急性缺血性腦卒中患者血清小而密低密度脂蛋白膽固醇水平與心腦血管狹窄程度的相關性研究

韓晶晶，楊 帆，周旭強，陸怡德

（1.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院無錫分院檢驗科，江蘇無錫 214000；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院檢驗科，上海 200025；3.蘇州市吳江區(qū)中西結(jié)合醫(yī)院檢驗科，江蘇蘇州 215200）

據(jù)流行病學統(tǒng)計結(jié)果顯示腦卒中在我國具有高致死率和高致殘率，其中缺血性腦卒中的發(fā)病率約占所有腦血管疾病的60% ～70%[1-2]。誘發(fā)腦卒中的危險因素有很多，傳統(tǒng)的危險因素比如家族史、年齡、吸煙史、高脂質(zhì)的膳食生活和靜態(tài)的作息方式、糖尿病和高血壓病史及高同型半胱氨酸血癥等也僅能解釋1/3 的心、腦血管疾病事件的發(fā)生[3]，其中脂質(zhì)代謝類逐漸成為研究的熱點。在脂質(zhì)代謝中低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平的增高已經(jīng)被證明是致動脈粥樣硬化疾病的一個獨立的危險因素，根據(jù)SCRIP 研究[4]報告以及KRAUSS 和AUSTIN等[5-6]人的研究顯示，單一降低LDL-C 水平而未糾正其他的血脂異常是造成冠心病的高危因素。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)LDL-C 具有不同的組分，其中血清小而密低密度脂蛋白膽固醇（sdLDL-C）有研究表明比LDL-C 具有更強的致動脈粥樣硬化作用，并且LDL-C 中的sdLDL-C 血漿水平的升高或比例占優(yōu)時，更容易引發(fā)患者的心腦血管疾病，所以在脂質(zhì)代謝中以sdLDL-C 作為新的危險因素也越來越多地被人們關注[7-9]。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)2015年5月～2017年10月已確診為缺血性腦卒中患者146 例為研究對象，進行回顧性分析，記錄其性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙史和飲酒史、糖尿病、脂代謝紊亂、高血壓和降壓藥用藥情況、既往腦卒中病史等信息；按照性別年齡在差異上無統(tǒng)計學意義，選取健康體檢人群112 例作為對照組，且均無心腦血管疾病和冠心病史，頭顱MRI 掃描無異常信號。病例組中男性108例，女性38 例，年齡32 ～95 歲，中位年齡67 歲。對照組中男性79 例，女性33 例，年齡49 ～90 歲，中位年齡65 歲。

納入標準：①年齡＞18 歲，患者均為首次發(fā)病且以缺血性腦卒中為主訴住院，無既往史心腦血管疾病；②患者診斷均符合2014年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會指定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[10],并且通過頭顱CT 和（或）MRA 證實；③發(fā)病到入院時間＜72h。

1.2 試劑與儀器

1.2.1 血清生化指標檢測：所有檢測均在貝克曼庫爾特生化分析系統(tǒng)AU5800 上進行，血清小而密低密度脂蛋白膽固醇（sdLDL-C）采用過氧化物酶法，試劑盒購自北京九強生物有限公司；血清三酰甘油（TG）、膽固醇（TC）均采用貝克曼原裝試劑；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）采用日本協(xié)和公司試劑及配套校準品；脂蛋白a[Lp(a)]采用南京波音特生物科技有限公司試劑及配套校準品。

1.2.2 影像學檢查：通過血管造影技術（MRA）、頭顱MRA 和主動脈弓上的CE-MR 對病例組血管狹窄程度和病變支數(shù)進行分組。所有檢測均在GE3.0 儀器進行，采用增強掃描和動態(tài)增強掃描方法。

1.3 方法

1.3.1 實驗分組：將收集已確診為缺血性腦卒中患者146 例為病例組，按照其血管造影（MRA）和頸部超聲結(jié)果，分為血管正常組18 例、血管閉塞組34 例、血管狹窄組94 例；按照性別年齡匹配選取健康體檢人群112 例為對照組。

