真菌D-葡聚糖檢測對COPD患者侵襲性肺部真菌感染的診斷及療效評估價值

周安文，袁紅霞

(湖南省郴州市第一人民醫院檢驗醫學中心, 湖南 郴州 423000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是常見慢性呼吸疾病，其以不完全可逆性氣流受限為主要特征，呼吸困難、氣短、胸悶是其常見病癥[1]。現臨床上多使用抗生素、糖皮質激素、機械通氣等COPD患者進行治療。但有研究顯示，抗生素、糖皮質激素、機械通氣等治療方式易增加患者侵襲性肺部真菌感染(invasive pulmonary fungalinfections，IPFI)風險[2]。IPFI多為真菌引起，其病癥隱蔽性較高，早期癥狀并不明顯，因此診斷較為困難，隨著病情的推進，IPFI晚期可迅速惡化，可嚴重危及患者的生命健康。故提高COPD患者IPFI的早期診斷至關重要。研究顯示，D-葡聚糖多存在于真菌細胞壁中并具有較高表達。且黃猛[3]文獻報道，D-葡聚糖可作為評估真菌感染的特異性生化指標。但目前關于D-葡聚糖對COPD患者IPFI的診斷準確性及療效評估價值的高低結論不一。基于此，本研究探討真菌D-葡聚糖檢測對COPD患者IPFI的診斷及療效評估價值，以期為臨床防治提供參考。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2017年6月至2019年6月本院擬診斷為IPFI的COPD患者200例為研究對象。病例納入標準：①COPD合并IPFI患者符合《COPD基層診療指南(2016年)》[4]、《侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則》[5](中華內科雜志編輯委員會)診斷標準；②近期呼吸道感染加重者；③較長時間的抗生素、糖皮質激素、機械通氣治療者；④兩次以上G試驗陽性檢測結果>20ng/L者。排除標準：①近一周內進行過抗菌藥物治療者；②存在血液透析治療者；③合并其他部位真菌感染者；④輸注白蛋白或球蛋白者。入選患者組中，男、女118、82例，年齡52～76歲，平均(64.25±4.56)歲；BMI 18～28kg/m2，平均(22.43±3.51)kg/m2。本研究征得院醫學倫理委員會批準，研究對象均知情同意。

1.2方 法

1.2.1真菌培養:①培養：按照《全國臨床檢驗操作規程》進行，首先對樣本進行接種，培養基選擇沙羅氏及科瑪嘉玉米顯色培養基，孵化條件為25℃培養24、48、72h。然后對生長的菌落行革蘭氏染色，在顯微鏡下觀察菌體形態，并采用VITEK 2 Compact 全自動微生物分析儀鑒定。②涂片鏡檢：首先對臨床標本使用10%～20%的KOH進行固定，經5～10min 后，使用顯微鏡觀察。③判定標準：按照深部真菌感染的診斷標準，若有深部真菌感染表現，且接種后1～2天菌落呈乳狀生長則為陽性，涂片經固定后顯微鏡觀察到孢子及菌絲則為陽性。

1.2.2D-葡聚糖檢測:采集所有所有受試者肘靜脈血5mL，3000r/min離心1min，棄上清，得到血漿。取血漿0.1mL，并加入0.9mL處理液進行吹吸混勻，于70℃孵育10min，經冷卻5min后，得到待測血漿樣品。取待測血漿樣品0.2mL加入到酶反應制劑中，溶解后使用移液器轉移到試管中，采用LKM動態試管檢測儀(試劑盒及儀器供自湛江安度斯生物有限公司)進行檢測，得到D-葡聚糖檢測(G試驗)測定值。上述操作均遵循試劑說明嚴格進行。G試驗陰性對照以閾值<20ng/L為陰性，陽性對照以閾值≥20ng/L為陽性，試驗結果為陽性者若再次檢測仍為陽性則最終認定為陽性。

1.3評判標準:療效評判：根據中華醫學會侵襲性肺部真菌感染診斷與治療指南標準[6]：①顯效：真菌檢驗結果為陰性，臨床癥狀明顯好轉；②有效：真菌檢驗結果為陽性，但臨床癥狀有所好轉，繼續治療結果較好；③無效：真菌檢驗結果為陽性，臨床癥狀無改善甚至惡化。總有效=顯效+有效。

2 結 果

2.1COPD合并IPFI患者確診情況:200例擬診斷IPFI患者中，經真菌培養共確診IPFI患者142例(71%)。其中真菌感染主要以白色假絲酵母菌感染、光滑假死酵母菌感染、曲霉菌感染為主，其感染的陽性率分別為33.80%、22.54%、20.42%。見表1。

表1 COPD合并IPFI患者真菌感染情況

2.2G試驗對COPD合并IPFI患者檢出情況:以真菌培養及涂片結果為標準，共檢出陽性IPFI患者142例、陰性58例；而G試驗共檢出陽性IPFI患者132例，陰性患者68例。G試驗對IPFI患者的檢出靈敏度為89.43%(127/142)、特異度為91.38%(53/58)，準確性較高。見表2。

