不同前交通動脈瘤直回切除范圍在前交通動脈瘤患者中的應用效果

張海陽

[摘要]目的 探討不同前交通動脈瘤直回切除范圍在前交通動脈瘤患者中的應用效果。方法 選取2017年1月～2018年1月我院收治的52例前交通動脈瘤患者作為研究對象，按照不同切除范圍將其分為對照組（22例）與研究組（30例）。對照組患者采用標準直回切除（切除范圍≤1 cm3）方法，研究組患者采用大范圍直回切除（切除范圍>1 cm3）方法，同時選取同期30例體檢結果正常者為健康組。比較對照組與研究組出現認知障礙的概率，比較三組的簡易智力狀態檢查量表（MMSE）及記憶力[簡化雷-奧復雜圖形測試（ROCFT）、世界衛生組織-加州大學洛杉磯分校聽覺詞語學習測驗（WHO-UCLAAVLT）]評分。結果 研究組出現認知功能障礙的概率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組的回憶能力、記憶力、語言能力、計算能力及注意力、定向力及MMSE總分均低于對照組和健康組，對照組的回憶能力、記憶力、語言能力、計算能力及注意力、定向力及MMSE總分均低于健康組，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組的詞語再認、即刻記憶及長時間延遲記憶簡化ROCFT評分均低于對照組和健康組，對照組的詞語再認、即刻記憶及長時間延遲記憶簡化ROCFT評分均低于健康組，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組的短時間延遲記憶、長時間延遲記憶及即刻記憶WHO-UCLAAVLT評分均低于對照組和健康組，對照組的短時間延遲記憶、長時間延遲記憶及即刻記憶WHO-UCLAAVLT評分均低于健康組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 前交通動脈瘤直回切除范圍較小，對患者術后認知障礙影響不明顯;前交通動脈瘤直回切除范圍較大，對患者術后認知障礙影響較大。不同前交通動脈瘤直回切除范圍對術后認知障礙有一定影響。

[關鍵詞]前交通動脈瘤;直回切除范圍;術后認知障礙;簡易智力狀態檢查量表;語言能力;記憶力評分

[中圖分類號] R743? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）6（a）-0067-05

[Abstract] Objective To investigate the application effect of different anterior communicating aneurysms direct resection scope in patients with anterior communicating aneurysms. Methods A total of 52 patients with anterior communicating aneurysms admitted to our hospital from January 2017 to January 2018 were enrolled. The patients were divided into control group （22 cases） and study group （30 cases） according to different resection areas. The patients in the control group were treated with standard direct resection （resection range ≤1 cm3）， and the patients in the study group were treated with a large range of direct resection （resection range >1 cm3）. At the same time， 30 healthy people with normal physical examination results were selected as the healthy group. The probability of cognitive dysfunction between the control group and the study group was compared， and scores of mini-mental state examination （MMSE） and memory （simplified Rey-Osterreith complex figure test [ROCFT]， World Health Organization-University of California Los Angeles auditory vocabulary learning test [WHO-UCLAAVLT]） were compared among the three groups. Results The probability of cognitive dysfunction in the study group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The recall ability， memory ability， language ability， computing ability and attention， orientation and total scores of MMSE in the study group were lower than those in the control group and in the healthy group， the recall ability， memory ability， language ability， computing ability and attention， orientation and total scores of MMSE in the control group were lower than those in the healthy group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The simplified ROCFT scores such as word recognition， immediate memory and long-term delayed memory of the study group were lower than those of the control group and the healthy group， the simplified ROCFT scores of the control group such as word recognition， immediate memory and long-delayed memory were lower than those of the healthy group， with statistically significant differences （P<0.05）. The WHO-UCLAAVLT scores such as short-term delayed memory， long-term delayed memory and immediate memory of the study group were lower than those of the control group and the healthy group， the WHO-UCLAAVLT scores such as short-term delayed memory， long-term delayed memory and immediate memory of the control group were lower than those of the healthy group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The influence of cognitive impairment is not obvious when the direct resection of the anterior communicating aneurysm scope is smaller. A larger scope direct anterior communicating aneurysm has a greater impact on the postoperative cognitive impairment. The scope of direct aneurysm resection has a certain impact on postoperative cognitive impairment.

