目標管理預防圍術期患者壓瘡的效果

劉慶榮，姜 培，歐曉媚，朱平博，何小東

(1.華中科技大學協和深圳醫院手術室，廣東 深圳 518052；2.深圳市龍崗中心醫院血透室，廣東 深圳 518116)

術中壓瘡是評估手術室護理質量的一個有效指標，因此，如何有效預防術中壓瘡已成為手術室護理管理重點關注的熱點[1]。盡管引發術中壓瘡的不可控因素較多，但相關醫療機構認為術中壓瘡是一種可預防的手術并發癥，且應是“永不發生事件”[2]。目前，國內外不少的研究學者開始致力于術中壓瘡預防方式的改進以及研究，但術中壓瘡的控制效果仍不十分理想。

目標管理最早是由20世紀50年代美國管理大師彼得·德魯克提出，其主要是以目標為導向，以人為中心，以效果為標準，繼而促使組織或(和)個人獲取最佳的業績的現代管理模式[3]。該管理方式主要是通過管理者以及組織內成員共同制定工作目標，成員對達成目標過程中的自我控制，間接地實現了成員參與管理過程[4]。此外，目標管理采用的行為科學理論可促使成員與管理者共同討論評估結果，并制定目標與實施方案。而圍術期壓瘡的有效預防與術前正確的風險評估、術中有效預防以及術后規范護理直接相關，即與每一個手術室護理人員的行為存在密切相關。鑒于此，本研究探討目標管理在預防手術患者術中術后壓瘡的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2019年2月深圳市南山區人民醫院收治的需手術治療的患者600例，按隨機抽簽法將其分為研究組與對照組，每組300例。研究組男189例，女111例；年齡22～74歲，平均(54.23±10.73)歲；受教育年限6～19年，平均(11.28±2.35)年；手術時間78.2～245.6 min，平均(158.32±57.12)min。對照組男187例，女113例；年齡23～72歲，平均(54.27±10.75)歲；受教育年限6～18年，平均(11.31±2.37)年；手術時間 78.6～245.9 min，平均(158.40±57.17)min。2組患者的性別、年齡、手術時間等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準

1)納入標準[5]：①所有研究對象均在本院接受手術治療；②入院前皮膚均未發生壓瘡；③年齡≥18周歲；④無臨床病歷資料缺失。2)排除標準：①術前長期臥床或因病情嚴重禁止移動者；②合并嚴重感染性疾病或全身免疫系統疾病者；③無法正常交流溝通或伴有神經系統疾病者；④正參與其他研究者；⑤研究過程中因各種原因退出者。

1.3 護理管理方法

對照組予以常規方式管理，具體方式如下：1)術前對患者的病歷資料予以核查，并綜合患者的全身皮膚狀況進行壓瘡風險評估；評估方式通過Braden改良評估量表實現，將Braden評分低于18分記為壓瘡高危，對于該類患者需詳細記錄在案，并予以相應預防干預。2)術中常規鋪墊海綿軟墊，并由護理人員在不影響手術的基礎上幫助患者做肢體屈伸運動。3)術后由巡回護士重新以Braden改良評估量表對患者的壓瘡風險予以評估，一旦患者發生壓瘡，及時上報給上級醫生，并遵醫囑予以相應處理。

研究組予以目標管理，具體內容如下：1)設定目標。以堅持目標可行性以及明確性為原則，結合堅持整體目標和階段性指標的方式完成目標的設定。隨后分析既往術中及術后壓瘡發生情況，從而設定總體目標：即術中壓瘡年發生率<0.10%，壓瘡高風險患者的壓瘡概率<10%，建立并完善壓瘡上報信息系統。2)目標實施。①術前：由巡回護士于術日清晨接待患者，并予以批復狀態的評估，同時和病房護士交接，通過《手術患者壓瘡風險評估量表》完成患者的評估。綜合年齡、摩擦力、手術體位、體質指數、手術時間、受壓點皮膚狀況以及營養狀況等情況實施評分，將患者分為輕度、中度、高度危險。針對高度危險患者需通過網上申報系統，完成相應資料的填寫，并由護士長按照網上提示在此進行評估，指導護士按照評估結果實施針對性措施干預。具體措施囊括以下幾點：a.采用記憶性海綿作為手術床墊；b.合理采用防壓用具；c.采用美皮康貼在受壓部位；d.正確指導患者的手術體位，保證床單位的衛生，避免其皮膚直接與金屬接觸；e.維持患者體溫；f妥善安置相關醫療器械。②術中：動態評估患者的皮膚狀態，保證在不影響手術順利進行的前提下，告知患者適當活動受壓部位以及調節體位。③術后：巡回護士在此完成患者皮膚狀態的評估，并于上報系統中填寫壓瘡結局指標。針對發生壓瘡患者，則可按照網上的提示正確描述發生部位、面積以及嚴重程度，并與病房護士進行交接，由護士長完成后期的追蹤和反饋。④壓瘡知識培訓：定期對壓瘡的基本知識、預防措施、評估方式進行培訓。⑤監督：護士長定期每日查房，仔細觀察壓瘡措施和評估落實情況，并記錄查房過程中所發現的一系列問題。針對高風險上報壓瘡，則需進行二次評估；針對術后發生壓瘡者，需追蹤直至其痊愈為止，并于壓瘡上報系統中填寫反饋結果。⑥定期開展討論會議，由護士輪流通報壓瘡發生情況、發生原因以及護士長查房出現的問題，對于總體情況予以分析、總結，并制定改進措施。

