機(jī)械通氣撤機(jī)后序貫經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣高流量鼻導(dǎo)管濕化氧療在新生兒肺炎合并呼吸衰竭治療中的療效差異

何焱志，李艷娟

(湖北省十堰市婦幼保健院新生兒科，湖北 十堰 442000)

呼吸衰竭常合并于新生兒肺炎中，可加重患兒呼吸窘迫癥狀引起窒息，急性發(fā)作時(shí)可致死[1,2]。針對(duì)肺炎合并呼吸衰竭，臨床上主要采用氣管插管有創(chuàng)通氣治療，撤機(jī)過程中常應(yīng)用鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)進(jìn)行過渡，可增加患兒功能殘氣量，預(yù)防呼吸暫停，從而避免再進(jìn)行氣管插管，但該通氣技術(shù)針對(duì)新生兒群體進(jìn)行治療則缺乏較好的舒適度與耐受性，且存在繼發(fā)黏膜損傷、感染風(fēng)險(xiǎn)，而近年高流量鼻導(dǎo)管濕化氧療(HHFNC)被引入新生兒呼吸支持治療中，獲得良好療效[3,4]。有研究指出新生兒在NCPAP撤離后應(yīng)用HHFNC有利于縮短患兒需氧與呼吸支持時(shí)間，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[5]?；诖耍狙芯勘容^新生兒肺炎合并呼吸衰竭機(jī)械通氣撤機(jī)后序貫NCPAP、HHFNC治療的療效差異，供臨床參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：研究對(duì)象為我院新生兒科2017年7月至2019年7月收治的110例肺炎合并呼吸衰竭患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：新生兒肺炎、呼吸衰竭診斷參照第四版《實(shí)用新生兒學(xué)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；確診時(shí)未達(dá)到機(jī)械通氣指征；平均日齡<30d；患兒家屬對(duì)研究知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在先天面部畸形無法接受或無法適應(yīng)CAPAP、HHFNC治療；合并先天性心臟病、遺傳性疾病、多器官功能衰竭等嚴(yán)重疾病。110例患兒以隨機(jī)數(shù)字表法簡(jiǎn)單隨機(jī)分組為對(duì)照組(55例)與觀察組(55例)，對(duì)照組中男31例，女24例；日齡1～26(11.17±4.59)d；出生體重1267～3649(2613.29±724.83)g；觀察組中男30例，女25例；日齡1～24(10.86±4.13)d；出生體重1514～3493(2549.58±715.76)g；兩組性別、日齡、出生體重的基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法：患兒均接受呼吸機(jī)有創(chuàng)通氣治療：選擇同步間歇指令通氣或同步間歇正壓通氣模式，參數(shù)設(shè)置：氣道峰壓18～22cmH2O，呼氣末正壓4～7cmH2O，吸氣時(shí)間0.5s，氧濃度0.25～0.5，F(xiàn)20～50次/min，達(dá)到撤機(jī)條件(氣道峰壓13～16cmH2O，呼氣末正壓4～5cmH2O，氧濃度0.25～0.30，F(xiàn)20～30次/min)時(shí)撤機(jī)。有創(chuàng)通氣治療后序貫無創(chuàng)通氣方法，對(duì)照組患兒接受NCPAP通氣，初始參數(shù)設(shè)置：吸入氧濃度30%～40%，呼氣末正壓4～6cmH2O，吸入氧流量6～8L/min，吸入氣體溫度37℃，設(shè)置完成后，根據(jù)患兒血?dú)夥治鼋Y(jié)果及臨床表現(xiàn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)，固定帽子、鼻塞，使面罩內(nèi)形成密閉空間，若治療失敗即再行機(jī)械通氣治療。觀察組患兒接受HHFNC治療：選擇瑞士菲萍新生兒無創(chuàng)呼吸機(jī)經(jīng)鼻高流量濕化氧療系統(tǒng)，流量4～8L/min，吸入氧濃度0.3～0.4，濕化吸入氣體加溫至37℃，此后參數(shù)則根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果、臨床表現(xiàn)進(jìn)行調(diào)節(jié)；若治療失敗即再行機(jī)械通氣治療。