[Key words] Anterior communicating aneurysm; Scope of direct resection; Postoperative cognitive impairment; Mini-mental state examination; Language ability; Memory score

前交通動脈瘤的發生率在顱內動脈瘤中占36.9%，同時也是引發自發性蛛網膜出血的主要原因，此類患者術后出現認知障礙的概率較高，對患者的機體功能產生嚴重的不良影響，具有極高致殘、致死率[1]。隨醫療技術進步，臨床診斷和治療前交通動脈瘤的方式已日漸成熟，對患者及時予以手術夾閉或介入治療均可降低其致殘、致死率，部分已康復的患者未出現功能障礙后遺癥[2]。但近期臨床觀察發現部分患者雖已康復，但存在記憶力、注意力等認知功能障礙，降低了生存質量[3]。本研究我院收治的52例前交通動脈瘤患者作為研究對象，旨在分析直回切除范圍對術后認知障礙的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2018年1月我院收治的52例前交通動脈瘤患者作為研究對象，按照不同切除范圍將其分為對照組（22例）與研究組（30例）。另選取同時期30例體檢結果正常者為健康組。所選患者早期臨床表現均為突發性頭痛，經頭部CT檢查結果顯示蛛網膜下腔有出血現象，入院后行數字減影血管造影（DSA）確診為前交通動脈瘤。本研究經過醫院醫學倫理委員會批準。對照組中，男13例，女9例;年齡32～64歲，平均（47.6±1.7）歲。研究組中，男19例，女11例;年齡33～62歲，平均（47.3±1.9）歲。健康組中，男17例，女13例;年齡33～63歲，平均（47.5±1.6）歲。三組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：患者其他基本指標都處于正常范圍之內;患者均對治療知情;均接受動脈瘤夾閉術者。

排除標準：有精神病史或近期服用抗抑郁類藥品者;機體其他部位存在惡性腫瘤者;動脈瘤未處于前交通動脈者;術后出現腦積水、腦梗死或腦積水等嚴重并發癥者;語言、認知障礙;除此次治療病癥外，其他重要器官有嚴重疾患。

1.2方法

對照組患者采用標準直回切除（切除范圍≤1 cm3）方法，研究組患者采用大范圍直回切除（切除范圍 >1 cm3）方法。將擴大翼點入路或翼點入路作為手術入路，于發生蛛網膜下腔出血后的72 h內進行手術治療，術前控制患者血壓，沿外側裂進入，切開蛛網膜，以靜脈分向顳側、動脈分向額側為原則將外側裂向內側分開，打開視交叉池和頸動脈池釋放腦脊液，將蛛網膜下腔出血清理干凈，動脈瘤指向是后方或上方的患者，將并軟膜切開。如果患者未出現直回部血腫，按標準直回進行切除（切除范圍≤1 cm3）;如果患者出現直回部血腫，將血腫清除的同時進行大范圍直回切除（切除范圍>1 cm3），無論患者是否出現腦血管痙攣，術后均予以擴容，靜脈滴注促腦代謝藥品治療，如尼莫地平（拜耳，生產批號：100270-200002），術后1、7 d行頭部CT檢查是否出現腦梗死、腦積水等嚴重并發癥，術后1 d予以反復腰穿治療，直到腦脊液清亮。