1.4 觀察指標

觀察2組術中及術后壓瘡發生情況，比較2組術后感染率、護患糾紛率、護理投訴率、患者滿意率及生活質量。于術后當天以及術后5 d采用生活質量評估量表(QOL評分)對患者生活質量進行評價，包括食欲、體力、睡眠以及精神等12個項目，總分60分，評分越高反映生活質量越佳。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 術中及術后壓瘡發生情況比較

研究組術中及術后共發生壓瘡8例(2.67%)，對照組29例(9.67%)，研究組壓瘡發生率顯著低于對照組，差異均有統計學意義(χ2=12.702、P<0.001)。

2.2 護理質量指標比較

與對照組相比，研究組術后感染發生率、護患糾紛率、護理投訴率均顯著降低，患者滿意率、術后QOL評分均顯著升高，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 2組護理質量指標比較

3 討論

壓瘡主要是指因長時間局部組織受壓迫引起的血液循環障礙，繼而導致的皮膚以及深部組織受損缺氧、潰爛或壞死[6-8]。手術患者因受麻醉藥物、體溫降低以及長時間制動等因素的影響，導致其院內壓瘡發生風險高于正常人群。相關調查數據顯示[9-11]，術中壓瘡發生率約為17.00%，一旦患者發生壓瘡則會延長其住院時間以及疾病康復周期，進一步影響患者的身心健康，增加了治療難度以及醫療費用。因此，如何有效降低術中壓瘡的發生風險，對提高護理質量具有極其重要的意義。既往，傳統的手術患者壓瘡風險評估方式以目視為主，存在一定的局限性。術中壓瘡發生的相關因素較多，包括年齡、性別、皮膚類型、營養狀況、體溫、低血壓、手術時間以及麻醉方式等[12-14]，且無法通過強制要求患者努力實現術中壓瘡的有效控制，只能通過手術室全體護理人員的參與，實施自我控制、自我管理、落實各項預防措施才能達到減少術中壓瘡的發生。目標管理目前已在醫院基礎服務領域獲得較為明顯的效果，有利于提高工作質量，且有利于提高患者的滿意度，對促進患者疾病的早日康復具有積極作用。

本研究結果顯示，研究組術中及術后壓瘡發生率顯著低于對照組，這與李俊霞等[15-16]的研究報道一致，說明研究組管理方式預防手術患者術中及術后壓瘡的效果明顯。分析原因，筆者認為該管理方式通過總目標以及分目標的制定，制定了全體醫務人員從上而下的預防管理措施，從而使得壓瘡的預防工作具有更佳的系統性、計劃性以及前瞻性。同時，該管理方式采用了行為科學理論，手術室護理人員可通過與管理者共同討論干預結果以及干預過程中可能出現的問題，制定新的目標與方案，有利于促進全體護理人員更好地參與管理過程，加強了不同責任者之間的交流溝通，繼而保證了個體以及組織目標的明確與實施。此外，研究組術后感染發生率顯著低于對照組，這提示研究組管理方式應用于手術患者中，有利于降低術后感染發生風險。究其原因，筆者認為該管理方式為確切落實總體目標的實施，建立了術前風險評估、手術室布置、術中預防、術后壓瘡評估和及時上報等分目標，其覆蓋了手術治療患者的全程護理工作，可在一定程度上提高手術室護理人員對術中壓瘡的準確、動態評估能力，繼而有利于預防措施的規范采用和實施，進一步達到降低感染發生的概率[17]。另外，研究組護患糾紛率、護理投訴率顯著低于對照組，而滿意率顯著高于對照組，這提示研究組管理方式應用于手術患者中，有利于促進醫患關系，降低護患糾紛率、護理投訴率，同時顯著提高患者滿意率。其中主要原因可能在于：該管理方式中醫院管理者通過設定總體目標，并將其分解為各級分目標，明確了各部門以及各手術室護理人員的職責與義務，同時促進了有效的分層管理與獎罰管理機制的形成，從而在最大限度上提高了醫院管理水平，進一步可為患者提供優質的護理服務，促進了醫患關系[18-19]。此外，研究組與對照組術后5 d的QOL均高于術后當天，且研究組高于對照組，這提示研究組管理方式可顯著改善手術患者的生活質量。分析原因可能是該管理方式可針對患者的具體問題予以目標明確的積極干預，繼而為患者術后生活質量的改善創造有利條件。

綜上所述，目標管理應用于手術患者術中及術后壓瘡的預防中可獲得較為理想的效果，同時可明顯降低術后感染率、護患糾紛率、護理投訴率，同時有利于提高患者滿意率。