左肺下葉中分化腺癌1例誤診分析

郭楊　賈惠軍　姚潔　董博　楊鋒　劉芳　李曉偉　劉德玉

[摘要] 肺癌是全球發病率、致死率最高的惡性腫瘤，其發病隱匿，早期癥狀不明顯，臨床常出現誤診漏診，延誤最佳治療時機。本文通過1例首發癥狀為左肩關節疼痛誤診為左肱骨頭缺血性壞死的病例結合國內外相關文獻資料從其發病原因、影像學特點、病理組織特點及相似疾病的鑒別介紹該疾病。所選患者系因“左肩關節疼痛伴活動受限1周”于2019年5月30日入住陜西中醫藥大學附屬醫院，入院檢查后考慮腫瘤性病變，周圍型肺癌并肺內多發轉移可能，術后病理檢查診斷為左肺下葉中分化癌。患者首發癥狀與肺癌癥狀不相符，醫生在收治患者時以固定思維模式診治，未能發散思考，有效辨證，相關影像學征象不典型，從而導致誤診。本文旨在分析總結病例資料，為今后提高肺癌的診斷和治療提供借鑒。

[關鍵詞] 肱骨頭缺血;左肺下葉;中分化;腺癌

[中圖分類號] R734.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）06（c）-0181-04

[Abstract] Lung cancer is a malignant tumor with the highest incidence and mortality in the world. Its onset is insidious， early signs and symptoms are subtle， clinical misdiagnosis and missed diagnosis often occur， delaying the best time for treatment. In this paper， a case with the first symptom of left shoulder joint pain was misdiagnosed as ischemic necrosis of left humerus head. Combined with relevant literatures at home and abroad， this disease was introduced in terms of its pathogenesis， imaging characteristics， pathological tissue characteristics and the differentiation of similar diseases. The patient was admitted to Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine on May 30， 2019 due to “left shoulder pain with limited movement for one week”. The patient was considered as tumor lesions， peripheral lung cancer with possibility of multiple metastasis in the lungs. The postoperative pathology examination showed differentiatiated carcinoma in the left lower lobe. The first onset symptoms of the patient do not match the symptoms of lung cancer. The doctor diagnozed and treated the patient with a fixed thinking mode while failing to diverge thinking， effectively differentiate the symptoms. The related imaging signs are not typical， leading to misdiagnosis. The purpose of this paper is to analyzed and summarized the case and provide reference for improving the diagnosis and treatment of lung cancer in the future.

[Key words] Isquemia en la cabeza del humero; Left inferior lobe; Moderately differentiation; Adenocarcinoma

肺癌是全球發病率及致死率最高的惡性腫瘤[1]，死亡率占所有癌癥死亡病例的17.8%[2]。據統計，2015年我國有73萬新增肺癌病例和61萬新增肺癌死亡病例，肺癌的高發病率和高死亡率已成為一個全球關注的衛生保健問題，其分型包括小細胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）和非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），NSCLC又包括腺癌、鱗癌、大細胞癌[3]，發病率占所有肺癌發病率的85%以上[4-7]，多數患者就診時已為晚期，此時，已失去手術治療的機會。根據2012年全球癌癥統計，肺癌是癌癥致死的首要原因[8]，在發達國家，肺癌女性患者致死率居首位，在發展中國家居第二位。隨著我國老齡化進程的加快，肺癌發病率呈逐年攀升趨勢[9]，而臨床醫生被常規診治思維所禁錮，在收治患者時以首發癥狀考慮病種收治入院，未能有效運用發散性思維進行全方位診治分析，進行診查時常忽略細微病癥，容易造成疾病的誤診漏診，嚴重時延誤最佳治療時機，對患者造成嚴重危害。因此，本文針對陜西中醫藥大學附屬醫院1例典型首發癥狀與原發病肺癌不相符的病例進行報道。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，59歲。主訴：左肩關節疼痛伴活動障礙1周。現病史：患者1周前無明顯誘因出現左肩關節疼痛不適，休息后緩解，勞累后左肩疼痛加重，患者自覺疼痛加重并伴有關節活動障礙，為求進一步診治，于2019年5月30日來陜西中醫藥大學附屬醫院就診，門診以“左肱骨頭缺血”收治入院。入院后行左肩關節磁共振成像（MRI）檢查示：左肱骨頭缺血性改變;左肩鎖關節水腫;左岡上肌腱腫脹;左肩關節腔及肩胛下肌上緣間隙積液，見圖1。胸部及腹部計算機斷層掃描（CT）示：左肺下葉結節，較前新出現，兩肺多發結節，較前增多、增大，縱隔淋巴結較前略增大，兩肺散在炎癥范圍較前增大，見圖2。肺部增強CT示：左肺下葉內前基底段不規則軟組織占位及雙肺多發結節，考慮腫瘤性病變，周圍型肺癌并發肺內多發轉移可能性大，右肺上葉局限性慢性炎癥并條索灶，縱隔淋巴結腫大，見圖3。體檢：各系統未見明顯異常，脊柱生理曲度存在，未見明顯側彎及后突畸形。骨科臨床表現：雙上肢等長，左肩關節皮色正常，皮溫稍高，未見明顯瘀斑，局部壓痛（+），左上肢縱軸叩擊痛（-），外展試驗（+），左側肱四頭肌肌力Ⅳ級弱，左上肢皮膚淺感覺正常。生理反射存在，病理反射未引出;患者于2019年6月5日行CT引導下肺穿刺活檢，鏡下可見：左肺下葉中分化腺癌，腫瘤組織呈巢狀、腺樣排列，浸潤性生長，細胞核大小不一，胞漿豐富;未查見惡性上皮性腫瘤。免疫組化染色示：甲狀腺轉錄因子1（TTF-1）（+）;新天門冬氨酸蛋白酶A（NapsinA）（+）;肌酸激酶（CK）（+）;細胞角蛋白5/6（CK5/6）（+）;博爾納病毒基因（P40）（-）;表皮生長因子受體（EGFR）（-）;人類表皮生長因子受體2（Her-2）（+++）;增殖細胞核抗原（Ki-67）約40%。診斷：左肺腺癌（ⅣA期 T1cN1M1），見圖4（封三）。