1.3觀察指標及評價標準

①比較對照組和研究組出現認知功能障礙的概率，于術后3個月通過簡易智力狀態檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）對患者認知功能進行評價，包含內容有：回憶能力（3分）、記憶力（3分）、語言能力（9分）、計算能力及注意力（5分）、定向力（10分），30分為滿分，如果分值<27分則說明存在認知障礙。②比較三組的MMSE評分，于術后3個月統計三組的MMSE評分并進行比較分析，總分為30分，總分越高說明認知功能改善越顯著。③比較三組的記憶力評分，記憶力評分包含視覺及聽覺測試，通過簡化雷-奧復雜圖形測試（Rey-Osterreith complex figure test，ROCFT）評估視覺記憶力，包括詞語再認、即刻記憶及長時間延遲記憶3部分;通過世界衛生組織-加州大學洛杉磯分校聽覺詞語學習測驗（World Health Organization-University of California Los Angeles auditory vocabulary learning test，WHO-UCLAAVLT）評估聽覺記憶力，包括短時間延遲記憶、長時間延遲記憶及即刻記憶3部分。分值越高說明記憶力越好。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1研究組與對照組患者出現認知功能障礙概率的比較

研究組出現認知功能障礙的概率為76.7%（23/30），高于對照組的36.4%（8/22），差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2三組MMSE評分的比較

研究組的回憶能力、記憶力、語言能力、計算能力及注意力、定向力及MMSE總分均低于對照組和健康組，對照組的回憶能力、記憶力、語言能力、計算能力及注意力、定向力及MMSE總分均低于健康組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.3三組記憶力評分的比較

研究組的詞語再認、即刻記憶及長時間延遲記憶簡化ROCFT評分均低于對照組和健康組，對照組的詞語再認、即刻記憶及長時間延遲記憶簡化ROCFT評分均低于健康組，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組的短時間延遲記憶、長時間延遲記憶及即刻記憶WHO-UCLAAVLT評分均低于對照組和健康組，對照組的短時間延遲記憶、長時間延遲記憶及即刻記憶WHO-UCLAAVLT評分均低于健康組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

動脈瘤的形成是以動脈壁病變或受損為基礎，表現為動脈壁彌漫性或局限性擴張或膨出，患者的臨床表現為體表存在可觸的搏動性腫塊[4]。動脈的任一部分都可出現動脈瘤，常見部位主要有肢體主干動脈、主動脈以及頸動脈，多發年齡通常為50歲以上群體，同時伴有動脈粥樣硬化的表現，其他常見發病因素有免疫因素、感染等[5-7]。動脈瘤可使周圍神經組織受壓，破裂出血時有劇烈痛感，患者瘤腔內出現斑塊脫落或血栓將增大出現遠端動脈堵塞的風險，使相應器官、組織缺血，甚至壞死，若在日常體檢時發現體檢者存在動脈瘤應予以及時且正確的處理[8]。目前臨床治療前交通動脈瘤的方式主要是手術夾閉及介入治療，患者術后易出現認知障礙，嚴重影響日常工作及生活。患者前交通復合體、額葉受損，或血管受損使局部缺血是患者發生認知障礙的主要原因[9]。

本研究結果提示，在接受手術夾閉直回切除的患者會出現認知障礙，特別是大范圍直回切除的患者，其術后3個月的記憶功能仍受較大影響。究其原因是經直回切除后，對前額葉皮質（PFC）環路功能產生了直接影響，這與蛛網膜下腔出血的部分也有密切關聯，因此，前交通動脈瘤患者的蛛網膜下腔大多集中于前縱裂池內，部分血腫可使周圍腦組織受損，甚至進入腦室，損害局部腦結構，且出現在前額葉底部的概率較高，可對其重要結構產生嚴重的不良影響，尤其是直回損傷可使患者出現認知障礙，同時還降低其記憶功能水平[10-11]。

