髖關(guān)節(jié)保護(hù)器對(duì)老年人股骨頸骨折患者術(shù)后早期功能訓(xùn)練中跌倒恐懼的影響

華玲，張建飛，方萍，宋達(dá)

在臨床上，股骨頸骨折是髖部骨折類型中最常見的一種。隨著年齡的增長(zhǎng)，骨的脆性會(huì)增加，再加上髖部周圍組織的肌肉彈性會(huì)逐漸下降，肌肉力量降低，對(duì)于吸收震蕩的能力下降，一旦受到外力作用或者體位轉(zhuǎn)換便容易出現(xiàn)股骨頸骨折?；颊咝g(shù)后會(huì)因害怕再次受傷不敢進(jìn)行肢體活動(dòng)，產(chǎn)生了跌倒恐懼(fear of falling，F(xiàn)OF)心理，跌倒恐懼是一種常見的、后果嚴(yán)重的心理問題[1]，影響了患者肢體功能恢復(fù)進(jìn)程，降低了老年人獨(dú)立進(jìn)行日常生活的能力及生活質(zhì)量[2]。我科對(duì)40例股骨頸骨折術(shù)后患者應(yīng)用髖關(guān)節(jié)保護(hù)器進(jìn)行了臨床干預(yù)，探討其對(duì)跌到恐懼的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年1月～2019年3月住院治療的40例股骨頸骨折后內(nèi)固定術(shù)后的患者，男16例，女24例，年齡60～85歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng) CT、X 線、MRI等檢查確診，符合股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)固定術(shù)后[3]；明確的跌倒史；單側(cè)，首次發(fā)病；患者能自主配合，自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有神經(jīng)系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)等其他疾病導(dǎo)致肢體障礙；既往有精神病史；合并有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的認(rèn)知、心理障礙及聽理解障礙；多發(fā)性及病理性骨折；并發(fā)其他嚴(yán)重疾患，如嚴(yán)重感染、心力衰竭、惡性腫瘤等。將患者隨機(jī)分為2組，2組患者性別，年齡，病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，具體一般資料見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2 方法 2組股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后的患者康復(fù)前均進(jìn)行健康教育，向患者及家屬介紹跌倒恐懼的特點(diǎn)和日常生活訓(xùn)練的重要性，對(duì)照組不佩戴髖保護(hù)器進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，觀察組則佩戴保護(hù)器進(jìn)行相同的康復(fù)治療，每天1次，每次40min，一周5次，實(shí)驗(yàn)周期為8周。對(duì)照組：不佩戴髖保護(hù)器進(jìn)行以下功能訓(xùn)練[4]：第1步(術(shù)后3～5周)，患側(cè)下肢中立位，通過使用蠟療及擠壓腓腸肌和按揉股四頭肌按摩患肢來(lái)緩解疼痛及預(yù)防靜脈血栓，床上力量和活動(dòng)度訓(xùn)練，進(jìn)行患側(cè)股四頭肌、腘繩肌、臀部肌肉的等長(zhǎng)收縮練習(xí)，仰臥位直腿抬高做屈髖肌力量的訓(xùn)練，屈膝關(guān)節(jié)，足跟向臀部滑動(dòng)訓(xùn)練，髖屈曲不得大于70°。坐姿訓(xùn)練，坐于床邊，雙手后撐，主動(dòng)伸直膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練。每次40min。第2步(術(shù)后6～8周)，髖周肌肉漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練，患側(cè)下肢逐漸恢復(fù)負(fù)重，包括平衡杠內(nèi)患腿負(fù)重，髖關(guān)節(jié)的后伸、外展、膝關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn)練，閉鏈動(dòng)力性訓(xùn)練，雙側(cè)重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。每次40min。第3步(術(shù)后9～10周)，視X線檢查骨折愈合情況可以步行訓(xùn)練：能獨(dú)立站立后進(jìn)行走練習(xí)，在輔助裝置協(xié)助下漸進(jìn)性走動(dòng)，從助行器到手杖或腋杖。鼓勵(lì)患者進(jìn)行常規(guī)的功能性活動(dòng)，如日常的穿脫鞋襪，以幫助其恢復(fù)功能適應(yīng)性。每次40min。觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上佩戴髖保護(hù)器進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后向患者說明髖關(guān)節(jié)保護(hù)器的作用、意義和使用方法。康復(fù)治療師進(jìn)行演示指導(dǎo)患者穿戴髖保護(hù)器，髖關(guān)節(jié)保護(hù)器(圖1和圖2)主要由髖部的襯墊和兩側(cè)力量分流裝置構(gòu)成，包括左右兩側(cè)的保護(hù)墊、腰帶、左右大腿束帶和左右網(wǎng)狀口袋。兩塊保護(hù)墊為高性能緩沖材料，分別置于兩個(gè)口袋中，佩戴時(shí)先將腰帶在腰部粘合固定，左右髖部的襯墊剛好覆蓋于左右股骨大轉(zhuǎn)子上，然后將左右大腿的粘合帶固定住，穿戴在褲子里面，也可穿戴在褲子外面，主要在功能訓(xùn)練和日常活動(dòng)時(shí)使用，每天穿戴至少12h以上。

