝固數次。接著繼續對準瘤體行連續凝固，待到局部黏膜平整、結痂停止。針對帶蒂的較大血管瘤，可使用圈套器摘除蒂部或采用CO2激光直接切割蒂部，繼而汽化基底部至黏膜平整，若術中滲血可用明膠海綿局部貼敷，汽化凝固過程中注意控制深度不宜過深，直至瘤體縮小或黏膜較平整即可，避免深達軟骨；同時隨時檢查對側鼻腔，避免鼻中隔穿孔。隨訪1 個月，結合患者的局部血管瘤消退情況和基底殘留情況考慮進行再次治療，注意兩次治療時間需要間隔1 個月左右。

1.4 觀察指標

比較兩組患者的臨床療效，療效評價標準[4]為：（1）治愈：鼻中隔血管瘤消失，創面平整；（2）有效：鼻中隔血管瘤大部分灼除，基底有殘留，創面不平；（3）無效：鼻中隔血管瘤如原樣。總有效率為治愈率+有效率。觀察并發癥發生情況，如鼻中隔穿孔、鼻腔粘連等；并在術后隨訪6 ～12 個月，觀察兩組患者的術后腫瘤復發情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料用%表示，采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床治療效果比較

研究組136 例患者行Nd：YAG 激光一次手術后130 例在一次治愈，治愈率為95.58%；其中有6例患者基底存在殘留，行第二次Nd：YAG 激光手術，二次治愈率為100.00%，總有效率100.00%。對照組患者行CO2激光一次手術治療后85 例治愈，治愈率為70.83%。研究組的治療總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1 ～ 2。

表1 兩組患者的臨床治療效果比較[n（%）]

表2 兩組患者的一次治愈率和二次治愈率比較[n（%）]

2.2 兩組患者的并發癥發生率和復發率比較

術后隨訪6 ～12 個月，研究組中術后未見腫瘤復發，無鼻中隔穿孔、鼻腔粘連等后遺癥發生。對照組中術后出現鼻中隔穿孔3 例（2.50%），鼻腔粘連3 例（2.50%）。并發癥發生率為5.00%；隨訪發現有5 例復發，復發率為4.16%。研究組的并發癥發生率明顯低于對照組（χ2=3.450，P=0.026＜0.05）。研究組的復發率明顯低于對照組（χ2=5.779，P=0.016 ＜0.05）。

3 討論

鼻中隔毛細血管瘤是一種常見于鼻中隔前下部的鼻血管瘤，多發于30 ～50 歲的人群，且男性多于女性，一般患者的瘤體體積較小，瘤體直徑多小于1.5cm，質軟，表面光滑，易發生出血。有研究證實，激光治療血管瘤有可靠的療效[5]。CO2紅外線激光可在瞬間將病灶組織氣化，CO2激光作用于血管瘤組織并氣化破壞的時間明顯短于其向周圍組織擴散熱的時間，這就避免了對周圍組織的熱損傷，從而達到止血的目的[6-7]。CO2激光能夠封閉直徑0.2mm 以內的血管，但是對于直徑較大的血管瘤需要行3 ～4 次才可達到止血目的[8]。

本研究治療后研究組的療效顯著大于對照組，并發癥發生率和復發率低于對照組（P＜0.05），提示，與CO2激光治療方法比較，Nd：YAG 激光治療鼻中隔毛細血管瘤療效更佳，并發癥更少，復發率更低，臨床應用更加安全有效，這與趙春紅等[9]研究報道結果具有一致性。分析其原因在于，Nd：YAG 激光照射治療鼻中隔毛細血管瘤具有幾下優點：（1）Nd：YAG 激光容易被紅、藍色組織吸收，有較深穿透力，因此比較適用于治療毛細血管瘤[10]。（2）Nd：YAG 激光在血液中的吸收系數較低，容易透過血液區，對直徑為0.5mm 左右的血管進行封閉，達到一次治愈的效果[11]。（3）Nd：YAG激光具有熱凝固的作用，可被血管瘤組織選擇性地吸收，特別是血管內出現大量血紅蛋白時，激光照射瘤體后可被血紅蛋白大量吸收，進而形成粘性血塊封閉血管，從而達到纖維化及愈合的效果[12]。同時Nd：YAG 激光能夠促使組織蛋白瞬間凝固，因此術中出血較少；此外激光高溫也可殺滅細菌，進而減少術后感染[13]。（4）Nd：YAG 激光的光纖細長，且柔韌性好，因此在鼻腔內操作簡便，手術時間短，患者痛苦小，術后愈合快，治愈率高，復發率低，且不需要住院治療，只需在門診治療，這也有效減少了治療費用[14]。

另外本研究也發現在Nd：YAG 激光術中操作時需要注意以下幾點：（1）術前局麻過程中需要盡量麻醉徹底，徹底暴露術野，以便激光光纖順利導入和開展手術操作[15]。（2）術中需要使用生理鹽水棉片保護鼻腔黏膜周圍的正常組織，注意照射曝光時間應較短，激光功率不超過20 ～30W。（3）手術過程中如有出血，先行止血，確保術野清晰。（4）照射中避免接觸，以非接觸式進行漂白照射，避免直接接觸照射引起組織熱損傷，進而引發鼻中隔黏膜壞死或鼻中隔穿孔等后遺癥[16]。

綜上所述，Nd：YAG 激光治療鼻中隔毛細血管瘤安全有效，因此值得在臨床開展進一步的研究和探討。