1.3.2 實驗檢測：統(tǒng)計病例組和對照組的血清膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、脂蛋白a[Lp(a)]和小而密低密度脂蛋白膽固醇（sdLDL-C）檢測結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件對實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,分布及近似正態(tài)分布的數(shù)據(jù),以均數(shù)±標準差(+s)來表示。采用χ2檢驗比較組間的差異，組間均數(shù)的比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。血脂各項檢測結(jié)果與急性缺血性腦卒中發(fā)生的相關性比較采用非參數(shù)Spearman 相關分析，并在此基礎上行多元logistic回歸分析。多組間比較采用單因素方差分析和q檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組與對照組血脂各項檢測水平分布比較 見表1。病例組中TG，Lp(a)，sdLDL-C 明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（t=-6.011, -2.776, -3.744，均P＜0.05）；對 照 組 的HDL-C 明 顯高于病例組，差異具有統(tǒng)計學意義（t=9.665,P＜0.05）；兩組間的LDL-C 檢測結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組血脂結(jié)果比較（+s）

項目 對照組（n=112）病例組（n=146） t P TC(mmol/L） 4.70±0.64 4.70±1.08 -0.042 0.967 TG(mmol/L） 1.10±0.31 1.65±1.04 -6.011 0.000 LDL-C(mmol/L） 2.85±0.56 2.88±0.83 -0.316 0.752 HDL-C(mmol/L） 1.48±0.31 1.13±0.27 9.665 0.000 Lp(a)(g/L) 0.18±0.16 0.24±0.18 -2.776 0.000 sdLDL-C(mg/dl） 23.35±6.20 28.12±13.66 -3.744 0.000

2.2 血脂各項檢測結(jié)果與缺血性腦卒中的相關性和多元logistic 回歸分析 相關性結(jié)果表明，在血脂各項檢測中TG，Lp(a)，sdLDL-C，sdLDL-C/LDL-C 比值與急性缺血性腦卒中的發(fā)生呈正相關，相關系數(shù)分別為0.316，0.166，0.204，0.243，而HDL 則呈負相關，表明HDL 升高可能會降低急性缺血性腦卒中的發(fā)生。

若以是否會發(fā)生急性缺血性腦卒中為因變量，選擇存在相關性的TG，HDL-C，Lp(a)，sdLDL-C，sdLDL-C/LDL-C 比值為自變量，進行多元logistic 回歸分析。結(jié)果表明，TG，Lp(a)，sdLDL-C/LDL-C 比值皆為急性缺血性腦卒中的獨立危險因素。見表2。

表2 急性缺血性腦卒中與血脂檢測的多因素回歸分析

2.3 腦卒中患者血管病變程度與血脂各項結(jié)果比較 見表3。通過對三組患者血脂指標進行方差分析比較，血管閉塞組LDL-C，sdLDL-C 明顯高于血管正常組和血管狹窄組（F=3.34，3.719,均P＜0.05）。隨著血管病變的嚴重程度增加，血清中sdLDL-C的水平有明顯升高的趨勢，提示sdLDL-C 的水平可能與血管狹窄的嚴重程度相關。

表3 腦卒中患者血管病變程度與血脂各項結(jié)果比較（+s）

表3 腦卒中患者血管病變程度與血脂各項結(jié)果比較（+s）

項目 血管正常組 血管狹窄組 血管閉塞組 F P TC(mmol/L） 4.34±1.18 4.69±1.01 4.94±1.13 1.896 0.154 TG(mmol/L） 1.81±1.08 1.54±0.96 1.84±1.16 1.255 0.288 LDL-C(mmol/L） 2.48±0.95 2.88±0.78 3.10±0.82 3.34 0.038 HDL-C(mmol/L） 1.13±0.33 1.14±0.25 1.09±0.26 0.416 0.661 Lp(a)(g/L) 0.20±0.18 0.24±0.17 0.29±0.18 2.025 0.136 sdLDL-C(mg/dl） 25.38±12.29 27.23±12.61 33.77±14.57 3.719 0.027 sdLDL-C/LDL-C 0.27±0.09 0.25±0.09 0.26±0.09 1.802 0.169