1.3觀察指標(biāo)：①臨床療效：根據(jù)患者臨床癥狀、并發(fā)癥及血?dú)夥治鰴z查結(jié)果評(píng)價(jià)療效：顯效：患兒臨床癥狀體征改善明顯，未出現(xiàn)并發(fā)癥，血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常；有效：癥狀體征有所改善，pH值為正常范圍的80%；無效：未達(dá)上述改善，未出現(xiàn)肺出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；總有效=顯效+有效；②血?dú)夥治?、氧合指?shù)與呼吸頻率：患兒取橈動(dòng)脈血行血?dú)夥治觯O(jiān)測(cè)治療前及治療24h后的動(dòng)脈血氧分壓(blood oxygen partial pressure，PaO2)、二氧化碳分壓(blood pressure carbon dioxide，PaCO2)、血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)、呼吸頻率、吸入氧濃度，計(jì)算氧合指數(shù)(P/F)，P/F=血氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)；③炎癥因子與免疫指標(biāo)：治療前后均采血，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)炎性因子[血清白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)]，以免疫比濁法監(jiān)測(cè)免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)的表達(dá)；④記錄治療期間患兒出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效對(duì)比：經(jīng)治療，兩組患兒臨床總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比n(%)

2.2兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)、氧合指數(shù)、呼吸頻率對(duì)比：治療前，兩組患者PaO2、SaO2、P/F、呼吸頻率、PaCO2水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療24h后，觀察組治療前后的SaO2、P/F差值水平顯著大于對(duì)照組(P<0.05)，其他指標(biāo)差值水平與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)氧合指數(shù)呼吸頻率對(duì)比

2.3兩組炎性因子、免疫指標(biāo)對(duì)比：治療前，兩組炎性因子(IL-6、CRP、PCT)及免疫功能指標(biāo)(IgA、IgM、IgG)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療24h后，觀察組治療前后炎性因子差值、免疫功能指標(biāo)差值均顯著大于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組炎性因子與免疫指標(biāo)對(duì)比

2.4兩組住院時(shí)間與并發(fā)癥情況對(duì)比：經(jīng)治療，觀察組患兒住院時(shí)間為(9.23±2.56)d，對(duì)照組住院時(shí)間為(7.69±2.27)d，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.39，P<0.05)；治療期間，觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組并發(fā)癥情況對(duì)比n(%)

3 討 論

新生兒存在呼吸道狹小、黏膜血管豐富、氣管組織發(fā)育不完全等生理解剖特點(diǎn)，且其免疫系統(tǒng)功能不完善，易導(dǎo)致新生兒肺炎，而發(fā)病后新生兒肺儲(chǔ)氣功能下降易引發(fā)呼吸衰竭，嚴(yán)重時(shí)致死[7]。故進(jìn)行及時(shí)有效的治療對(duì)降低新生兒肺炎病死率、改善預(yù)后具有重要臨床意義。目前，臨床中主要通過機(jī)械輔助通氣緩解肺炎合并呼吸衰竭患兒缺氧，改善機(jī)體氧合狀態(tài)[8]。近年，無創(chuàng)通氣技術(shù)發(fā)展迅速，其被應(yīng)用于患者有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)過程中進(jìn)行過渡，能夠保障患者呼吸通暢，效果較好，但在新生兒呼吸系統(tǒng)疾病治療中應(yīng)用仍需考慮新生兒生理特點(diǎn)，臨床需要一種既可通過有效改善新生兒機(jī)械通氣撤機(jī)后氧合功能從而減少再次插管上機(jī)，又能降低相關(guān)并發(fā)癥的氧療方法。

