腹腔鏡下Kimura法與Warshaw法治療對胰體尾良性病變患者圍術期指標及術后并發癥的影響

柳鳳玲, 朱卓立, 張代忠, 劉 洪, 劉明忠

(四川省達州市中心醫院肝膽外科, 四川 達州 635000)

隨著影像技術發展及健康體檢普及，胰體尾占位性病變檢出率逐漸提高，手術切除是該類疾病主要治療手段[1]。由于胰腺體尾部與脾門關系密切，為降低手術難度、縮短手術時間，既往在行胰體尾切除時常將脾臟一并切除[2]。脾臟具有平衡血液系統與免疫系統功能的作用，切除脾臟可增加患者術后深靜脈血栓、兇險性感染等風險，因此，對于胰體尾良性病變、無周圍組織侵犯時，保留脾臟胰體尾切除術在臨床應用越來越多[3]。腹腔鏡下Kimura法與Warshaw法是兩種保留脾臟的胰體尾切除方式，前者可保留脾臟及脾血管，后者離斷脾血管，但保留脾臟及其側枝循環[4]。本研究對比了Kimura法與Warshaw法在胰體尾占位性病變患者中的應用，旨在為臨床手術方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2015年1月至2018年10月本院完成的83例腹腔鏡胰體尾切除術患者臨床資料，納入標準：術前經影像學、腫瘤標準物等診斷為胰體尾良性病變，術前ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，行腹腔鏡下保脾手術，年齡>18歲，臨床資料完整；排除標準：既往開腹手術史，術前診斷良性病變、但術中發現腫瘤侵犯未行保脾手術，存在腹腔鏡手術禁忌，氣腹手術不耐受，中轉開腹者，臨床資料不全。83例患者根據手術方式不同分為Kimura組49例與Warshaw組34例，Kimura組男21例，女28例，年齡21～77(46.02±10.35)歲，體重指數(BMI)(23.86±3.62)kg/m2，腫瘤直徑(4.16±1.28)cm，病灶數：單發40例，多發9例，術前ASA分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級18例，術后病理學診斷：內分泌瘤15例，粘液性囊腺瘤12例，漿液性囊腺瘤11例，實性假乳頭狀瘤7例，其他4例；Warshaw組男14例，女20例，年齡27～73(44.92±8.68)歲，BMI(24.01±2.82)kg/m2，腫瘤直徑(5.41±1.74)cm，病灶數：單發31例，多發3例，術前ASA分級：I級26例，Ⅱ級8例，術后病理學診斷：內分泌瘤14例，粘液性囊腺瘤9例，漿液性囊腺瘤6例，實性假乳頭狀瘤4例，其他1例。Warshaw組腫瘤直徑顯著大于Kimura組(P<0.05)，但兩組性別、年齡、BMI、病灶數、術后病理診斷比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法:患者全麻成功后，經手術床調整為頭高腳低(約20度)仰臥位，身體略向右側傾斜(約15度)；常規消毒、鋪巾，于臍部下緣做10mm弧形切口，行氣腹針穿刺建立CO2氣腹(12～14mmHg)；進行套管穿刺，采用30度腹腔鏡探查腹腔，觀察有無腹水、其他臟器有無異常、腹盆壁有無轉移結節、腫瘤與脾血管關系等；于臍右上方(與水平線約45度夾角)3～4cm位置行小切口置入12mm Trocar，于右肋下1cm與右鎖骨中線交叉處行小切口置入5mm Trocar，此兩孔為主操作孔；另外在腋前線、左側鎖骨中線同臍水平線交叉處分別行小切口置入5mm Trocar，作為副操作孔；采用超聲刀將胃結腸韌帶打開，并將胃后壁同胰腺間粘連分離，鈍性器械向上將胃體提高，使胰體尾部充分暴露。Kimura組：利用超聲刀仔細游離胰腺下緣，使脾靜脈顯露，并游離脾靜脈與胰腺間隙；進一步游離脾動脈并自行分離脾動脈和胰腺下端間隙，上下交替游離出胰體尾部1～2cm左右；胰頸后方游離出一隧道，在胰腺上下緣、脾血管主干前方貫通；脾動靜脈分別上吊帶，于其前方選擇8號尿管將胰腺吊起；腹腔鏡直視下在病灶近端2～3cm處采用腹內切割縫合器將胰腺離斷，保障縫合器始終在視野范圍，避免傷及周圍血管；胰腺斷面進行確切止血，將胰腺斷端朝左側翻起，繼續游離胰體尾部與脾動靜脈間隙使之完全分離(有進入胰體尾部動靜脈分支可采用可吸收夾夾閉后離斷)，游離胰尾部和脾門結締組織，直到胰體尾完全切除，最終完整保留脾臟及脾血管主干、脾門分支。Warshaw組：仔細游離胰體部近端和脾臟動靜脈間隙后，采用7號線結扎，并利用可吸收夾將脾動靜脈夾閉后離斷，然后再經腹內切割縫合器將腫瘤近端胰體切斷，或操作時將胰體部與脾動靜脈整體游離后再用切割縫合器一起離斷；胰體尾和脾動靜脈一并向脾門方向分離，再緊貼胰尾遠端將脾門血管分支及屬支切斷，完成標本切除，并完整保留脾臟。離斷脾血管后應嚴密觀察脾臟血運，若發現缺血、淤血現象，應切除脾臟。于腹腔內將標本裝入標本袋后經臍下Trocar孔提到腹壁外取出；于胰腺斷面、脾窩處放置引流管并經臍左側腹壁外Trocar孔引出，術后常規監測生命體征、禁食禁飲，給予生長抑素、抗感染、補液、營養支持等處理；根據胃腸道功能恢復情況從流質飲食過渡；待引流液淀粉酶濃度不高、影像檢查提示無積液后，逐漸退管后7～10d將引流管拔除。

