超聲引導下肋間神經阻滯對乳腺癌術后患者的影響

盛雪　黃霖彥　梁海舟　王偉

[摘要]目的 探討超聲引導下肋間神經阻滯對乳腺癌術后患者的影響。方法 選取2016年10月～2019年9月我院收治的50例乳腺癌手術患者作為研究對象，依據隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組各25例。兩組患者均在全身麻醉下進行乳腺癌根治術，觀察組患者選擇超聲引導下肋間神經阻滯的方式實現術后鎮痛，對照組患者選擇靜脈自控鎮痛（PCIA）的方式實現術后鎮痛。手術完成后，記錄兩組患者的拔除氣管導管時間、自主呼吸時間以及完全清醒時間，比較兩組患者術后2、4、8、12、24 h的鎮痛、鎮靜評分。結果 觀察組患者的拔除氣管導管時間、自主呼吸時間以及完全清醒時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者術后2、4 h的視覺模擬量表（VAS）評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者術后8、12和24 h的VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組患者術后不同時間段（術后2、4、8、12、24 h）的鎮靜評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 超聲引導下肋間神經阻滯能夠縮短拔除氣管導管時間、自主呼吸時間以及完全清醒時間，可以發揮較好的鎮靜、鎮痛作用。

[關鍵詞]乳腺腫瘤;麻醉和鎮痛;超聲檢查;肋間神經

[中圖分類號] R737.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）6（a）-0161-04

[Abstract] Objective To explore the influence of ultrasound-guided intercostal nerve block on patients with postoperative breast cancer. Methods From October 2016 to September 2019， 50 cases of breast cancer surgery patients in our hospital were selected as the subjects. According to the random number table method， the patients were divided into the observation group and the control group， 25 cases in each group. The patients in both groups underwent radical mastectomy under general anesthesia. The observation group used ultrasound-guided intercostal nerve block to achieve postoperative analgesia， while the control group used patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） to achieve postoperative analgesia. After the operation， the time of tracheal extubation， the time of spontaneous respiration and the time of complete awake of the two groups were recorded， and the scores of analgesia and sedation at 2， 4， 8， 12， 24 h after surgery were compared between the two groups. Results The time of tracheal extubation， the time of spontaneous respiration and the time of complete awake in the observation group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The visual analogue scale （VAS） scores of the observation group 2 and 4 h after surgery were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. VAS scores at 8， 12 and 24 h after surgery showed no significant difference between the two groups （P>0.05）. The sedation scores of the observation group at different postoperative periods （2， 4， 8， 12 and 24 h after surgery） were all lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided intercostal nerve block can shorten the time of tracheal extubation， the time of spontaneous respiration and the time of complete awake， and play a better role in sedation and analgesia.

[Key words] Breast tumor; Anesthesia and analgesia; Ultrasonic examination; Intercostals nerve

目前，乳腺癌是我國女性發生率較高的一種惡性腫瘤疾病。乳腺癌改良根治術也是臨床使用頻率較高的治療方式，由于其手術范圍相對較廣，給患者造成了較大的創傷，導致患者的應激反應也相對較大，25%～60%的全麻術后患者會出現頑固性疼痛，這種疼痛主要由神經性疼痛綜合征所引起，部分患者經過數年的治療也不能完全治愈，給患者的生活質量與健康產生極大的影響[1]。相關研究顯示，肋間神經阻滯在胸外科手術、乳房手術、肋骨骨折等患者治療過程中能起到較好的療效，具備較好的術后鎮痛效果[2]。超聲輔助定位下的肋間神經阻滯聯用全身麻醉是否可以在乳腺癌根治術圍術期發揮較好的術中麻醉和術后鎮痛作用，是目前臨床研究的重點。本研究選取我院收治的50例乳腺癌手術患者作為研究對象，分析超聲引導下肋間神經阻滯復合全身麻醉在乳腺癌改良根治術中的作用，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年10月～2019年9月我院收治的50例乳腺癌手術患者作為研究對象。所有患者均為女性;年齡35～60歲，平均（43.56±8.56）歲;體重指數21～23 kg/m2，平均（22.03±1.32）kg/m2;腫瘤分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期21例，Ⅲ期10例。

