大腿慢性期Morel-Lavallée損傷的MRI特征

羅慧，丁長青，丁愛蘭，孫迎迎，崔智慧

Morel-Lavallée損傷(Morel-Lavallée lesion，MLL)系創傷性皮下脂肪組織層與肌肉表面深筋膜層之間的閉合性脫套傷，由法國醫生Maurice Morel-Lavallée于19世紀首次用于描述大腿近側的軟組織挫傷所致的皮下脂肪及深筋膜間血性淋巴液的積聚[1]。之后此名稱也被應于全身其他部位類似的損傷中，有皮膚脫套傷、Morel-Lavallée積液、Morel-Lavallée血腫、Morel-Lavallée滲出或溢出、假性脂肪瘤、組織血腫、慢性擴展性血腫、陳舊或古老性血腫、假性滑囊或囊腫、創傷后軟組織囊腫等多個類似名稱[2-3]。MLL臨床上較為少見，單憑臨床易誤診為普通的皮下軟組織損傷，處置不當易致感染等并發癥的產生，病變遷延不愈而嚴重影響患者的健康、加重患者及其家庭的經濟負擔[4]。早期診斷、及時干預是獲得良好預后的關鍵。MLL主要由超聲、CT及MRI診斷，其中MRI優良的軟組織成像能力，成為最佳診斷手段、也是迄今為止唯一可用于進一步分類的成像手段[5]。本文回顧性分析10例大腿慢性期Morel-Lavallée 損傷的臨床及MRI資料，并復習相關文獻，旨在提高對該病的認識。

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析2014年8月-2019年3月臨床隨訪證實的10例大腿Morel-Lavallée 損傷患者的病例資料。男3例，女7例，年齡38～67歲，中位年齡48歲。MRI檢查時主要臨床表現：大腿外或內側皮膚淤青腫脹、經久不愈，部分可見逐漸增大的腫塊，伴脹痛，7例伴皮膚水泡，其中2例見自行排血水；體檢可見局部軟組織隆起、壓痛伴波動感，包塊區域皮膚感覺下降、患側足背動脈搏動可。本組均有明確的骨盆大腿區外傷史，其中交通傷7例，擠壓傷2例，高處墜落傷1例。外傷至入院MRI檢查時間24天～7個月，中位時間80天。本組臨床上多以連續灌洗及負壓抽吸、微創或開放切開引流等治療。臨床隨訪1～6個月，病灶多變小或消失。

2.MRI檢查方法

使用Philips Achieva 1.5T MRI設備，腹部線圈，行冠狀面、橫軸面及矢狀面掃描，層厚5 mm，層間距0.3 mm。掃描參數：T1WI：TR 600 ms，TE 18 ms；T2WI：TR 3500 ms，TE 100 ms；脂肪抑制序列(STIR)：TR 5500 ms，TE 120 ms，TI 140 ms。

由兩位高年資MRI診斷醫師共同閱片、協商達成一致，重點評估病灶位置及形態大小、內部信號特征、有無包膜、內部有無分隔、周圍伴發的病變等。

結 果

1.臨床特點

本組所有患者均有明確的髖部、大腿部創傷史，臨床均表現為創傷側大腿部軟組織內隱匿而遷延不愈、逐漸增大的腫物。

2.MRI特點

MRI上10例患者共有12個病變，其中左側大腿7個(圖1)，右側大腿5個(圖2)，位于大腿外側部8個(圖1)，內側部4個(圖2)。病灶位于皮下脂肪與深筋膜間，呈不規則性(n=5)、橢圓形(n=3)、梭形(n=3)或新月形(n=1)，有完整包膜(n=7)或不完整包膜(n=5)，內部均見分隔。最小病灶及最大病灶的上下徑×前后徑×左右徑大小：15.6 cm×7.2 cm×4.3 cm、24.8 cm×11.4 cm×6.7 cm。本組病灶內部多以液性信號為主(呈T1WI低信號、T2WI及STIR高信號)，內可見星點狀或條片狀或球狀脂肪信號影(呈T1WI及STIR低信號、T2WI高信號)，2個病灶內部可見脂液平。

圖1 女，46歲，外傷后9周，左大腿外側皮膚淤青、腫痛伴水泡，左大腿外側MLL。a)橫軸面T1WI示低信號病灶(橫箭)伴內部2枚高信號脂肪灶(豎箭)；b)橫軸面T2WI示高信號病灶(橫箭)伴內部2枚中高信號脂肪灶(豎箭)；c)橫軸面STIR示高信號病灶(橫箭)伴內部2枚低信號脂肪灶(豎箭)；d～e)不同層面冠狀面STIR示高信號病灶(橫箭)伴內部低信號脂肪灶(豎箭)。 圖2 女，59歲，外傷后24天，右大腿內側皮膚淤青、水泡伴逐漸增大的腫塊，右大腿內側MLL。a)橫軸面T2WI示病灶呈高信號(橫箭)；b)冠狀面T1WI示低信號病灶(橫箭)內部伴多枚小結節狀高信號脂肪灶(豎箭)；c)冠狀面STIR示病灶呈梭形高信號(橫箭)，內部伴線狀分隔，伴鄰近肌肉水腫(斜箭頭)。

