下頜阻生智齒拔除術的臨床護理

方海珍，劉 慧，楊 貞

（蘭州大學口腔醫（學）院，甘肅 蘭州730000）

阻生牙是指由于鄰牙、骨或軟組織的阻礙而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙。下頜第三磨牙（俗稱智齒）是阻生牙中最常見的一種。臨床上常引起智齒冠周炎[1-3]。而牙拔除術是臨床中治療阻生智齒以及相應并發癥最為有效的處置策略。由于下頜阻生智齒常埋伏較深，位置不正，牙根與下頜神經管十分接近，故手術創傷一般較大，出血較多，手術時間較長，并有傷及下頜神經的風險。尤其對于患者而言，拔牙本身是一個手術過程,在手術時必然存在復雜的心理問題,這對手術的實施和預后康復會將產生不利的影響[4,5]。因此，在智齒拔除過程中，完善并妥當的護理配合及干預工作對手術的順利完成，減少手術創傷至關重要?，F就2016-2018年醫院口腔頜面外科門診收治的927例下頜阻生智齒拔除術中患者實施常規-心理護理的體會闡述如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

共納入927例于我院行下頜智齒拔除術的患者，其中男性384人，女性543人。未成年組54例(0～17 歲)，成年組 873 例(18～44 歲，青年；45～59 歲，中年；60～74 歲，老年)（見表 1）。經詳細詢問病史后確認患者無拔牙禁忌癥，且均符合下頜智齒拔除術的適應癥。

表1 2016～2018年度蘭州大學口腔頜面門診收治的阻生齒病例數

1.2 術前護理評估

1）詢問患者主訴、病史，確認智齒拔除適應癥，排除拔牙禁忌癥患者。對于疑似麻醉藥物過敏患者，術前進行皮試。

2）拍攝X線片，一般選擇全頜曲面斷層片或者牙片，牙根情況復雜者可選擇拍攝CT。

3）向患者解釋說明拔牙術中及術后可能出現的并發癥，及手術所需費用，確認患者了解情況并同意手術后，簽署下頜智齒拔除術《知情同意書》。

4）引導患者至手術室手術椅位上，調節至合適高度，取患者仰臥位，大張口時下頜平面與水平面平行。

5）術前與患者交流言語應親切溫暖，盡量消除患者緊張不安情緒，使患者處于一個精神放松，身體舒適的環境下進行手術。

6）根據患牙牙位準備好合適的拔牙器械(牙鉗、牙鋌)。對于復雜阻生智齒，應準備好手術刀片，縫針，縫線，持針器，鑷子，開口器，口鏡，高速渦輪機，車針等手術必需器械。具體還需詢問醫師要求，考慮不同醫師的習慣等。應檢查器械是否在滅菌保質期內，包裝是否完整無破損。

7）準備手術器械包裝，安裝高速渦輪手機，空轉30s并檢查高速渦輪機工作是否正常。

1.3 手術中護理

1）護士立于醫師2～4點鐘方向，協助醫師完成麻醉工作，向患者說明術區麻醉感覺及麻醉效果持續時間。

2）頜面部及頦下鋪巾完成后，協助完成術區消毒，一般選擇0.5%碘伏完成術區，及全口腔，口外皮膚的擴大范圍消毒。鋪巾消毒后，注意避免醫護工作人員及患者污染消毒區。

3）密切觀察患者狀態，如無麻醉后不良反應則開始手術。

4）醫師在切開翻瓣過程中，護士應對好光源，及時用吸唾管吸去切口附近血液及唾液，保證術野清晰，操作中應盡量避免妨礙醫師動作。注意吸唾管不直接接觸患者口腔黏膜或過于接近咽喉，以免引起患者黏膜水腫及惡心。

5）如需用骨鑿去骨，護士應一手于巾單下拖住患者下頜，保護患者下頜骨及顳下頜關節，另一手在醫師確認骨鑿位置合適后錘擊骨鑿去骨。錘擊時應對準骨鑿頂部中央避免滑脫，錘擊力度不宜過大。

6）如需高速渦輪機去骨或分離牙體組織，護士應準備好醫師和自己的面部防護器具，避免血液飛濺進入眼中。切割過程中及時吸凈血液唾液，保持術野清晰。高速渦輪機使用后應空轉30s，有利于其潔凈與保養。

