多模態MRI聯合超聲顯微手術治療腦膠質瘤臨床療效及預后分析

劉公洪，宋志富，黃小林，張 丹

腦膠質瘤(brain glioma， BG)是一種最常見的中樞神經系統腫瘤，在原發性顱內腫瘤中占50%～60%[1]。目前，治療BG的原則是采用手術為主、放化療為輔的綜合治療[2]。BG手術切除程度影響患者預后情況，切除效果越理想，患者生存時間越長[3]。浸潤性生長的BG與正常腦組織之間沒有明確的邊界。所以，術前、術中準確評估BG切除范圍，并設計合適的手術方案是BG手術最為重要的一個環節。近幾年，超聲探頭和儀器不斷發展，超聲引導技術被廣泛應用于神經外科手術中，不過其存在如下缺點：①超聲圖像質量較差，需要依賴超聲醫師判讀結果；②術中圖像常用的是二維圖像；③不能穿透顱骨進行術前定位，不能輔助手術計劃，只有開顱后方可使用[4]。近幾年，核磁共振成像(magnetic resonance imaging， MRI)技術發展迅速。作為一種重要檢查方式，多模態MRI被應用于BG術前輔助診斷、術中定位指導和術后評估預后。多模態MRI磁場均勻性良好、梯度系統性能高、解剖圖像分辨率高，可獲得多種參數成像，如神經血管成像、軟組織成像[5]。本研究選擇2014年1月—2017年8月本院收治的68例BG患者作為研究對象，探討多模態MRI聯合超聲顯微手術治療BG臨床療效，并分析其預后情況。現報告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇標準 納入標準：符合BG的診斷標準[6]，經醫技檢查確診；在本院接受BG顯微手術患者；年齡≥18歲；經本院倫理委員會批準實施。排除標準：多灶性癲癇者；致癇灶與BG無直接關系者；合并嚴重肝、腎功能不全者；合并其他惡性腫瘤患者；存在精神疾病及認知障礙者；妊娠期婦女。

1.2臨床資料 將2014年1月—2017年8月本院收治的68例BG患者作為研究對象，選取行超聲顯微手術的32例作為對照組，選取行多模態MRI聯合超聲顯微手術的36例作為觀察組。2組性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組BG患者一般資料比較

1.3治療方法

1.3.1對照組行超聲顯微手術：在德國博醫來公司生產的Brain-Lab導航系統引導下，設計手術入路，確定手術切除范圍。全麻下開顱后，剪開患者腦硬膜，無菌生理鹽水沖洗術區并止血后，首先用凸陣探頭平行貼附于硬腦膜表面，連續給予無菌生理鹽水滴注。查看腫瘤位置、形態、回聲特點、血流分布、了解瘤周狀況、測量腫瘤長度與寬度及與腦皮層的距離，規劃距離術區最短路徑，根據該信息提示引導選擇相應腦溝、腦回皮質切口和手術通道，并進行血流成像檢查，以初步估計腫瘤及瘤周的血液供應情況。超聲探查確定病變的位置、距皮層距離及與周圍結構的關系，選擇最佳入路。在超聲指引下，盡可能達到鏡下完全切除。術中反復采用超聲探查，評估切除范圍及殘余程度，最大程度保護功能區皮層，在顯微鏡下操作最大程度切除術區腫瘤，記錄殘余腫瘤程度與位置。切除后將探頭對術區殘腔和瘤周表面逐步探查，比較術前超聲圖像，判斷有無殘留，并留存相應圖像。

1.3.2觀察組在對照組基礎上使用多模態MRI技術：術前根據彌散張量成像(diffusion tensor imaging， DTI)、彌散加權成像(diffusion-weighted imaging， DWI)、血氧水平依賴性功能磁共振(blood oxygen level dependent functional magnetic resonance imaging， BOLD-fMRI)、氫質子磁共振波譜(hydrogen proton magnetic resonance spectroscopy， HMRS)等檢查資料由核磁室醫生和手術醫生共同評估BG高、低級別、腫瘤邊界及判斷腦皮質纖維束形態改變及與毗鄰腫瘤關系，判斷可切除程度，并確定頭皮切開部位來選擇手術切口和手術入路，術中對于功能區則參照DTI結果指導手術后醫師判斷腫瘤與纖維束、重要功能區的結構空間關系，超聲引導下避開功能區，選擇距離腫瘤最近，且無重要大血管走行的腦溝、腦回入路，逐步接近切除病灶。采用與對照組相同的腫瘤切除操作最大程度的切除患者術區腫瘤。

1.3.3術后處理：術后常規轉重癥監護病房治療，動態監測患者意識狀態、瞳孔變化、血壓數值、尿量、顱內壓變化、術區引流量變化情況，注意預防術后腦出血、急性腦水腫、腦積水等并發癥。術后24 h內行頭部CT檢查明確術后顱內狀況及有無顱內出血、腦梗死等情況，手術后3 d內行頭顱MRI檢查評估患者腫瘤切除程度。