本研究結果顯示，對照組中認知功能障礙患者共8例，出現認知功能障礙的概率為36.4%，研究組認知功能障礙患者共23例，出現認知功能障礙的概率為76.7%，研究組出現認知功能障礙的概率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。提示直回切除范圍的大小與患者術后出現認知功能障礙的概有關。研究組的回憶能力、記憶力、語言能力、計算能力及注意力、定向力及MMSE總分低于對照組和健康組，對照組的回憶能力、記憶力、語言能力、計算能力及注意力、定向力及MMSE總分低于健康組，差異均有統計學意義（P<0.05），提示接受標準直回切除的患者在術后3個月認知功能逐步改善，而大范圍直回切除的患者認知功能的恢復速度較慢。究其原因，可能是隨著治療時間的延長，患者腦水腫癥狀得以緩解，改善了患者的腦血管及其血流動力學，患者的缺血部分有了新生血管供血，可改善局部缺血情況，進而恢復認知功能[12-13]。本研究結果還顯示，研究組的詞語再認、即刻記憶及長時間延遲記憶簡化ROCFT評分低于對照組和健康組，對照組的詞語再認、即刻記憶及長時間延遲記憶簡化ROCFT評分低于健康組，研究組的短時間延遲記憶、長時間延遲記憶及即刻記憶WHO-UCLAAVLT評分低于對照組和健康組，對照組的短時間延遲記憶、長時間延遲記憶及即刻記憶WHO-UCLAAVLT評分低于健康組，差異均有統計學意義（P<0.05），提示術后3個月時患者認知功能障礙得以改善，尤其是記憶力得到明顯改善，但大范圍直回切除的患者認知功能障礙和記憶力未得到明顯改善。究其原因，可能是患者都采取常規翼點手術入路，在經外側裂時需清除受損腦組織，為充分暴露動脈瘤瘤頸和瘤體對周圍腦組織進行牽拉，使瘤體周圍血管受損，特別是患者顯露瘤頸時，可能會使復合體內的穿支血管出現痙攣或閉塞，進而影響腦組織，導致缺血性損傷，引發認知功能障礙。部分患者存在直回部血腫，在手術過程中需同時進行清楚血腫和大范圍切除，雖對患者的運動及肢體感覺功能未造成明顯傷害，但術后出現了認知障礙，也可從側面說明直回切除范圍與術后認知障礙存在相關性[14-16]。相關研究證實，動脈瘤蛛網膜下腔出血的患者發生認知障礙的概率較高，雖有19.9%的患者會發生全面認知障礙，但認知功能會在1年后逐漸改善[17]?；颊咝g后出現認知障礙可轉入康復中心或精神?？七M行治療，神經科醫師可決定進行介入治療或開顱手術，選取最佳手術入路，避免手術過程中損傷深穿支，降低腦水腫、血管痙攣的發生率，進而降低患者術后發生認知障礙的概率[18-20]。經術后治療及患者自身恢復，部分患者的認知功能可得到明顯改善或認知障礙完全消失[21-22]。臨床應定時普查高危人群，在動脈瘤膜裂之前發現并予以有效治療，可有效降低患者術后發生認知障礙的概率[23]。

綜上所述，前交通動脈瘤直回切除范圍較小，對患者術后認知障礙影響不明顯;前交通動脈瘤直回切除范圍較大，對患者術后認知障礙影響較大。不同前交通動脈瘤直回切除范圍對術后認知障礙有一定影響。本研究為臨床降低前交通動脈瘤患者術后出現認知障礙的概率有一定的借鑒意義。

[參考文獻]

[1]劉晟，張濤，高文波，等.翼點入路聯合部分眶頂和額骨顴突切除治療前交通動脈破裂動脈瘤的效果分析[J].中國腦血管病雜志，2017，14（2）：98-102.

[2]范玲玲，丁翠霞，陳冬梅.不同麻醉方法對老年顱內腫瘤患者術后不同時段認知功能的影響研究[J].實用腫瘤學雜志，2017，31（3）：238-241.

[3]張娜，譚麗萍，趙航宇.開顱夾閉術后接受感覺統合訓練的前交通動脈瘤破裂患者認知功能觀察[J].山東醫藥，2018，58（3）：93-95.

[4]邊步榮，劉波，高靜，等.瑞芬太尼控制性降壓對老年脊柱手術患者術后認知功能障礙和血清S100β蛋白的影響及二者相關性分析[J].中國藥房，2017，28（5）：639-642.

[5]郭碧輝，廖再成，廖潔慈.腹腔鏡大子宮切除術中經陰道和分碎器取出標本的安全性的比較探討[J].中國醫學創新，2018，15（18）：29-32.

