聚類分析聯(lián)合秩和比法評價中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生資源區(qū)域配置

鄭昕 戴力輝 劉碩 王蜜源 郭賀

[摘要] 目的 通過聚類分析聯(lián)合秩和比（RSR）法分析我國2017年30個省（自治區(qū)、直轄市）中醫(yī)類醫(yī)療機構衛(wèi)生資源配置公平性。 方法 通過《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2018》獲取相關數據，利用聚類分析對2017年我國30個省市的中醫(yī)類衛(wèi)生資源進行Q型聚類，并通過RSR法對聚類結果進行效果判定。 結果 全國中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生資源可分為3檔，各檔間RSR值差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;四川、甘肅、重慶、新疆共4省（市）為第1檔，RSR均值和標準差為（0.81±0.13），且均屬西北地區(qū);北京、安徽等17省（市）為第2檔（較好），RSR均值和標準差為（0.53±0.19）;上海、天津等9省（市）為第3檔（一般），RSR均值和標準差為（0.37±0.10）。 結論 我國中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生資源配置各地區(qū)間差異較大，且與地區(qū)經濟發(fā)展無確切關系，應加大人力物力投入，提高中醫(yī)衛(wèi)生資源配置效率，因地制宜合理制訂區(qū)域中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃。

[關鍵詞] 聚類分析;秩和比;中醫(yī)藥;衛(wèi)生資源

[中圖分類號] R242? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）06（b）-0189-05

Assessment of regional allocation of medical and health resources in traditional Chinese medicine by cluster analysis and rank sum ratio method

ZHENG Xin1? ?DAI Lihui1? ?LIU Shuo2? ?WANG Miyuan1? ?GUO He1

1.School of Management， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing? ?100029， China; 2.School of Biological Science and Technology， Beijing Forestry University， Beijing? ?100083， China

[Abstract] Objective To analyze the equity of health resource allocation of traditional Chinese medicine medical institutions in 30 provinces （autonomous regions， municipalities directly under the central government） in 2017 by cluster analysis and? rank sum ratio （RSR） method. Methods China Health Statistics Yearbook 2018 was used to obtain the relevant data， using cluster analysis in 2017 30 provinces and cities of Chinese medicine health resources was used for Q-cluster， and the RSR method was used to determine the effect of clustering results. Results The national medical and health resources of traditional Chinese medicine can be divided into three grades， and the difference of RSR value among the grades was statistically significant （P < 0.05）; Sichuan， Gansu， Chongqing and Xinjiang were the first grade， with the mean and standard deviation of RSR being （0.81±0.13）， and all of them belong to the northwest region; 17 provinces （cities） such as Beijing and Anhui were the second grade （better）， with the mean and standard deviation of RSR being （0.53±0.19）; 9 provinces （cities） such as Shanghai and Tianjin were the third grade （general）， with the mean and standard deviation of RSR being （0.37±0.10）. Conclusion The allocation of medical and health resources of traditional Chinese medicine varies greatly among regions in China， and has no definite relationship with regional economic development. We should increase the input of human and material resources to improve the efficiency of allocation of medical and health resources of traditional Chinese medicine， and make a reasonable regional development plan of traditional Chinese medicine according to local conditions.

[Key words] Cluster analysis; Rank sum ratio; Traditional Chinese medicine; Health resources