1.4觀察指標

1.4.1手術切除范圍：術后1周，2組均行頭顱MRI復查，評估手術切除范圍。評價標準參考文獻[7]。全切：腫瘤切除體積為≥95%；次全切：腫瘤切除體積為85%～94%；部分切除：腫瘤切除體積為<85%。全切除率=全切例數/總例數×100%。

1.4.2卡氏功能狀態(KPS)評分：術前和出院時，2組參照KPS評分[8]評價健康狀況，計分0～100分，分值越高提示健康狀況越好。

1.4.3病死和復發情況：術后隨訪2年，患者每6個月到門診復診或電話隨訪，記錄患者病死和復發情況、癲癇控制情況。

1.4.4癲癇控制情況：術后2年，參照Engel's療效分級標準[9]評估2組癲癇控制情況。分級標準：I級為發作完全消失或僅有先兆；Ⅱ級為發作次數極少(≤3次/年)；Ⅲ級為發作>3次/年，但發作次數減少≥75%；Ⅳ級為發作次數減少<75%。

2 結果

2.1手術切除范圍 觀察組手術全切除率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組BG患者手術切除范圍比較(例)

2.2KPS評分 觀察組術前KPS評分為(60.75±9.64)分，出院時為(78.26±10.48)分，對照組術前為(60.52±9.36)分，出院時為(70.58±10.71)分。2組出院時KPS評分均高于術前，且觀察組高于對照組(P<0.05)。

2.3并發癥情況 術后1周內，觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組BG患者并發癥情況比較(例)

2.4病死率和復發率及癲癇控制情況 術后2年，觀察組病死率和復發率明顯低于對照組，癲癇控制情況優于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組BG患者病死率和復發率及癲癇控制情況比較(例)

3 討論

BG是一種常見的腦部腫瘤，手術是BG的首要治療手段，BG邊界不清、與致癇灶、腦功能結構關系密切容易導致術中徹底切除困難，手術切除效果對BG預后情況產生重要影響[10-13]。多模態MRI融合fMRI、常規MRI和DWI技術將腦功能影像與腦結構影像相結合，實現BG、癲癇灶和重要功能區可視化，直觀地顯示BG位置、視輻射走向和枕葉視皮層及三者之間的空間關系，據此設計出可避開腦功能區的手術方案，最大程度地切除BG和致癇灶，降低并發癥發生率[14-15]。本研究結果顯示，觀察組手術全切除率高于對照組，提示多模態MRI聯合超聲顯微手術治療BG可以提高手術全切除率。分析原因為觀察組增加了多模態MRI而起到指導定位的作用。KPS評分可以衡量患者生存質量[16]。本研究結果顯示，觀察組出院時KPS評分明顯高于對照組，提示顯微手術中運用聯合輔助技術可以提高患者生存質量。其原因在于當BG位于腦干等功能區時，手術操作容易影響相關功能區。多模態MRI輔助技術可以有效保留正常腦功能區，所以觀察組出院時KPS評分較高。

多模態MRI技術可以最大程度地切除致癇灶，進而有效控制癲癇情況。岳向勇等[17]指出，多模態MRI聯合超聲顯微手術可最大程度的切除BG和致癇灶，本研究結果與其一致。本研究結果顯示，術后1周內，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，顯微手術中運用聯合輔助技術可以明顯降低并發癥發生率。其原因在于多模態MRI技術通過在術前準確定位BG、致癇灶和鄰近的重要功能結構，并明確其邊界，設計合理的手術入路方案，避開重要功能區，從而可以明顯降低并發癥發生率[18-19]。

鮑得俊等[20]指出，多模態MRI聯合超聲顯微手術可以最大范圍地保護正常腦組織，并最大程度地切除BG，提高術后生存質量，本研究結果與其一致。本研究結果顯示，術后2年，觀察組病死和復發率明顯低于對照組，提示顯微手術中運用聯合輔助技術可以降低病死和復發率。原因可能是多模態MRI技術通過直觀地反映枕葉視皮層、視輻射走向、病變位置及三者的空間關系，可以最大程度地切除BG，有效控制疾病發展和復發[21]。本研究結果顯示，術后2年，觀察組Engel's療效分級Ⅰ級例數明顯多于對照組，Ⅱ、Ⅲ級例數明顯少于對照組，提示顯微手術中運用聯合輔助技術可以有效控制癲癇的發生。這可能是因為癲癇是BG臨床上最常見的癥狀，難以通過藥物來治愈[22]。

綜上所述，多模態MRI聯合超聲顯微手術治療BG可以提高手術全切除率和生存質量，降低病死率和復發率，有效控制癲癇的發生，降低并發癥發生率。