[6]張紅剛，張雯，周楚，等.頸動脈內膜斑塊切除術改善血管性認知障礙的影響因素研究[J].中華醫學雜志，2019，99（4）：260-265.

[7]張洪偉，劉艾明，李愛民，等.眶外側鎖孔入路夾閉低分級后交通動脈瘤術中破裂出血的預防與處理[J].中華顯微外科雜志，2018，41（1）：83-86.

[8]呂盛銀.動脈瘤性蛛網膜下腔出血后認知功能障礙的評估及研究進展[J].醫學研究生學報，2018，31（8）：859-863.

[9]薛紅，彭貞丹，解成蘭.利多卡因對老年胸科手術患者術后早期認知功能障礙的影響[J].山東醫藥，2017，57（6）：75-77.

[10]鄭瑩瑩，鄭貝貝，楊鈺.支架輔助彈簧圈栓塞術對前交通動脈瘤破裂患者術后認知功能以及肺部感染發生率的影響[J].中國地方病防治雜志，2017，32（11）：1291，1294.

[11]何慶標，黃威，王育明，等.體外循環心臟瓣膜置換術老年患者血漿谷氨酸和γ-氨基丁酸水平與術后認知障礙的關系[J].中國老年學雜志，2018，38（23）：5726-5728.

[12]Rinaldo L，McCutcheon BA，Murphy ME，et al.Relationship of A1 segment hypoplasia to anterior communicating artery aneurysm morphology and risk factors for aneurysm formation[J].J Neurosurg，2017，127（1）：89-95.

[13]歐陽紅玲，田堯宇，郝春雪.腦血管痙攣對動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者認知水平的影響[J].中國現代醫學雜志，2018，28（27）：111-115.

[14]Zhang X，Yao ZQ，Karuna T，et al.The role of wall shear stress in the parent artery as an independent variable in the formation status of anterior communicating artery aneurysms[J].Eur Radiol，2019，29（2）：689-698.

[15]時寶林，吳春麗，苗艷霞，等.頸內動脈重度狹窄患者支架術后認知功能與SPECT血流動力學檢測的相關性[J].實用醫學雜志，2018，34（24）：4132-4136.

[16]Roy AK，Howard BM，Haussen DC，et al.Reduced efficacy of the pipeline embolization device in the treatment of posterior communicating region aneurysms with fetal posterior cerebral artery configuration[J].Neurosurgery，2017， 82（5）：695-700.

[17]王義橋，劉德寶，高培，等.老年患者遠端缺血再灌注損傷對術后認知功能障礙發生率的影響[J].安徽醫科大學學報，2017，52（9）：1370-1374.

[18]Linzey JR，Chen KS，Savastano L，et al.Optic neuropathy after anterior communicating artery aneurysm clipping：3 cases and techniques to address a correctable pitfall[J].J Neurosurg，2017，128（6）：1808-1812.

[19]王軍，焦菡怡，關欣，等.未破裂顱內動脈瘤患者認知狀態與焦慮和抑郁水平調查[J].中國腦血管病雜志，2018， 15（12）：634-638.

[20]張翠蘭，郭書麗，王延崗，等.CTA與MRA在顱內不同部位動脈瘤診斷及破裂出血風險預測的價值研究[J].中國醫學裝備，2019，16（7）：84-87.

[21]吳毅，劉成輝，陳旭，等.血管內介入栓塞和開顱夾閉手術在顱內動脈瘤患者中的應用效果研究[J].中國醫藥科學，2018，8（7）：213-216.

[22]劉國華，周于凡，易何娟，等.血管內栓塞術與血管夾閉術用于顱內動脈瘤破裂急性期的效果比較[J].中國當代醫藥，2019，26（7）：95-97，101.

[23]Wang S，Liu J，Wang S，et al.Adverse effects of anastomotic leakage on local recurrence and survival after curative anterior resection for rectal cancer：a systematic review and Meta-analysis[J].World J Surg，2017，41（1）：277-284.

（收稿日期：2019-08-06? 本文編輯：任秀蘭）