頸動脈CTA和超聲在動脈斑塊和狹窄患者中的診斷效果及影像學(xué)特點

李韓建，陳春美，徐 釤，王小龍

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科，海南 海口 570102)

頸動脈粥樣硬化伴斑塊形成被認為是缺血性腦卒中的重要危險因素之一，研究表明[1]，頸動脈斑塊性質(zhì)對于患者的臨床結(jié)局有重要影響。因此，早期判斷頸動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)對于選擇合適治療方案及改善預(yù)后有重要臨床意義。一直以來，數(shù)字減影血管造影(digital subtract angiography, DSA)都是頸動脈粥樣硬化斑塊及狹窄診斷的“金標準”[2]，但因其為有創(chuàng)性檢查且費用昂貴而往往不作為首選檢查方法。近年來，雖然頸動脈CTA及頸動脈超聲等檢查對于頸動脈斑塊及狹窄的診斷正確率顯著增加，但是頸動脈CTA的臨床獲益尚存在爭議。本研究擬通過對比80例患者頸動脈CTA與超聲對于頸動脈斑塊性質(zhì)及狹窄程度的分析能力并分析其影像學(xué)特點，探討兩種檢測手段的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年9月至2019年9月我院80例因疑診頸動脈病變而同時行頸動脈彩超及CTA確定有動脈粥樣硬化斑塊及狹窄的患者，其中男性46例，女性34例，年齡41～73歲，平均62歲。合并基礎(chǔ)疾病：高血壓55例(68.75%)，2型糖尿病59例(73.75%)，冠心病31例(38.75%)，周圍血管疾病6例(7.50%)，缺血性腦卒中病史7例(8.75%)。所有患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2檢查方法:頸動脈超聲：本研究中所有超聲檢查醫(yī)師均為同一高年資副主任醫(yī)師，檢查使用邁瑞公司的DC-8超聲診斷儀，采用高頻線陣探頭，頻率為2～10MHz，囑患者取仰臥位，頭稍向后仰，充分暴露頸部探頭沿胸鎖乳突肌前后緣，自頸總動脈起始處向上掃描，取橫縱兩個方向二維圖像，觀察頸總動脈(CCA)、頸內(nèi)動脈(ICA)、頸外動脈(ECA)，尤其是頸總動脈分叉處和頸內(nèi)動脈竇部情況。局限性頸動脈內(nèi)中-膜厚度(intima-media thickness, IMT)≥1.5mm定義為斑塊[3]。詳細記錄斑塊部位、大小、形態(tài)、數(shù)量、回聲特點。鈣化斑塊突出于管腔內(nèi)，斑塊可內(nèi)見鈣化或纖維化，內(nèi)部均勻強回聲，斑塊后方可見明顯聲衰減和(或)聲影；軟斑塊為向心性增厚，內(nèi)部呈不均勻低回聲，斑塊表明可見連續(xù)的纖維；混合型斑塊突出于管腔內(nèi)，斑塊內(nèi)呈不均勻混合回聲。易損斑塊表面較為粗糙，存在連續(xù)性中斷表現(xiàn)，并伴有“穴狀”回聲。頸動脈CTA：采用GE64排螺旋CT，患者取仰臥位，掃描范圍覆蓋主動脈弓至顱底。掃描部位包括頸總、頸內(nèi)、頸外動脈，肘靜脈推入碘海醇造影劑80mL，再推注30mL生理鹽水沖管，掃描厚度為0.9mm，采用自動觸發(fā)系統(tǒng)，當CT值到達預(yù)定值時自動延遲4s進行螺旋掃描，采用最大密度投影、容積重建、多平面重建對圖形進行處理，掃描圖像經(jīng)軟件重建后顯示血管病變情況，斑塊CT值分類標準：CT值<60Hu為軟斑塊，CT值>130Hu為鈣化斑塊，CT值在60～130Hu之間為混合型斑塊。詳細記錄斑塊數(shù)量、位置、性質(zhì)。易損斑塊形態(tài)呈不規(guī)則狀，表面不平整，或者斑塊內(nèi)有潰瘍形成。

1.3評價標準:北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)研究[4](NASCET)標準頸動脈狹窄度判定：頸動脈膨大部位遠端正常管腔內(nèi)徑為基礎(chǔ)內(nèi)徑(A)，頸動脈最窄處寬度為測量基準(B)，頸動脈狹窄度=(1-B/A)×100%。0為無狹窄，0～29%為輕度狹窄，30～69%為中度狹窄，70～99%為重度狹窄，以及完全閉塞。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法:運用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料用n(%)表示，采用卡方檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1斑塊檢出情況及斑塊性質(zhì)判斷:80例患者共有160條頸動脈，頸動脈CTA與彩超均發(fā)現(xiàn)110處斑塊，診斷陽性率均為68.75%；兩種方法對于軟斑塊及混合斑塊性質(zhì)判定之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而對于鈣化斑塊判定結(jié)果之間差異顯著(P<0.05)，見表1。

表1 兩種方法對于斑塊性質(zhì)的檢出情況比較n(%)

2.2易損斑塊性質(zhì)判定:頸動脈超聲判定易損斑塊及穩(wěn)定斑塊分別為55(50.00%)及55(50.00%)處，頸動脈CTA判易損斑塊及穩(wěn)定斑塊分別為40(36.36%)及70(63.64%)處，兩種檢測方法對易損斑塊判定差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 頸動脈超聲與CTA對于易損斑塊診斷陽性率比較n(%)