2019年國務院頒布《關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》[1]，旨在大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)。近年來，中醫(yī)藥在醫(yī)療衛(wèi)生領域中作用突顯，能有效減輕人民群眾的醫(yī)療負擔，進一步擴大醫(yī)改惠民效果。但由于我國中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置的地區(qū)差異性大，按地理位置和人口配置的衛(wèi)生資源公平性有待進一步提高[2]。合理配置衛(wèi)生資源，提高衛(wèi)生資源的合理性、公平性和有效性是我國現今共同關心的戰(zhàn)略性問題[3]。目前評估醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的常用方法包括洛倫茲曲線[4]、基尼系數[4]、泰爾指數[4]、層次分析法[5]、TOPSIS法[6]等，其各有優(yōu)缺點，如基尼系數可以反映整體的差異程度，但不能確定造成差異的原因主要是在地區(qū)內部還是地區(qū)之間，基尼系數與泰爾指數或洛倫茲曲線相結合，可以有效彌補其不足;層次分析法、TOPSIS法將定性與定量分析結合，但權重難以確定;而秩和比（RSR）法可以反映不同計量單位下多個指標的平均綜合水平，彌補采用單項指標評價所產生的偏差和不足，同時采用聚類分析法，恰好可以對分析結果進行歸類[7]。兩種方法聯(lián)合使用，可以較為全面均衡地了解我國中醫(yī)藥衛(wèi)生資源區(qū)域配置現狀。本文首先對全國30個省中醫(yī)類醫(yī)療機構衛(wèi)生資源進行聚類分析，采用RSR法驗證判定效果，將相同中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生資源配置層次的省份進行歸類評價，以期為衛(wèi)生資源配置評估提供一種新的研究方法和思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文涉及的所有數據均源自《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2018》與相關地區(qū)統(tǒng)計年鑒及統(tǒng)計公報。

1.2 指標甄選

本文選擇人口數及評價中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生資源資源配置的常用指標進行數據處理，其中中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機構數、床位數反映衛(wèi)生物力資源水平，中醫(yī)藥人員數反映衛(wèi)生人力資源水平[8]，中醫(yī)類醫(yī)療機構診療人次及出院人數反映衛(wèi)生資源產出水平[9]。中醫(yī)類醫(yī)療機構包括中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)院、中醫(yī)類門診部、中醫(yī)類診所、其他機構中醫(yī)類臨床科室;中醫(yī)藥人員數包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、見習中醫(yī)師、中藥師。由于西藏地區(qū)相關數據未能獲取，因此未將西藏列入討論范圍。

1.3 研究方法

聚類分析又稱“集群分析”，其原理是將n例樣品看成是m維空間上n個點，用兩點的距離定義相似系數，距離越小表明兩樣品間相似程度越高。本文設定類別數為3類，根據各地區(qū)中醫(yī)類衛(wèi)生資源配置的數據特征，將相同資源配置層次的地區(qū)進行歸類。并使用綜合評價方法中的RSR法對聚類結果進行驗證及分檔。RSR法能將不同計量單位下的指標進行綜合并展開評價，由于其能反映多個不同性質指標的綜合水平，被廣泛用于衛(wèi)生資源配置的評價研究[10-11]。

聚類分析與秩和比法的聯(lián)合運用的過程分為以下幾個步驟：①根據評價指標對各地區(qū)進行樣品聚類;②計算各類的RSR值;③對各類RSR值進行方差分析及兩兩比較;④對聚類結果進行分檔。

2 結果

2.1 中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生資源配置基本情況

2017年我國各省（區(qū)、市）中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生資源配置分布不均衡，各地區(qū)差異明顯。四川省中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機構數為5931個，是海南省的25.6倍;山東省的中醫(yī)類衛(wèi)生技術人員數為62 465名，是青海省的27.9倍;廣東省的中醫(yī)類醫(yī)療機構診療人次為11 357萬，是青海省的32.9倍。為了客觀評價各地區(qū)中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況，結合各地區(qū)人口對相應指標進行計算并編秩，見表1。

2.2 聚類分析結果

通過對2017年我國各省（區(qū)、市）中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生資源配置各項指標進行聚類分析，將各地區(qū)資源配置情況分為3類，四川、甘肅、重慶、新疆4省（市）處于第一類，北京、廣西、貴州、河北、河南、湖北、湖南、江蘇、江西、內蒙古、寧夏、青海、山東、安徽、陜西、云南、浙江17省（市）處于第二類，天津、上海、福建、廣東、黑龍江、吉林、遼寧、山西、海南9省（市）處于第三類。聚類分析結果只能將樣本分類，但無法知道孰好孰差，類別的性質無法判定[5]，因此還需進一步采用秩和比法對分類結果進行檢驗及分檔。