依據隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組各25例。觀察組患者，年齡37～60歲，平均（43.09±8.72）歲;體重指數21～23 kg/m2，平均（21.98±1.25）kg/m2;腫瘤分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期11例，Ⅲ期5例。對照組患者，年齡35～59歲，平均（43.73±8.35）歲;體重指數22～23 kg/m2，平均（22.12±1.31）kg/m2;腫瘤分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期10例，Ⅲ期5例。兩組患者的年齡、體重指數、腫瘤分期等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

納入標準：①經影像學及病理學檢查確診為乳腺癌的患者;②行乳腺癌根治術患者;③無神經阻滯禁忌證的患者。排除標準：①合并嚴重心、肝、肺、腎系統疾病者;②合并精神系統疾病不能配合本研究者;③不愿意配合本研究者。

1.2方法

兩組患者均在全身麻醉下進行乳腺癌根治術，觀察組選擇肋間神經阻滯的方式實現術后鎮痛，對照組選擇靜脈自控鎮痛（PCIA）方式實現術后鎮痛，鎮痛藥劑是氟比洛芬酯（武漢大安制藥有限公司，批號：20180809）。若是患者存在免疫、神經與內分泌疾病的患病史，或是近1個月內使用過非甾體類抗炎藥（NSAID）或激素類藥劑，存在肋間神經阻滯疾病的患者都不在研究對象選擇范圍之內[3]。

麻醉和監測：所有病患在術前8 h內禁食，并且在手術開始之前的半小時內注入0.3 mg東莨菪堿（廣州白云山明興制藥有限公司，批號：20150602）。入室后靜臥10 min，室溫控制在24～26℃。將靜脈通路維持在開放狀態，用多功能監測儀（北京冠邦科技集團股份有限公司，型號：GB9000-3A）針對血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）等進行實時監測，并且記錄雙頻譜指數（BIS）。

觀察組患者采用便攜式超聲儀[大為醫療（江蘇）有限公司，型號：DW-580]與配套高頻直線探頭，于患者腋后線第3～5肋間隙部位借助超聲引導短軸平面方法，以垂直肋骨的方式放置探頭，以便清楚地顯示肋間神經橫截面超聲圖;同時肋骨也呈現出城垛樣，表面與深部分別出現高回聲、低回聲，肋骨間出現高回聲胸膜相連的現象，而肋骨下緣與胸膜成角的位置即肋間神經的具體部位。于探頭下外側附近作0.5 cm的創口，進針，觀察針尖至肋骨下緣與胸膜成角的位置，也就是胸膜外、肋骨下，回抽注射器無回血現象后，于每束肋間神經注入4 ml 0.25%羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，批號：20170518），觀察到局麻藥劑出現顯著的擴散現象，并且胸膜也下陷[4]。之后穩定患者10 min，以芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：20140930）4 μg/kg、丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，批號：20180726）2 mg/kg、羅庫溴銨（荷蘭Organon Teknika B.V，批號：20080506）0.6 mg/kg、咪達唑侖（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：20160712）0.08mg/kg完成誘導處理，再采取氣管插管。與麻醉機[德爾格醫療設備（上海）有限公司，型號：Fabius dragger]連接，完成機械通氣處理，潮氣量大概控制在8～10 ml/kg，吸氣前二氧化碳分壓（PETCO2）為35～45 mmHg，呼吸頻次10次/min[5]。手術過程中依照患者各項體征與BIS水平調整丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，批號：20180726）與瑞芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：20140930）的劑量，并且以間斷給藥的方式給予維庫溴銨（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：20171207），達到麻醉與肌松的效果，BIS控制在40～50[6]。

1.3觀察指標及評價標準

手術完成后，記錄兩組患者的拔除氣管導管時間、自主呼吸時間以及完全清醒時間，比較兩組術后2、4、8、12、24 h的鎮痛、鎮靜評分。

鎮痛評分采用視覺模擬量表（VAS），評分范圍0～10分，分值越高，表示患者的疼痛越嚴重。鎮靜評分采用Ramsay評分法，1分表示患者清醒，但焦躁不安;2分表示安靜、配合并有定向力;3分表示對指令有反應;4分表示嗜睡，需大聲呼喚;5分為睡眠狀態，較強刺激才能清醒;6分表示深睡狀態，不能喚醒;其中評分2～3分為鎮靜滿意。