表2 G試驗對COPD合并IPFI患者檢出率

2.3G試驗對COPD合并IPFI患者的診斷價值:根據陽性、陰性結果繪制ROC曲線，結果顯示，G試驗對COPD合并IPFI患者診斷的AUC分別為0.904，準確性較高；以ROC曲線靠左上方約登指數的最大切點作為最佳臨界值，該點預測敏感度、特異度分別為89.4%、91.4%，診斷價值較高。見圖1，表3。

圖1 G試驗對COPD合并IPFI患者的ROC曲線

表3 G試驗對COPD合并IPFI患者的診斷價值

2.4G試驗陽性IPFI患者D-葡聚糖含量檢測情況:對142例IPFI患者進行搶先治療，其中治療有效者118例(83.10%)，年齡為54～75歲，平均(65.38±4.68)歲；BMI 18～28kg/m2，平均(22.65±3.72)kg/m2；治療無效者24例(16.90%)，年齡為52～76歲，平均(65.08±4.27)歲；BMI 19～28kg/m2，平均(22.72±3.16)kg/m2，兩組患者年齡、BMI差異均無統計學意義，具有可比性。經進一步的D-葡聚糖含量測定，治療前兩組測量值差異無統計學意義(P>0.05)，治療1、2周后，有效組的G試驗測定值顯著降低，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 G試驗陽性IPFI患者D-葡聚糖含量檢測情況

3 討 論

COPD為肺癌常見并發癥，其以不完全可逆性氣流受限為主要特征，呼吸困難、氣短、胸悶是其常見病癥。抗生素、糖皮質激素、機械通氣是其常見治療方式。但有資料顯示，COPD治療后其預后雖較好，但較長時間的抗生素、糖皮質激素等藥物治療一定程度上易增加IPFI風險。臨床上COPD合并IPFI病灶無明顯特異性，臨床表現與肺部疾病較為相似，因此早期診斷較為困難，但隨著感染程度的加重，IPFI晚期惡化明顯，可危及患者的生命健康，影響預后[7]。故提高IPFI的早期診斷及治療尤為重要。近年來，隨著臨床檢驗醫學的不斷發展，G試驗已廣泛應用于真菌抗原檢驗，且準確性較高。

研究表明，D-葡聚糖多存在于酵母中，當機體經肺部真菌侵襲后，存在于血清或體液中的D-葡聚糖表達迅速升高[8]。其原因在于：D-葡聚糖主要為真菌細胞壁分泌而成，當真菌細胞對機體產生侵襲作用時，會受到免疫系統吞噬細胞的吞噬及分解，進而破壞細胞壁結構，造成大量D-葡聚糖進入體液中，使得表達明顯升高[9]。目前國內外較多研究顯示G試驗檢測IPFI以閾值<20ng/L為陰性，≥20ng/L為陽性。本研究中，經G試驗檢測顯示，G試驗對COPD合并IPFI患者診斷的AUC分別為0.904，敏感度為89.4%、特異度分別為91.4%。提示G試驗檢測的準確性。目前，G試驗的臨床診斷價值已得到證實，但檢測中仍存在少許假陽性和假陰性結果。本研究中，142例真菌培養IPFI陽性患者中，G實驗檢測存在15例陰性。分析原因在于：D-葡聚糖僅為真菌細胞壁中成分，一旦真菌被后壁纖維包裹后，很難得到釋放，易導致假陰性。且D-葡聚糖雖較多存在于真菌細胞壁中，但G試驗對厚壁包膜且在免疫障礙患者體內生長緩慢的少部分隱球菌屬感染檢出困難，因此可造成假陰性。

據文獻報道，確診IPFI的患者其血清中的D-葡聚糖含量會不斷升高，經藥物治療后，對藥物敏感性強的患者D-葡聚糖含量即可快速降低或轉陰，但對治療藥物無明顯效果的患者，治療后其D-葡聚糖水平無變化或升高[10]。另馮凱[11]研究表明，IPFI患者受假絲酵母菌及曲霉菌感染時，血漿D-葡聚糖水平會隨病情的加重而明顯升高，待治療顯效有才呈緩慢降低趨勢。本研究結果顯示，IPFI陽性患者中，主要以白色假絲酵母菌感染、光滑假死酵母菌感染、曲霉菌感染為主，而白色假絲酵母菌為最常見的可造成菌群失調的條件致病菌，因此推測誘發COPD患者IPFI感染可能與呼吸道吸入及真菌類污染食物等因素有關。故在對IPFI陽性進行確診后，及時采取有效藥物及方式進行治療。結果顯示142例確診患者中治療有效率為83.10%，無效率為16.90%。且治療后1、2周，有效組患者的G試驗D-葡聚糖水平明顯降低，無效組IPFI患者的D-葡聚糖水平升高。該結果與上述研究結果相符合，具有一致性。提示G試驗對IPFI患者治療效果有一定的臨床指導意義，利于患者預后的改善。

綜上所述，血漿G試驗診斷真菌血流感染的準確性較高，對真菌血流感染的早期診斷具有較好的陽性預測價值，同時對于預測患者治療效果有一定的臨床指導意義。本研究不足為樣本量偏小，仍有待進一步行大樣本研究檢驗。