2.3 RSR法結果

由于本文對中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生資源配置進行評價所選取的5個指標均屬于高優(yōu)指標，故分別從小到大進行編秩，同一指標數值相同者編平均秩，計算出各地區(qū)的RSR，見表1。以Q型聚類結果作為分組變量，對各組RSR進行方差分析，檢驗不同組別RSR的差異，以此來判別各類的性質。經過檢驗，組1不滿足正態(tài)性假設（P < 0.05），故對三組RSR進行Kruskal-Wallis檢驗，結果顯示，大概組總體均數不相等或不完全相等（F = 11.36，P < 0.01）。采用Bonferroni法進行兩兩比較，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.4 中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生資源區(qū)域配置分檔結果

通過聚類分析聯(lián)合RSR法把我國2017年30個省（區(qū)、市）的中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況分成3檔。其中四川、甘肅、重慶等4個地區(qū)處于中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生資源配置好的狀態(tài)，占全部地區(qū)的13.33%，RSR均值和標準差為0.81±0.13;北京、廣西、貴州等17個地區(qū)處于配置較好的狀態(tài)，占全部地區(qū)的56.67%，RSR均值和標準差為0.53±0.19;天津、上海、福建等9個地區(qū)處于配置一般的狀態(tài)，占全部地區(qū)的30.00%，RSR均值和標準差為0.37±0.10。結果顯示，我國中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生資源區(qū)域配置整體較好，處于較好及以上水平的地區(qū)占70.00%，但是各地區(qū)中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡，僅有4個省資源配置情況處于較高水平，第一檔的RSR均值為0.81，是第三檔均值的2倍。

3 討論

3.1 我國中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生資源配置各地區(qū)間差異較大，且與地區(qū)經濟發(fā)展無確切關系

研究發(fā)現，無論是從總量還是人均角度來看，我國中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，各地區(qū)間存在較大差異，與“到2020年，人人基本享有中醫(yī)藥服務，到2030年中醫(yī)藥服務領域實現全覆蓋”[12]的國家戰(zhàn)略規(guī)劃綱要還有一定差距。從經濟角度來看，中醫(yī)藥人員配置相對的公平性受經濟因素影響較大[13]。研究結果發(fā)現，GDP排名靠前的省份如浙江、四川等地中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生資源配置呈現較好的狀態(tài)，但這種關系并不是絕對成立的，如北京、上海等地RSR評分并不靠前，分別處于第二檔和第三檔，而處于第一檔的甘肅、新疆、四川、重慶均屬于西部地區(qū)，與以往研究基本一致[14-16]。我國中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生資源配置并非主要分布于經濟發(fā)達的地區(qū)，原因可能是中醫(yī)藥相比西醫(yī)價格低廉易得，且一些經濟欠發(fā)達地區(qū)如西北地區(qū)民族醫(yī)藥資源豐富，當地居民中醫(yī)藥可及性較好，具有得天獨厚的中醫(yī)藥資源優(yōu)勢，大部分百姓對中醫(yī)藥認可度高，需求大。

3.2 加大人力物力投入提高中醫(yī)衛(wèi)生資源配置效率

我國正步入老年化社會，中醫(yī)藥在慢性病的防治上具有有效、安全、費用低等特點[17]。人民群眾對于中醫(yī)藥的需求正在日益增長，而目前我國中醫(yī)藥衛(wèi)生資源難以滿足群眾的需求，這一嚴峻的形勢亟待解決。相關部門不僅要加大中醫(yī)藥硬件設施和經費的投入，還要推動中醫(yī)藥人力資源優(yōu)質、充足、公平地供給。同時，應通過建立人才合理流動機制、提高中醫(yī)藥衛(wèi)生技術人員的福利待遇等措施吸引和穩(wěn)定優(yōu)秀中醫(yī)人才[18]，促進中醫(yī)藥人力資源在地區(qū)內和地區(qū)間合理分配。對于偏遠的基層中醫(yī)機構，應提高中醫(yī)衛(wèi)生技術人員的專業(yè)知識和診療水平，促進基層中醫(yī)服務可及、優(yōu)化，提高中醫(yī)藥資源配置的公平性。對于有較大的發(fā)展?jié)摿涂臻g的中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生資源分布弱勢的地區(qū)，政府應該加大對其扶持力度，從不同角度進行中醫(yī)類醫(yī)療資源配置結構的整合和優(yōu)化，尤其加大覆蓋力度，著力提升城鎮(zhèn)鄉(xiāng)村醫(yī)療，使其能在較短時間內達到平均水平，并逐步縮小各地區(qū)之間的差異[19];處于全國領先的地區(qū)，可以向周邊地區(qū)推廣其成功經驗，通過“先富帶后富”的方式，幫助中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生資源分布弱勢的地區(qū)成長。