2.3頸動脈狹窄程度判定:兩種檢測手段對于頸動脈無狹窄、重度狹窄及完全閉塞的判定結(jié)果相同，頸動脈彩超結(jié)果中有4條頸內(nèi)動脈中度狹窄，在CTA重建圖像中判定為輕度狹窄。完全閉塞血管在超聲圖像中均無血流通過，在頸動脈CTA中閉塞血管遠心端無顯影，見表3。

表3 頸動脈CTA與超聲對于狹窄程度判斷結(jié)果

2.4頸動脈超聲與CTA圖像:圖1中A為超聲正常動脈內(nèi)-中膜厚度，當厚度≥1.5mm時提示斑塊形成；根據(jù)回聲特點將斑塊分為軟斑塊(斑塊內(nèi)部呈不均勻低回聲，表面回聲輪廓呈連續(xù))、鈣化斑塊(斑塊在管腔內(nèi)，斑塊內(nèi)呈均勻強回聲，伴有后方聲影)和混合型斑塊(回聲呈強弱不等，表面可有回聲缺損)，具體見圖1中B、C、D；E為正常頸動脈CTA圖像，血管壁光滑無不規(guī)則形態(tài)；F為左側(cè)頸總動脈軟斑；G為右側(cè)頸內(nèi)動脈混合型斑塊；H圖為不穩(wěn)定斑塊。

圖1 頸動脈超聲與CTA圖像特點

3 討 論

頸動脈易損斑塊一直是缺血性腦卒中的重要危險因素之一，因其可能造成動脈供血區(qū)域發(fā)生急性或慢性栓塞事件。對于如何準確判定易損斑塊并精確測定動脈狹窄程度是目前的研究熱點問題。目前用于評價頸動脈易損斑塊及血管狹窄的影像學(xué)檢查有超聲、多排螺旋CT造影(CTA)以及高分辨率磁共振(MRI)等[5]。易損斑塊的定義仍存在分歧，有研究[6]指出易損斑塊的診斷標準包括脂肪斑塊、潰瘍型斑塊、混合型斑塊以及表面凹凸不平的薄纖維斑塊，這里特別要強調(diào)薄纖維斑塊，因其內(nèi)無明顯出血時的影像學(xué)特征與其他類型斑塊極易混淆。而研究[7]提示CTA能夠顯示典型的薄纖維帽。在NASCET研究[8]中，斑塊內(nèi)潰瘍及其形態(tài)是斑塊破裂后不良臨床結(jié)局形成的重要危險因素，提示CTA在斑塊不良結(jié)局預(yù)測方面有一定價值。

頸動脈超聲因其操作簡單、安全性高、費用低廉等優(yōu)點而廣泛用于頸部血管病變的篩查。頸動脈位置表淺，采用合適頻率超聲探頭即可清晰顯示動脈內(nèi)血流及斑塊情況，但超聲檢查受檢查醫(yī)師的水平影響較大，故本研究為盡量避免誤差，所有患者檢查和報告均由同一高年資副主任醫(yī)師完成。有研究結(jié)果提示二維超聲因?qū)Φ退傺鞑幻舾屑翱臻g分辨率低下等缺點，對于粥樣斑塊狹窄率的判斷存在較大誤差[9]。本研究結(jié)果顯示頸動脈超聲與CTA對于斑塊發(fā)現(xiàn)率相同；當然，對于斑塊性質(zhì)判定的“金標準”仍然是術(shù)后病理檢測，所有影像學(xué)檢查都不能作為最終定性的診斷依據(jù)，僅能為臨床診療提供參考。

頸動脈CTA對頸動脈顱內(nèi)、外段斑塊的檢出率高，對于斑塊穩(wěn)定性評價都存在積極作用，已被研究證實；尤其是對于超聲無法探及的頸動脈顱內(nèi)段，CTA檢查優(yōu)勢巨大，且CTA可以準確區(qū)別軟斑塊及鈣化斑塊，特別是對于鈣化斑塊敏感性最高。有研究[10]采用CTA評價116例患者頸動脈斑塊的影像學(xué)特點，通過分析斑塊成分、位置及血管狹窄程度來預(yù)測腦血管事件的發(fā)生，甚至能夠直接對活動性斑塊作出診斷。本研究結(jié)果顯示對于鈣化斑塊，頸動脈CTA能夠顯著提高診斷陽性率，結(jié)論與相關(guān)研究[11]一致。

本研究結(jié)果顯示，兩種檢查方法對于血管狹窄的鑒別無顯著差異，而有研究[12]結(jié)果顯示，頸動脈CTA對于血管狹窄的特異性和敏感性均要顯著高于超聲，分析本研究原因可能為樣本量偏小。對于狹窄程度的判定，兩種方法均按照NASCET及ECST判定標準執(zhí)行，為盡量減少誤差，各自均由同一醫(yī)師執(zhí)行。值得一提的是，頸動脈CTA已經(jīng)被部分發(fā)達國家的醫(yī)療中心認定為評價血管狹窄的金標準，且對于鈣化的檢測敏感性極高。

綜上所述，頸動脈彩超及CTA作為無創(chuàng)性檢查在頸動脈斑塊的性質(zhì)及狹窄程度方面互有優(yōu)勢，合理應(yīng)用兩種檢測方法可以提高頸動脈斑塊診斷準確度，為臨床治療提供依據(jù)。