按照廣泛接受的Mellado 6型分型標準分法[6]，本組均為Ⅲ型，結合創傷史，本組均為慢性期損傷。

3.周圍主要伴發病變

4例伴患側病變鄰近肌肉水腫，本組均不伴骨盆及大腿部骨折。

討 論

MLL為一種復雜的軟組織閉合性撕脫性損傷，多發生在骨質突起附近，最常見于大轉子及髖部[7]。有研究在一組1493例骨盆骨折患者中發現182例MLL，其中半數MLL發生在外側大腿上[8]，本組也以外側區常見(75%，8/12)。致傷原因中以交通傷、擠壓傷最為常見[9]，兒童多為體育性損傷[10]。

皮膚淺筋膜的纖維膜與深筋膜或骨膜在骨性突起處密切黏著，形成致密的韌帶樣固位結構，對局部軟組織中的血管、淋巴管與神經形成支持、固定及保護作用。直接創傷或剪切力綜合因素使皮下脂肪組織與相對于固定的深筋膜發生快速剝脫，致動靜脈血管、神經及淋巴管等皮下軟組織撕裂，最終形成充滿血液、淋巴和軟組織碎屑的難以吸收的潛在液性腔隙[11]。急性期病灶內部以淋巴液為主，伴少許紅細胞；隨著病情演進，血液腫可漸吸收為血清血液替代。急性期未及時干預，之后的炎性反應可致病灶周圍形成以纖維性的假包膜，假包膜可減緩MLL的增長速度，使病程慢性化而難以吸收、而增加感染、組織壞死及繼續增大的風險[12]。慢性較大的MLL潛在的并發癥是皮膚大片凝固性壞死，病灶內部可見陳舊性出血壞死物，囊壁可見炎性反應，部分伴膽固醇結晶及營養不良性鈣化[13]。

MLL的自然史尚不明確，病灶可減小、長期保持穩定、逐漸增大或大小呈現反復變化。可于創傷后數月甚至數年才出現癥狀而被發現，有髖關節創傷后5年內出現MLL的文獻報道[14]。本組MLL臨床上主要表現為大腿皮膚局部經久不愈的淤青腫脹及疼痛、逐漸增大的腫物。單憑臨床表現，MLL的診斷常被漏診或延誤，須行影像學診斷及評估[15]。

CT成像較為快速、有利于顯示合并的髖部骨折，三維CT重建有利于評估深筋膜平面的局部損傷，但部分病變CT上可無明顯的影像特征。超聲可探測到大部分病變，還可探測到伴發的部分肌肉損傷、超聲引導下還可進行抽吸治療，但超聲仍可遺漏部分病變[5,16]。確診MLL的最佳影像學檢查方法是MRI，MRI上形態信號特征與血液、淋巴液及軟組織碎屑積聚的時間長短及含量相關，根據病灶的形態、信號及強化特征、有無包膜，可分為6型[6]：Ⅰ型為層狀，多呈T1WI低信號、T2WI高信號的血清腫，偶見包膜，多無強化；Ⅱ型為橢圓形或梭形，多呈T1WI及T2WI高信號的亞急性期血腫，包膜較厚伴多樣性強化；Ⅲ型外形與Ⅱ型類似，T1WI及T2WI呈混雜信號的慢性期血腫信號，有厚包膜及強化；Ⅳ型呈線形，多呈T1WI低T2WI高信號的閉合性撕裂傷，無包膜、不伴強化；Ⅴ型類圓形假結節，呈多種信號特征，多有包膜及強化；Ⅵ型為合并感染，有多種信號特征、部分伴竇道形成，包膜較厚，有強化。依據本分型，本組多為Ⅲ型，呈慢性期過程，可能與本組無病變附近骨折、早期未行CT及MRI檢查而未能發現病變、病變漸進性增大、患者誤以為普通軟組織損傷而就醫較晚等有關。

MRI上主要應與以下疾病相鑒別[1-17]：①創傷后脂肪壞死，擠壓傷也為常見原因，多見于脂肪較豐富的臀區，MRI信號較為混雜，T1WI及T2WI上可見高信號皮下脂肪為低信號影包繞、分離，呈“葡萄樣”改變，脂肪抑制序列可見“黑洞征”，早期多為環形強化，中后期多不均勻輕度強化。②創傷后早期骨化性肌炎性疾病，也有創傷史，為一種自限性良性局限性骨化性軟組織腫物，早期(2～3周)主要表現為肌肉水腫、變性及壞死，MRI主要表現為軟組織腫塊并周緣水腫，為界限不清的T1WI中高信號、T2WI高信號為主的軟組織腫塊，隨訪中病灶漸縮小。③肌肉挫傷或血腫，為局限性肌肉組織內的水腫或血腫信號，MRI易于鑒別。需要注意的是MLL常合并鄰近區域肌肉的挫傷。④凝血病相關性血腫，常與創傷程度不成比例，或無創傷病史而自行出血，結合實驗室檢查及相關病史可鑒別。⑤大轉子出血性滑囊炎，MRI上可見該滑囊位于大轉子與臀大肌腱之間，多房性滑囊常見。⑥囊性淋巴管畸形，為單囊或多囊性先天性腫物且囊壁較薄(合并感染時可增厚)，多為典型水樣信號，囊腫內有出血可伴液-液平，伴出血或囊內蛋白質含量較多時信號多樣，囊壁及分隔可強化，內部無強化。⑦冷膿腫，結核寒性膿腫也可逐漸增大，結合病史及典型的位置、環狀強化等可鑒別。⑧囊性或壞死性原發性軟組織腫瘤，有增大傾向，內部可見血管流空信號，多呈不均勻性強化。

總之，大腿Morel-Lavallée損傷具有較為特征的MRI表現，MRI對該病的診斷及鑒別診斷具有重要價值。