超聲引導下外周神經阻滯麻醉對老年髖關節置換術患者認知功能應激反應和術后轉歸的影響

鐘長云，趙天蘭

(四川省綿陽市人民醫院，四川 綿陽 621000)

老年人由于身體機能下降，普遍伴有骨質疏松，發生骨折幾率增大，臨床上髖關節置換術屬于較為常見的骨科手術，可有效改善疾病癥狀[1]。研究發現，髖關節置換術中麻醉方式的選擇與術后死亡存在密切聯系，老年患者通常并有各類慢性疾病和器官功能削弱情況，以往臨床普遍采用全身麻醉，不僅會造成血流動力學過度波動，影響呼吸和循環系統，并且應激反應較大，術后蘇醒緩慢，增加術后風險事件發生幾率[2]。因此在老年髖關節置換術中選擇合理的麻醉方式，對加快術后轉歸和減少不良事件影響具有重要意義。隨著醫療技術的發展，臨床提出將超聲引導下外周神經阻滯應用于老年髖關節置換術中，神經阻滯麻醉可明顯降低術后死亡幾率，尤其對心肺功能不健全的患者提供給更高的安全保障[3]。經過超聲引導，有效解決解剖時由于個體差異帶來的阻滯困難，對注藥過程可視化，全程觀察麻醉藥物的擴散過程，實現減少藥物用量，防止術后并發癥的作用[4]。本文將對老年髖關節置換術中采用超聲引導下外周神經阻滯麻醉對認知功能、應激反應和術后轉歸的影響展開分析，具體內容如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料:以2018年4月至2019年4月在我院接受老年髖關節置換術的92例患者作為本次研究對象，所有患者均確診為髖骨骨折，且符合年齡大于等于60歲、自愿接受髖關節置換術術、首次接受該手術、病史資料齊全、無手術禁忌癥等標準，同時排除并有嚴重腎臟疾病、心臟疾病、穿刺部位感染、凝血功能異常、麻醉藥物過敏、外周神經系統疾病、服用鎮靜藥物史、精神異常、視聽障礙、不配合治療等情況。根據入院編號將其隨機分為組別，其中對照組(46例)男28例，女18例，年齡最小62歲，最大78歲，平均(69.5±3.4)歲，包括冠心病14例，糖尿病18例，高血壓14例；實驗組(46例)男27例，女19例，年齡最小63歲，最大79歲，平均年齡(70.1±2.2)歲，包括冠心病15例，糖尿病19例，高血壓12例。本次研究得到我院倫理委員會的審查批準，所有患者自愿參與研究并簽署協議書，對比基本信息發現兩組患者無明顯差異(P>0.05)，具備可比性。

1.2方法:給予對照組全麻，首先進行氧氣吸入，隨后將芬太尼、咪唑安定、丙泊酚依次靜脈注射，待患者失去意識后注入適量的阿曲庫銨實施全麻誘導，插入氣管連接呼吸機保持呼吸通暢[5]。實驗組接受超聲引導下外周神經阻滯麻醉，首先實施生命體征監測，建立靜脈通道，患者擺為側臥體位，首先進行腰從神經阻滯，在髂骨高點連線與脊柱棘突連線的交匯處，作出一個長約4厘米穿刺點。經過超聲引導采用神經刺激針刺激神經，當出現股四頭肌收縮，且回抽未見腦脊液時，可注入10mL，0.5%羅哌卡因完成阻滯。然后進行坐骨神經阻滯，在髂骨后方上棘與坐骨結節之間交匯處作出一個穿刺點，經過超聲引導平行進針，若發生腓腸肌收縮或背屈情況，回抽未見血液時停止進針，立即注入10mL，0.5%羅哌卡因完成阻滯。術后給予患者機械式鎮痛泵，持續泵入0.2%羅哌卡因，每小時約5mL左右，時間鎖定30min。

1.3觀察指標:①認知功能：采用張明園修訂的簡易智力狀態檢查量表(MMSE)調查患者的認知功能缺損程度，包括已時間定向力、地點定向力、注意力、延遲記憶、即刻記憶、語言、視空間等7各方面，時間點在分別在麻醉前、術后6h、術后1d，分值越高表明認知功能狀態越好，分值小于等于27分則判定為認知功能障礙。②應激反應；通過白介素-6(interleukin-6，IL-6)和皮質醇(cortisol，COR)指標評估患者應激反應狀態，時間點分別在T0(麻醉前)、T1(切片中)、T2(手術中)、T3(手術結束)、T4(術后1h)，指標水平越低表明應激反應越小。③術后轉歸：調查兩組患者術后靜脈自控鎮痛(PCIA)用量、下床活動時間、拔管時間、住院時間，以此評估術后轉歸情況。④不良癥狀；觀察兩組患者術后不良癥狀發生率，嚴重不良癥狀包括蘇醒緩慢、呼吸系統疾病、麻醉藥物中毒、神經損傷等，輕微不良癥狀包括嘔吐、尿潴留、頭痛等，統計得出發生率。