1.2 治療

患者于5月30日轉入腫瘤二科進一步治療，骨掃描后未見明顯骨轉移，基因檢測結果示：未檢測到ALK、EGFR、KRAS、BRAF、ERBB2、RET、MET、ROS1、NRAS、HRAS、DDR2、PIK3CA、AKT1、FBXW7、MAP2K1、FGFR3、NTRK1、KIT、PTEN、TP53基因相應的基因突變，無使用靶向治療藥的用藥指征，開始行PP方案（培美曲塞聯合順鉑化療）全身化療治療。注射用培美曲塞二鈉[10]計算用量：900 mg，考慮患者基礎疾病較多，減量10%，實際用量：800 mg，d1;順鉑計算用量：35 mg/次，實際用量：40 mg/次，d1～d3。化療前1周開始口服葉酸片400 μg/d并予維生素B12一次性肌肉注射以預防化療副反應;化療前口服醋酸地塞米松片3.75 mg/次，2次/d，以預防過敏反應;化療期間給予西咪替丁預防消化道潰瘍，托烷司瓊預防嘔吐，還原型谷胱甘肽保肝，環磷腺苷保心，輸注大量水化液體減輕腎毒性，給予甘露醇、呋塞米注射液利尿;中醫給予雞血藤、酒黃精以補血抗癌，化療期予鹽酸托烷司瓊、鹽酸帕洛諾司瓊、非那根、胃復安止吐;同時予中醫定向透藥療法、中頻脈沖電治療等。治療期間血常規示：白細胞、血小板均降低，予重組人粒細胞刺激因子注射液200 μg皮下注射，給予白細胞介素-11（Ⅰ）1.5 mg皮下注射，口服維血寧25 mL/次、3次/d，并予龍花湯以升血小板。患者經治療后左肩關節疼痛明顯緩解，活動障礙減輕，遂要求出院，囑其繼續口服中藥，高蛋白飲食，定期復查，不適隨診。

2 討論

2.1 本病常見誤診原因分析

2.1.1 了解病史不詳細? 本病臨床特點：肺癌患者多為中老年男性，有長期吸煙史，或在致癌壞境中長期工作如放射暴露、職業暴露等，并有典型家族遺傳聚集現象，但肺腺癌發病多為女性，且與吸煙關系不明顯，臨床診治時容易忽視相關因素差異性;其癌細胞主要起源于黏液腺或肺邊緣的杯狀細胞內[11]，發病隱匿，癥狀早期多不易察覺，待出現刺激性干咳，痰中帶血或血痰、胸痛、發熱、氣促等癥狀時就診，確診時多已到中晚期，致使患者多處器官出現轉移，其中包括骨骼，引起骨骼疼痛、病理性骨折、貧血、脊髓壓迫等，進而出現一系列的功能障礙，致使患者的生存質量下降[12]。本例患者門診收治以首發癥狀收住入院，患者病史亦無長期吸煙史或家族遺傳史等，這與肺癌的常見發病誘因明顯不符，入院后常規治療，經影像學檢查后發現可疑陰影結節，經腫瘤科會診后，行加強CT，予穿刺活檢后方確診為“左肺下葉中分化腺癌”，骨掃描未見明顯骨轉移征象，其疼痛可能是由于腫瘤局部擴張所引起，兩者存在相關性。