2.4 單支狹窄組與多支狹窄組血脂各項結(jié)果比較 見表4。通過對兩組患者血脂指標進行比較，多支狹窄組血清TG，TC，LDL-C，sdLDL-C，sdLDL-C/LDL-C 結(jié)果均高于單支狹窄組，差異具有統(tǒng)計學意義（t=-3.381, -2.372, -2.17, -4.323, -2.193,均P＜0.05），提示sdLDL-C 的水平可能與血管狹窄數(shù)量有關。

表4 單支狹窄組與多支狹窄組血脂各項結(jié)果比較（+s）

表4 單支狹窄組與多支狹窄組血脂各項結(jié)果比較（+s）

項目 單支狹窄組 多支狹窄組 t P TC(mmol/L） 4.32±0.98 4.84±0.98 -2.372 0.02 TG(mmol/L） 1.18±0.36 1.71±1.08 -3.381 0.001 LDL-C(mmol/L） 2.61±0.77 2.99±0.76 -2.17 0.033 HDL-C(mmol/L） 1.21±0.30 1.11±0.23 1.801 0.075 Lp(a)(g/L) 0.24±0.15 0.23±0.18 0.028 1 0.779 sdLDL-C(mg/dl） 20.88±6.46 30.10±13.61 -4.323 0.000 sdLDL-C/LDL-C 0.22±0.06 0.26±0.10 -2.193 0.012

3 討論

眾所周知，低密度脂蛋白膽固醇升高是致動脈粥樣硬化的重要危險因素[11]。2016年歐洲心臟病學會聯(lián)合歐洲動脈粥樣硬化學會發(fā)布的《血脂異常管理指南》中充分肯定了LDL-C 在動脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)生、發(fā)展中的關鍵作用，并堅持以LDL-C 水平作為血脂管理最重要的干預目標。在此次研究中，對照組和腦卒中患者LDL-C 檢測結(jié)果無顯著差異，表明腦卒中患者通過使用降低膽固醇的他汀類藥物，LDL-C 水平已明顯下降，但并不能保證心血管事件風險的降低。目前血脂檢測已向更深層次發(fā)展，需要更多關注LDL 的亞組分，而sdLDL-C 就是其中與心腦血管事件有著密切關聯(lián)的新興標志物。

KWITEROVICH[12]的流行病學研究表明sdLDL-C 誘發(fā)動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)的機制主要表現(xiàn)在兩個方面：一是sdLDL-C 本身的生化作用機制-sdLDL-C 潴留時間較長，由于sdLDL-C 分子內(nèi)構(gòu)象發(fā)生改變，使LDL 的受體對其識別發(fā)生減少，同時與清道夫受體之間發(fā)生相互作用的程度增加均會促進一種泡沫細胞的形成從而引起動脈粥樣硬化，導致了sdLDL-C 要比大小正常的LDL 停留在血液中的時間更久。其次sdLDL-C具有易氧化的特性，一方面它停留在血漿中的時間長使其核內(nèi)的抗氧化劑含量減少，另一方面是它磷脂中非飽和脂肪酸表面定位發(fā)生改變也會使sdLDL-C 更易被氧化。sdLDL-C 由于顆粒更小、比表面積更大而更加容易被吸收從而進入血管壁，并且能更輕易的結(jié)合細胞壁上的氨基葡聚糖從而黏附在細胞上，引起膽固醇在動脈血管壁上的沉積；二是sdLDL-C 所具有的細胞機制-sdLDL-C 的細胞毒性會使細胞內(nèi)皮功能障礙；高水平sdLDL-C 在凝血過程中會促進纖溶酶原激活物抑制物1(PAI-1)的產(chǎn)生；在sdLDL-C 作用下內(nèi)皮細胞血栓素A2 的合成也會增加，促進動脈粥樣硬化的行為；sdLDL-C可以引起平滑肌細胞內(nèi)的鈣離子大量增加。