2 結 果

2.1認知功能情況對比:通過結果得知，實驗組與對照組在麻醉前MMSE評分無明顯差異(P>0.05)；實驗組在術后6h和術后1d MMSE評分均高于對照組，差異較大P<0.05)，具體見表1。

表1 兩組患者認知功能評分對比分)

2.2應激反應對比:通過調查結果得知，實驗組與對照組兩組患者在T0(麻醉前)階段應激反應指標無明顯差異，在T1(切片中)至T4(術后1h)階段IL-6和COR水平均低于對照組，差異較大(P<0.05)，具體見表2。

表2 兩組患者應激反應指標對比

2.3術后轉歸情況對比:通過調查結果得知，實驗組術后PCIA用量、下床活動時間、拔管時間、住院時間均低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，具體見表3。

表3 術后轉歸情況對比

2.4不良癥狀發生情況對比:通過調查結果得知，實驗組和對照組兩組患者均無蘇醒緩慢、呼吸系統疾病、麻醉藥物中毒、神經損傷等嚴重不良癥狀發生，實驗組在頭痛、嘔吐、尿潴留等不良癥狀發生率上與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，具體見表4。

表4 不良癥狀發生率對比n(%)

3 討 論

全麻是臨床常見的麻醉方式，但全麻對老年患者心肺系統影響較深。在體質問題和藥物相互作用下，易引發麻醉藥物中毒情況，且全麻并不會阻斷手術區域的痛感傳遞，患者術后仍然會出現血流動力學改變的情況，嚴重者可能造成呼吸困難、肺部感染等癥狀發生[6,7]。外周神經阻滯通過神經定位，將神經導管置入相應神經部位，使神經區域部分運動功能暫時消失，有效發揮麻醉藥效[8]。經過超聲引導下的外周神經阻滯能夠實現精準的定位，對注藥過程全程可視化，清晰觀察麻醉藥物的擴散情況，不僅提高了操作成功率，同時可縮短藥物起效時間，減少用藥劑量，提高了用藥安全性[9,10]。

本次研究顯示實驗組術后PCIA用量、下床活動時間、拔管時間、住院時間均低于對照組，說明B超引導下外周神經阻滯麻醉有利于患者術后的快速康復。MMSE對認知功能可起到有效評估。本次研究中實驗組在術后6h和術后1d MMSE評分均高于對照組，說明該方式對認知功能影響較小。原因可能是進行全麻時藥物的靶器官是大腦，用藥劑量較多，增加了對中樞神經系統的抑制效果，并且全麻對交感神經刺激較大，加快患者兒茶酚胺的釋放，導致術后血壓升高，出現不良反應，增加蘇醒時間，因此對認知功能造成影響。而外周神經阻滯使用的局麻藥物對局部外周神經進行阻滯，合理控制藥物劑量，減少間接損傷。同時脊神經根受到阻滯，其支配區域被暫時麻痹，局麻藥物代謝速度更快，雖然大腦認知功能受到部分局麻藥物影響，但影響甚微。IL-6和COR作為細胞因子和激素與圍術期的應激反應息息相關，通過觀察水平變化可反映各階段的應激程度。IL-6對機體應激反應敏感度較高，并且能夠調節機體損傷刺激，在機體受損時水平隨之升高。同時機體受到損傷后人體下丘腦、垂體、腎上腺皮質激素更為興奮，釋放出糖皮質激素，導致COR水平明顯升高。在本次研究中，實驗組與對照組在T0階段應激反應指標無明顯差異，隨著手術的進行兩種指標均出現不同程度的升高，但在T1至T4階段實驗組相較于對照組IL-6和COR水平更低，說明了經超聲引導下的外周神經組織阻滯麻醉能夠有效減輕圍術期的應激反應，保證順利完成手術。本次研究結果顯示，兩組不良反應癥狀無較大區別，證明了該方式具有較高的安全性。

綜上所述，超聲引導下外周神經阻滯麻醉應用于老年髖關節置換術中，有效保護患者的認知功能，減小應激反應，避免了不良癥狀，加快術后恢復，鎮痛效果較好，值得推廣。