圖1 髖關(guān)節(jié)保護(hù)器正面圖 圖2 髖關(guān)節(jié)保護(hù)器病人穿戴訓(xùn)練圖

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者在康復(fù)前和康復(fù)后進(jìn)行簡(jiǎn)明國(guó)際跌倒效能感量表(Short Falls Efficacy Scale International，F(xiàn)ES-I)評(píng)分，日常生活能力采用改良 Barthel 指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)評(píng)分，焦慮情緒采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Rating Scale，HAMA)評(píng)分。①簡(jiǎn)明FES-I[5]：由7個(gè)項(xiàng)目構(gòu)成，包括穿脫衣服，洗澡、淋浴，從椅子上站起來(lái)/坐下，上下樓梯，拿高過頭頂/撿地上的東西，上下斜坡，出去參加活動(dòng)。得分越高，表明受試者越關(guān)注跌倒，其跌倒恐懼程度越高，跌倒效能越低。簡(jiǎn)明FES-I在國(guó)外廣泛應(yīng)用，如社區(qū)老年人群[6]、髖關(guān)節(jié)骨折患者[7]等。FES-I具有良好的可靠性和有效性[8]。②MBI[9]：主要評(píng)定患者基礎(chǔ)的日常生活自理能力。MBI指數(shù)的總分100分，得分越高，表示ADL的自理能力越好，依賴性越小。60分以上者基本能完成BADL。③HAMA[10]：HAMA總分能較好地反映焦慮癥狀的嚴(yán)重程度?？偡衷礁撸箲]越重。

2 結(jié)果

康復(fù)前，2組患者FES-I評(píng)分、MBI指數(shù)和HAMA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。康復(fù)后，2組患者的FES-I指數(shù)、HAMA評(píng)分較康復(fù)前明顯降低(P<0.05)，觀察組更低于對(duì)照組(P<0.05)?？祻?fù)后，2組患者的MBI評(píng)分較康復(fù)前明顯提高(P<0.05)，觀察組更高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者康復(fù)前后FES-I、MBI及HAMA評(píng)分比較 分，

3 討論

股骨頸骨折手術(shù)后早期階段性的康復(fù)訓(xùn)練能夠顯著提升患者的康復(fù)積極性，縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11]。本研究中，術(shù)后主要是通過訓(xùn)練來(lái)加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)周圍肌群的力量，重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止黏連與組織攣縮，保證正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