目前sdLDL-C 常用的測定方法有密度梯度超速離心法、管式凝膠電泳（TGE）和過氧化物酶法，其中超速離心法是脂蛋白亞組分檢測的金標準。但因操作繁瑣、實驗室要求高等原因在臨床上的應用受限[13]，本研究sdLDL-C 采用的測量方法是目前較為穩(wěn)定的過氧化物酶法，根據(jù)其顆粒的大小程度及致密度情況可以將其分為低密度、較大顆粒的A型sdLDL-C 和小顆粒、致密的B 型sdLDL-C，其中B 型sdLDL-C 更易氧化，且清除緩慢、更易進入動脈血管壁和促進泡沫細胞的形成，誘發(fā)腦卒中等心腦血管疾病的發(fā)生。本研究根據(jù)影像學資料，按照血管的病變程度及血管狹窄病變支數(shù)等進行分組，結(jié)果顯示隨著血管病變的嚴重程度增加，血清中sdLDL-C 的水平有明顯升高的趨勢，且血管閉塞組sdLDL-C 明顯高于血管正常組；在單支狹窄組和多支狹窄組中，多支狹窄sdLDL-C 血清水平也明顯高于單支狹窄，佐證了sdLDL-C 在心腦血管疾病中生化作用機制和細胞作用機制-即sdLDL-C 更容易引發(fā)膽固醇在動脈壁上的沉積從而增加血管內(nèi)血栓的形成，造成血管狹窄及血管閉塞，增加腦卒中發(fā)生的危險。sdLDL-C 直接參與腦卒中等心腦血管疾病發(fā)生，與斑塊形成密切相關，sdLDL-C 升高可使心腦血管病患者發(fā)生疾病的危險性增加3 倍[12]。

缺血性腦卒中的危險因素主要有高血壓史、糖尿病史、吸煙史和飲酒史、脂代謝異常等[14]，有文獻報道可以將sdLDL-C 作為誘發(fā)腦卒中疾病的一項獨立危險因素[15]。在本次研究中，血脂檢測項目TG，Lp(a)，sdLDL-C，sdLDL-C/LDL-C 比值均與急性缺血性腦卒中的發(fā)生呈正相關，多元logistic回歸分析表明TG，Lp(a)，sdLDL-C/LDL-C 比值均可作為急性缺血性腦卒中發(fā)生的獨立危險因素。相較于sdLDL-C，sdLDL-C/LDL-C 更為敏感，預測急性缺血性腦卒中的發(fā)生具有更好的臨床應用價值，此結(jié)果與張民樂等[16-17]研究結(jié)果一致。

當然本研究存在一些不足，首先，選用的標本量還不夠大，需要開展更大的病例規(guī)模、多中心、隨機、對比、雙盲等實驗方法來進一步了解sdLDL-C 在腦卒中疾病當中的應用。其次，本實驗以血管狹窄病變支數(shù)作為研究創(chuàng)新點，由于臨床數(shù)據(jù)采集有限，判斷血管狹窄程度和病變支數(shù)統(tǒng)計的例數(shù)不夠多，作為回顧性分析不能跟進證實sdLDL-C 與急性缺血性腦卒中疾病后期的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，后續(xù)需補充前瞻性研究加以證實。

腦卒中的診治只能緩解病人的痛苦，真正有意義的是我們自身對腦卒中就有所了解，加強對疾病的預防，從病因上抑制疾病的發(fā)生，這也是所有疾病研究的價值所在。