1.3觀察指標:①圍術期情況：記錄兩組手術時間、術中失血量、術后排氣時間、禁食時間、住院時間、生長抑素使用時間。②血小板變化：于術前、術后1周、術后1個月、術后3個月采集患者空腹靜脈血，檢查血小板水平變化。③免疫功能：于術前、術后1周、術后1個月采集患者空腹靜脈血，采用流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平。④術后并發癥：記錄兩組術后感染、胰瘺、腹腔積液、脾梗死、胃靜脈曲張、出血等并發癥發生率。⑤遠期預后：所有患者進行12個月以上隨訪，觀察患者復發情況、再次手術情況。

2 結 果

2.1兩組圍術期指標比較:Kimura組手術時間顯著長于Warshaw組(P<0.05)，但兩組術中出血量、術后排氣時間、禁食時間、住院時間及生長抑素應用時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2兩組手術前后血小板變化：兩組術后1周、術后1個月、術后3個月血小板水平與手術前比較差異均無統計學意義(P>0.05)，且組間同時間點比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術前后血小板水平變化個L-1)

2.3兩組術后不同時間點免疫功能比較：Kimura組術后1周、術后1個月CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)，Warshaw組術后1周CD3+、CD4+水平顯著低于術前(P<0.05)，術后1個月與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組同時間點CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術后不同時間點免疫功能比較

2.4兩組術后并發癥發生情況比較：Kimura組術后出現1例切口感染，強化切口清潔、換藥后能愈合，2例發生胰漏，均為A級胰瘺，經常規抗炎、抑酶、引流等可治愈，1例發生腹腔包裹性積液，經B超下腹腔置管引流后可治愈，1例出現早期少量出血，與術中血管損傷未發現有關，經保守治療可控制，并發癥總發生率為10.20%；Warshaw組術后發生1例肺部感染，經積極抗感染、化痰等治療可治愈，3例出現A級胰瘺，常規處理可治愈，4例發生早期局灶性脾梗塞，常規進行抗感染等保守治療，術后1～3個月行增強CT提示脾臟血供恢復正常，2例發生胃靜脈輕度曲張，均無破裂出血，無特殊處理，并發癥總發生率29.41%；Kimura組術后脾梗塞發生率及并發癥總發生率均低于Warshaw組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術后并發癥發生率比較n(%)