3.3 因地制宜合理制訂區(qū)域中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃

醫(yī)療資源作為一種社會福利性的資源，其合理配置不僅靠市場進行優(yōu)化，各級政府應加大宏觀調控力度[20]，通過指令計劃和行政手段保障社會醫(yī)療資源公平性分配[21]。充分重視不同經濟發(fā)展水平地區(qū)的衛(wèi)生資源配置差異性，有針對地制訂傾斜性政策[22]。除去經濟因素外，還要考慮各地區(qū)人口差異、文化差異、政策制度差異等因素。因此，政府對中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生資源的管理應該因地制宜，理論結合實際，充分發(fā)揮政府的宏觀調控作用，優(yōu)化中醫(yī)藥資源配置，滿足人民群眾的需求。在未來我國整體醫(yī)療資源配置的優(yōu)化過程中，應注意避免單純追求醫(yī)療機構和住院床位數量的增多或規(guī)模的擴大，要堅持因地制宜、優(yōu)化增量、盤活存量、控制總量、提升質量的原則，以合理調整資源配置結構和提升資源配置質量為主[23]。

3.4 衛(wèi)生資源配置評價的結果與評價指標的選取密切相關

北京市雖然擁有最高的每萬人口中醫(yī)藥人員數和第三高的每萬人口床位數，但是每百萬人口中醫(yī)類醫(yī)療機構數量較少，考慮北京市中醫(yī)類醫(yī)療機構的數量雖然不多，但是個體體量一般相對較大，而北京市人口較為密集，因此北京市的每百萬人口中醫(yī)類醫(yī)療機構數量較少，在進行指標評價時會拉低分數，影響評價結果。因此建議在對衛(wèi)生資源配置進行評價時，應慎重選取評價指標，盡可能減少偏差。一般的評價方法只能對全國衛(wèi)生資源配置的大體情況進行分析，但對于群眾日益增長的就醫(yī)需求、就醫(yī)環(huán)境的改善以及就醫(yī)滿意度是否得到提高等方面無法全面體現和進行評價[14]。建議衛(wèi)生行政部門組織建立全面的衛(wèi)生資源配置評價體系，為政策制訂和規(guī)劃管理提供科學依據。

本文聚類分析與RSR法的聯(lián)合運用是從一種新的思路探索衛(wèi)生資源配置階梯狀分布的方法。從30個地區(qū)的配置分布來看，等級劃分是基本合理的。聚類分析能將研究對象性質相近的聚為一類，但是卻無法區(qū)別類別的性質，無法判斷其好壞，這對于衛(wèi)生資源配置評價來說是一種缺陷。但是，綜合評價方法中的RSR法綜合了各個指標的信息，通過對RSR進行方差分析，能夠判別聚類分析結果的優(yōu)劣。通過這種方法劃分各地區(qū)衛(wèi)生資源配置的等級是清晰合理的，能夠為衛(wèi)生管理事業(yè)提供新的研究思路和一定的指導。我國未來對于中醫(yī)藥醫(yī)療體制改革的重點應該是解決資源分配不平等的問題，努力實現資源公平與科學分配，從而最終達到保障人民群眾身體健康的目的[3]。

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（收稿日期：2020-02-27? 本文編輯：李亞聰）