2.1.2 影像學檢查不典型? CT用于肺癌的檢查使其早期、準確的診斷成為可能，彌補了X線檢查的不足，但肺部疾病的CT影像多有相似，最易與肺結核球相混淆，該病是一種特殊類型的肺結核，典型的肺結核通過胸部X線及CT檢查能做出準確診斷，但表現不典型時通過影像學確診比較困難，尤其是孤立性結節、團塊影時，易誤診為周圍型肺腺癌，個別肺腺癌可有鈣化及衛星灶，不能因此而否定腫瘤的診斷。20%～30%結核球結節內有鈣化;肺癌的鈣化是由于瘤灶內固有瘢痕鈣化或壞死區營養不良性鈣化，以及腫瘤內異位內分泌導致鈣鹽沉著而形成鈣化;結核球是由干酪性病灶纖維包裹而形成，可長期不液化、不吸收，抗結核治療后復查，病變吸收慢或略有吸收、不吸收;而個別肺腺癌可多年無明顯變化，并且在胸部CT表現上缺乏空泡征、毛刺征、深分葉征、胸膜凹陷征等肺癌典型改變。臨床診斷時應詳細了解患者的病史、體征并結合其他影像檢查（如X線、加強CT掃描、MRI掃描、必要時核素骨掃描等）才能明確診斷，若臨床醫生僅依據CT檢查結果，同時對各種肺部疾病的影像學特點又缺乏正確的認識，極易導致誤診發生。

2.2 相似疾病鑒別診斷

本例患者應與典型肺癌骨轉移、肥大性肺性骨關節病相鑒別。①骨轉移：轉移后典型癥狀為骨痛與病理性骨折，轉移至脊柱后可壓迫椎管引起局部壓迫和受阻癥狀，轉移至關節也可引起關節積液等[8];X線示多樣化，早期骨質及髓腔局限性破壞或骨質增生，可與骨質破壞混合存在，易與骨髓炎混淆;隨著病情發展，骨質廣泛性破壞，軟組織腫塊形成，易與原發性惡性骨腫瘤混淆。研究顯示[13-14]，骨轉移的發生與肺癌腫瘤標志物密切相關，其中包括蛋白質、內分泌物質和各種抗原物質，如糖類抗原是一種糖蛋白，是卵巢癌相關抗原，它不是肺癌的特異標志物，但對肺腺癌的轉移和預后具有重要意義[15];癌胚抗原（CEA）是一種廣譜腫瘤標志物[16-17]，主要用于腸癌的診斷，對肺腺癌也有重要的診斷價值[18-19]。②肥大性肺性骨關節病：多侵犯上、下肢長骨遠端，主要表現為杵狀趾（指）、厚皮骨膜病、骨關節痛[20]，往往先于肺部癥狀數月或數年出現，容易誤診為單純骨關節病變，而忽略肺癌的診斷，X線示骨干骨膜下新骨形成，從遠端向近端蔓延而逐漸減弱，呈花邊樣或蔥皮樣;原發病治愈后，本病癥狀可很快減輕或消失。③本例患者以“左肱骨頭缺血”入院，肺癌癥狀不典型，病史中未見誘發肺癌的典型誘因，入院后臨床醫生根據首發癥狀收住治療，造成誤診，后積極完善相關檢查，及時發現腫瘤標志物與可疑陰影結節，經加強CT與病理活檢確診，雖經骨掃描未發現明顯骨轉移，患者經治療后左肩關節疼痛明顯好轉，活動障礙減輕，但不能排除后期轉移的可能或由于腫瘤局部擴張的炎癥所引起，兩者存在高度相關性。提示：肺腺癌雖多見女性，但男性亦有發病可能，不容忽視，應詳細了解患者病史，進行全面的臨床檢查，臨床醫生應發散思維，全面考慮，積極完善相關檢查，發現可疑征象，積極尋求相關專家診治，避免出現誤診漏診，延誤患者病情。

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（收稿日期：2019-10-08? 本文編輯：劉明玉）