2.5兩組遠期預后評價：所有患者均獲得術后隨訪，隨訪時間在12～37個月，中位隨訪時間18個月，兩組患者均未見復發病例，也無再次手術發生。

3 討 論

腹腔鏡下Kimura法與Warshaw法是兩種保脾胰體尾切除術式，Kimura法術中保留了脾動靜脈，可最大程度保留脾臟血供完整性、減少對脾臟功能影響，降低術后脾梗塞等發生率，但該手術操作相對復雜，需要細致分離胰腺多個血管小分支、長距離游離脾動靜脈，而分離時可能造成血管損傷，導致術中出血，增大手術風險、延長手術時間，因此該術式對手術醫師技巧要求高[5]。Warshaw法在術中保留脾臟時會切斷脾動靜脈，其原理在于脾臟血供具有由脾動靜脈形成的循環系統以及由胃短血管、胃后血管、胃網膜左血管等組成的側支循環雙重循環通路，該手術較Kimura法在臨床應用時間早，其優勢在于術中無需長距離游離脾血管，可縮短手術時間、降低術中風險[6]。但Warshaw法破壞了脾臟原有血供通路，可能對脾臟血供、功能造成一定影響，且胃短血管等側支循環存在較大個體差異，患者術后發生脾梗塞、感染、胃底靜脈曲張等風險較高，嚴重時致脾膿腫、壞死而需二次手術[7]。

本研究比較兩組基礎資料發現，Warshaw組腫瘤直徑顯著大于Kimura組，這主要與Warshaw法適應癥有關，臨床對于病變范圍大、與脾血管及脾門粘連緊密的胰體尾病變通常選擇Warshaw法。本文結果顯示，Kimura組手術時間長于Warshaw組，這與Kimura法手術操作更為精細有關，但兩組術中出血量、術后排氣時間、禁食時間等比較無顯著差異，說明兩組手術創傷、術后恢復程度相當，與既往報道類似[8]。脾臟是血小板抗體產生場所，對脾切除患者而言，因血小板抗體生成減少，術后短期內血小板可快速升高，增加早期血栓形成風險[9]。本研究顯示，兩組術后1周、1個月、3個月血小板水平與術前比較無顯著差異，說明兩種手術方式對患者血小板影響不大，這與兩種手術可盡可能保留脾臟功能有關。

脾臟是人體最大淋巴器官，保脾最大優勢之一便是對免疫功能影響小，腹腔鏡下Kimura法與Warshaw法雖然均保留了脾臟，但對脾臟血供影響不同，或許一定程度上可影響脾臟免疫功能[10]。本研究顯示，Kimura組術后1周、1個月CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平與術前比較無顯著差異，說明Kimura法對患者細胞免疫功能影響不大；Warshaw組術后1周CD3+、CD4+水平顯著低于術前，但術后1個月與術前比較無顯著差異，說明Warshaw法對患者術后早期免疫功能產生了一定損傷，可能與術后早期脾臟灌注受到一定影響有關，這提示臨床應關注患者術后早期免疫功能變化，必要時進行干預，以降低術后感染風險。術后并發癥是臨床關注的重中之重，本研究顯示，Kimura組術后脾梗塞發生率及并發癥總發生率均低于Warshaw組，提示行Kimura法有利于減少術后并發癥，這與既往報道一致[11]。此外，本研究經隨訪觀察，發現兩組術后均無復發、再次手術，提示兩種手術遠期療效均可。

綜上所述，腹腔鏡下Kimura法與Warshaw法均是胰體尾良性病變安全、有效手術方式，其中Kimura法術后并發癥發生率更小，在手術條件允許下可作為首選方式，但Warshaw法更適用于病變范圍大、與脾血管及脾門粘連緊密或有脾血管侵襲的胰體尾病變。