NCPAP是臨床治療呼吸系統(tǒng)疾病應(yīng)用最常見的無創(chuàng)通氣技術(shù)，可提供持續(xù)的氣流產(chǎn)生氣道正壓，促進(jìn)機(jī)體氧交換面積的增加，并使功能性殘氣量減少，且在供氧的同時(shí)能夠使病變部位萎陷的肺泡復(fù)張并保持開放狀態(tài)，避免肺泡在呼吸過程中閉合，也能減少肺泡內(nèi)液體滲出，可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者換氣功能、氧合功能改善；但NCPAP對(duì)面罩密閉性要求高，還需患者積極配合，且這一治療系統(tǒng)缺乏足夠的溫暖濕潤(rùn)的氣體，對(duì)鼻黏膜存在一定損傷，在新生兒治療中舒適度與耐受性較差，為規(guī)避PCPAP系統(tǒng)在新生兒呼吸支持中的不足，另一種無創(chuàng)通氣技術(shù)HHFNC被臨床引入新生兒呼吸系統(tǒng)疾病治療中，為新生兒提供呼吸支持，已逐漸在新生兒呼吸系統(tǒng)疾病治療中替代NCPAP。HHFNC是一種經(jīng)充分加溫濕化的高流量氧療方法，通過細(xì)小、狹長(zhǎng)的鼻塞外聯(lián)吸氧管向患者輸送溫度適宜、濕潤(rùn)的高流量氧氣或混合氣體，其氣體流量可高達(dá)60L/min，氧濃度最高可達(dá)100%，在新生兒呼吸系統(tǒng)疾病中可獲得良好療效，新生兒更易耐受。而有研究指出，在新生兒呼吸系統(tǒng)疾病通氣治療過程中有創(chuàng)通氣撤機(jī)過程中序貫無創(chuàng)通氣模式切實(shí)可行，且更有優(yōu)勢(shì)?；诖?，本研究針對(duì)新生兒肺炎合并呼吸衰竭，比較患兒機(jī)械通氣撤機(jī)后序貫NCPAP、HHFNC的療效差異。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒在臨床總有效率方面并無顯著性差異，血?dú)夥治鲋笜?biāo)除SaO2外與對(duì)照組基本一致，呼吸頻率一致，SaO2、P/F指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組，住院時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，充分說明了機(jī)械通氣撤機(jī)后序貫NCPAP或HHFNC的氧療模式均可改善患兒通氣與氧合狀況，且序貫HHFNC較NCPAP可縮短患兒住院時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低，與王柱等[9]在新生兒呼吸窘迫征撤機(jī)后應(yīng)用NCPAP、HHFNC的效果差異類似。

新生兒肺炎的發(fā)生與病原感染及新生兒呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等功能低下有關(guān)，炎癥反應(yīng)及患兒自身免疫功能在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用，IL-6、CRP、PCT等炎癥指標(biāo)及免疫功能指標(biāo)均可出現(xiàn)異常，且炎癥反應(yīng)與機(jī)體免疫功能相互影響。而本研究中，相較于對(duì)照組，觀察組炎癥指標(biāo)、免疫功能指標(biāo)改善更優(yōu)，提示HHFNC氧療模式更有利于改善患兒炎癥狀態(tài)，提高機(jī)體免疫力。分析原因，可能與HHFNC可輸送加溫濕化的氣體，最大限度地避免患兒呼吸道黏膜熱量和水分散失，減少對(duì)呼吸道粘膜的損傷，維持黏液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)保持良好功能有關(guān)，由此有利于維持氣道通暢，降低氣流阻力并降低其他病原體繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)鼻咽部解剖無效腔可發(fā)揮沖刷作用，減少氣道內(nèi)分泌物，減少呼吸系統(tǒng)無效腔容積；還可改善呼吸道通氣灌注比例失衡情況、刺激呼吸中樞，更有利于患兒呼吸道狀況的改善及氣體交換，進(jìn)而改善呼吸道炎癥狀態(tài)，提高機(jī)體免疫。此外，治療過程中也允許患兒進(jìn)食、咳嗽等活動(dòng)，舒適度與耐受性更佳。

綜上所述，新生兒肺炎合并呼吸衰竭機(jī)械通氣撤機(jī)后序貫NCPAP或HHFNC的療效基本一致，但HHFNC更有利于改善患兒氧合功能、減輕炎癥反應(yīng)、提高機(jī)體免疫力，還可縮短住院時(shí)間、降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。