7）患牙阻力去除后，注意避免患者誤吞患牙，特別是未成年患者。

8）對比X線片，確認患牙完全拔除，無斷根后。醫師搔刮拔牙窩，縫合拔牙創口，咬止血棉墊。護士清點器械，清理患者面部消毒劑，血跡。完成手術。指引患者到休息區稍坐觀察片刻。

1.4 術后護理

1）詢問患者身體精神狀態，引領患者至休息區休息。

2）給予患者或患者監護人一份拔牙后注意事項卡片。

3）再次口述交待患者拔牙后注意事項。具體如下：

①止血棉墊咬40min后吐出，避免誤吞或長時間留在口腔內。②拔牙后2h內避免進食，近期內避免食用辛辣，過燙的食物。③拔牙后24h內勿刷牙或漱口。24h后刷牙時動作應盡量輕柔，避免造成拔牙創出血及感染。④勿用舌舔傷口或吸允傷口處，防止拔牙創內血凝塊被破壞。⑤拔牙后24h內傷口疼痛，水腫，唾液中帶血絲一般屬于正?，F象，如疼痛劇烈或出血不止則應盡快到醫院處理。⑥拔牙后近期內注意休息，不宜做劇烈運動。⑦患者可根據自身情況準備消炎止痛藥物。⑧囑患者不適隨診，經縫合傷口5～7d后拆線。

4）詳細交待醫囑后，患者自述無明顯不適，將病例以及影像資料，繳費單等交予患者，方可囑患者離開。

2 結果

共納入分析2016-2018年度在我院行下頜阻生智齒拔除術的927例患者，完成患者對拔牙過程中護理工作滿意程度調查。其中891例十分滿意，29例比較滿意，7例不太滿意（如圖1所示）?？傮w滿意度達到96%。對護理工作不太滿意的7例人中，4人對我院工作效率過低不滿。3人對術中鑿骨，牽拉動作過大存在意見。5人自覺術后術區疼痛劇烈。

圖1 下頜阻生智齒拔除術前、術中、術后滿意度調查

3 討論

下頜阻生智齒常造成食物嵌塞，智牙冠周炎等疾病，近中阻生的患牙常造成下頜第二磨牙牙體吸收，危害極大。臨床上下頜智齒阻生位置一般較深，阻力較大，拔除難度大，常需要牙齦翻瓣，骨鑿或高速渦輪機去骨。術中出血較多，創口較大。由于解剖位置關系，下頜智齒拔牙創內唾液，食物殘渣容易進入，使得術后感染幾率較一般牙拔除術后更大。

國外報道下頜智齒拔除術后發生干槽癥的機率為0.5%～68.4%[6]，國內報道為4%～10%。所以，在下頜智齒拔除術中，護理人員必需在術前，術中，術后做好每一步護理工作，不僅要給予患者安全，舒適的手術環境，還要輔助好醫師高效率，高質量的完成拔牙工作。其中，護理人員必需注意以下幾點：

①注意拔牙禁忌癥的篩選。術前必需詳細詢問患者相關病史，對有禁忌癥不能拔牙的患者應向其解釋清楚不能拔牙的原因。對某些可能隱瞞病史的患者應注意言談舉止，盡量篩查。②預防交叉感染。拔牙過程中可能接觸到患者唾液及血液，護理人員應注意自身，醫師及患者的傳染防護，避免發生交叉感染。③防止產生醫患糾紛。術前請患者簽署患者知情同意書，重點向患者解釋拔牙相關并發癥以及手術費用問題。注重自我修養，與患者交流應心平氣和，語氣平和，避免產生患者與醫護工作人員，及患者與患者之間的爭吵糾紛。④做好麻醉及手術并發癥的防護工作。在麻醉后及手術完成后，配合醫生觀察患者身體精神狀況，發現相關并發癥出現后，及時做好相關處理工作。護理人員應熟練掌握相關急救操作，在病人出現嚴重并發癥后，能冷靜應對，正確處理，及時挽救病人生命。

綜上，下頜阻生智齒拔除術中，護理人員做好每一步的護理工作，配合醫師完成整個手術過程，同時具備相關專業知識，熟練掌握急救操作，再加上完善的術前準備，術后醫囑，對于減少拔牙并發癥，增加患者滿意程度，提高手術成功率有十分重要的意義。