1.4統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗;等級資料分析采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者拔除氣管導管時間、自主呼吸時間以及完全清醒時間的比較

觀察組患者的拔除氣管導管時間、自主呼吸時間以及完全清醒時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術后不同時間段VAS評分的比較

觀察組患者術后2、4 h的VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者術后8、12和24 h的VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者術后不同時間段鎮靜評分的比較

觀察組患者術后不同時間段（術后2、4、8、12、24 h）的鎮靜評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

目前，臨床上肋間神經阻滯主要在上腹部手術、開胸手術、肋骨骨折與胸腔引流術后針對性地運用，術后鎮痛較優[7]。上位肋骨下緣的位置均能夠實現肋間神經的阻斷，其中效果最佳并且可實施性最強的是腋后線水平阻滯肋間神經[8]。因為肋間間隙神經交叉現象較多，因此不但能夠將手術創面肋間神經實現阻滯，還可以將上下間隙的肋間神經阻滯[9]。因此，本研究于腋后線第3～5肋間隙運用肋間神經阻滯操作。

肋間神經阻滯在臨床上得到廣泛運用，可是其存在一定的局限性。肋間神經阻滯之后，血液內局麻藥物含量迅速提升，峰值濃度極大，所以應有效把控局麻藥劑的用量與濃度。以往肋間神經阻滯均采取盲探的方式，這就會使得動脈受損的概率與出現血氣胸的概率顯著提升[10]。高頻超聲能夠觀察到軟組織、神經、血管與進入間隙中的液體，因此能夠提升穿刺針置入的精確性，可以使局麻藥將局部神經充分浸潤[11]。本研究運用超聲引導輔助的方式完成后路肋間神經阻滯治療，每束肋間神經注入4 ml 0.25%羅哌卡因，并且在治療期間未產生穿刺針誤穿或是呼吸困難等不良反應的現象[12]。超聲引導下肋間神經阻滯能夠阻滯感覺神經與交感神經，阿片類藥物主要是對阿片受體產生刺激，進而發揮鎮痛效果，其反應部位是脊髓、延髓、中腦與丘腦等痛覺傳導區阿片受體[13]。丙泊酚等全麻藥具備良好的循環抑制效果，能夠對心肌收縮產生抑制作用，并且促進外周血管的擴張，使得血壓出現顯著降低，進而使得術中交感神經的興奮受到抑制[14]。

本研究結果顯示，觀察組患者的拔除氣管導管時間、自主呼吸時間以及完全清醒時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者術后2、4 h的VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者術后8、12和24 h的VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示超聲引導下肋間神經阻滯術后1 d之內都能夠發揮較強的鎮痛效果，羅哌卡因手術之后鎮痛效果保持時長通常是4～5 h，可是本研究中這種鎮痛效果卻保持了1 d的時間，可見，針對周圍神經阻滯運用局麻藥，能夠顯著延長其作用時間[15]。本研究結果還顯示，觀察組患者術后2、4 h的VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示對照組4 h之內的鎮痛評分較高，這主要是因為PCIA發揮鎮痛效果時，麻醉性鎮痛藥應該首先經血腦屏障，之后才可以將鎮痛作用發揮出來[16]，但是術后早期階段透過血腦屏障的藥物非常少，因此很難控制其血藥濃度，往往就會出現鎮痛效果差的現象，隨著時間的慢慢推移，鎮痛藥透過血腦屏障的量越來越多，血藥濃度顯著提升，并達到最佳濃度，所以8 h后鎮痛評估的分數顯著降低[17-18]。此外，根據本研究結果還顯示，觀察組患者術后2、4、8、12、24 h的鎮靜評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），這是因為對照組患者自控鎮痛，運用劑量較大的阿片類藥劑所導致的。

綜上所述，超聲引導下肋間神經阻滯能夠縮短拔除氣管導管時間、自主呼吸時間以及完全清醒時間，可以發揮較好的鎮靜、鎮痛作用，值得臨床推廣應用。本研究存在一定的局限性，所納入病例較少，可能會對研究結果產生一點的偏差，今后將擴大研究樣本量，進行多中心、大樣本研究。

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（收稿日期：2019-12-04? 本文編輯：孟慶卿）