功能訓(xùn)練的前提是患者的身體素質(zhì)以及其主動(dòng)配合程度，大部分患者由于跌倒經(jīng)歷產(chǎn)生對(duì)自己平衡能力的信心下降以及不同程度的焦慮和恐懼心理而制動(dòng)肢體。在國(guó)內(nèi)外[12]，老年人FOF的發(fā)生率都是相當(dāng)高的。FOF會(huì)導(dǎo)致患者活動(dòng)受限、軀體功能下降, 引起抑郁、焦慮和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等心理創(chuàng)傷, 造成社交認(rèn)同損害和社交孤立，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量, 同時(shí)還加重家庭負(fù)擔(dān)[13]。有研究表明，多成分的心理、認(rèn)知、行為等非器具性干預(yù)手段不能有效地降低髖關(guān)節(jié)骨折后的跌到恐懼。因此，本研究讓患者穿戴髖保護(hù)器進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，本研究所使用的髖保護(hù)器由保護(hù)內(nèi)褲和雙側(cè)的保護(hù)墊組成。保護(hù)內(nèi)褲根據(jù)個(gè)人尺寸制作，穿戴方便，腰部和左右大腿部分別有粘合帶固定，由高性能緩沖材料制成的保護(hù)襯墊墊在髖兩側(cè)的位置，緊貼股骨大轉(zhuǎn)子，當(dāng)受到外力時(shí)保護(hù)墊起到兩分散和緩沖外力的作用，使股骨大轉(zhuǎn)子不會(huì)集中受力，除了臥床睡覺之外，配戴時(shí)間至少12h，主要在活動(dòng)時(shí)穿戴。力學(xué)研究表明穿戴髖保護(hù)器可以將股骨頸受到的應(yīng)力減少31%～67%[14]。我們通過HAMA、FES-I量表評(píng)定后結(jié)果顯示，觀察組比對(duì)照組的焦慮、恐懼心理有所改善。髖保護(hù)器對(duì)患者一方面起到減震和保護(hù)的作用，另一方面起到一個(gè)心理安慰的作用，使得患者不再害怕活動(dòng)肢體。研究表明，影響姿勢(shì)穩(wěn)定的因素可加重病人的跌倒恐懼[15]，使用輔助器具的病人其跌倒恐懼程度低于未使用的病人。跌倒恐懼對(duì)患者生活質(zhì)量多方面均有明顯的影響，尤其對(duì)肢體活動(dòng)和日常生活影響最為顯著[16]。本組研究通過評(píng)估Barthel指數(shù)對(duì)患者的基本日常獨(dú)立生活能力進(jìn)行評(píng)估，量表包括10個(gè)方面，能較全面地反應(yīng)出跌倒恐懼對(duì)患者日常生活能力的影響。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，觀察組比對(duì)照組ADL能力顯著改善。由此可見，穿戴髖關(guān)節(jié)保護(hù)器可以有效減輕患者的心理障礙，使患者日常生活功能的獨(dú)立性顯著提高，對(duì)患者術(shù)后功能鍛煉起到了積極的促進(jìn)作用。髖保護(hù)器還能預(yù)防跌倒后引起的髖部骨折減少跌倒[17]，從而使患者獲得較好的生活質(zhì)量[18]。

髖關(guān)節(jié)保護(hù)器是一種使用簡(jiǎn)單的非藥物干預(yù)措施。但是尚未有明確的醫(yī)囑，配戴舒適度方面有待提高。患者術(shù)后穿戴髖保護(hù)器進(jìn)行康復(fù)鍛煉有利于提高患者自身防跌倒的信心，提高訓(xùn)練效果，改善生活能力。如果老年人在醫(yī)院或家居環(huán)境使用髖關(guān)節(jié)保護(hù)器，在不增加跌倒頻率的情況下，可以降低髖關(guān)節(jié)骨折的風(fēng)險(xiǎn)[19]。因此，鼓勵(lì)患者配戴髖關(guān)節(jié)保護(hù)器,特別是有跌倒史和運(yùn)動(dòng)能力欠佳潛在危險(xiǎn)因素的患者。