冠狀動脈內聯合應用硝普鈉及重組人尿激酶原對急診PCI術中無復流患者心功能及預后的影響

王 永, 高江彥, 胡建軍, 王永軍, 胡 晴, 呂 培

(河北省胸科醫院心內科，河北 石家莊 050041)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)治療的關鍵在于及早開通罪犯血管，恢復缺血心肌血流灌注，減少心肌組織損害，急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前公認的最有效的治療手段。PCI術后超過90%的STEMI患者冠狀動脈能恢復心肌梗死溶栓(TIMI)3級血流，但仍有部分患者盡管狹窄或閉塞的血管已經開通，但仍不能恢復正常血流，該現象被稱為無復流現象[1,2]。急診PCI術中無復流與左室功能下降、不良心血管事件密切相關，可嚴重影響STEMI患者的預后[3]。PCI術中無復流的發生機制目前尚不完全清楚，臨床也缺乏標準的治療方案，藥物治療是PCI術中無復流的常用治療手段，主要應用的是血管擴張劑與抗血小板藥物等[4]。硝普鈉是常用的血管擴張劑，使用后立即起效，在PCI術中無復流的治療中具有一定療效。重組人尿激酶原為新一代溶栓制劑，具有選擇性溶栓作用，能防治PCI術中無復流，且不影響機體正常酶與凝血功能，安全性高。目前硝普鈉+重組人尿激酶原治療無復流現象國內外很少有研究。為探討這二者聯合使用在STEMI急診PCI術中無復流中的應用價值，本研究對我院近年來收治的該病患者在急診PCI術中出現無復流現象時即刻于冠狀動脈內注射硝普鈉聯合重組人尿激酶原治療，并與冠狀動脈內單用硝普鈉治療進行了對比。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2017年3月至2019年3月我院心內科收治的STEMI急診PCI術中無復流病人60例，運用隨機數字表法將這60例對象分成兩組，每組30例。本研究經我院醫學倫理委員會批準。兩組患者基線資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。所有患者符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[5]中制定的STEMI診斷標準，根據病史、體格檢查、心電圖檢查、血清心肌損傷標志物、影像學檢查等確診。典型癥狀表現為心前區或胸骨后劇烈壓榨性疼痛，一般持續超過20min，疼痛可向左上臂、頸部、下頜、背、肩部放射；多伴惡心、嘔吐、呼吸困難、大汗等表現；含硝酸甘油無法完全緩解。STEMI早期典型心電圖為ST段弓背向上抬高伴或不伴病理性Q波、R波減低，超急期為異常高大、兩支不對稱T波。PCI術中無復流診斷標準[6]：術中血管恢復重建后缺血部分心肌微循環未完全恢復正常，造影顯示TIMI<2級，除外冠狀動脈痙攣、血栓形成、殘余狹窄、夾層等影響血流的情況。TIMI血流分級標準[7]：0級：血管完全閉塞，遠端無前向血流灌注；1級：血管部分閉塞，造影劑部分通過，不能充盈遠端血管床；2級：造影劑能完全充盈遠端血管，血流經過狹窄部位時有所減慢；3級：造影劑能快速充盈遠端血管且快速排空。納入標準：①符合STEMI診斷標準，急診PCI術中出現無復流現象；②年齡40～75歲；③簽署知情同意書。排除標準：①心源性休克；②嚴重心力衰竭，Killip分級為Ⅲ～Ⅳ級；③嚴重緩慢性心律失常，即心率<50次/min，房室傳導阻滯Ⅱ～Ⅲ度；④嚴重低血壓，收縮壓<85mmHg；⑤腎功能不全，血肌酐>3mg/dL；⑥近6個月內嚴重創傷史或大的外科手術史；⑦近1年內腦血管病史；⑧凝血功能障礙；⑨對研究藥物過敏；⑩妊娠或哺乳期婦女。

表1 兩組臨床資料比較

1.2方法:術前采取阿司匹林300mg+氯吡格雷600mg+阿托伐他汀40mg口服。術中根據病情情況行球囊與擴張后植入支架或直接支架植入，術中出現無復流現象后，觀察組即刻于冠狀動脈內注射重組人尿激酶原(商品名：普佑克，上海天士力藥業，批號170115，規格5mg/支)20mg+硝普鈉(華潤雙鶴藥業，批號170223，規格25mg/支)200μg；對照組則僅于冠狀動脈內注射硝普鈉200μg。6min后對受試者重復造影并評定其冠狀動脈血流速度。

1.3觀察指標：①比較兩組治療前后TIMI血流分級情況。②記錄術中及術后24h內出血并發癥發生情況。不明顯出血：穿刺部位瘀斑、肉眼血尿或牙齦出血；少量出血：柏油樣便、咯血，血紅蛋白降低<50g/L；大量出血：大量鮮血便、嘔血、顱內大出血，血紅蛋白降低≥50g/L。③術后第7天和第1個月末復查超聲心動圖，主要觀察受檢者左室舒張末內徑(LVEDD)、左室射血分數(LVEF)等心功能參數變化。④匯總兩組術后1個月內主要心臟不良事件(MACE)的發生情況，可能包括梗死后心絞痛、再發心肌梗死或心源性休克等。

2 結 果

治療后，觀察組的TIMI血流分級顯著優于對照組(P<0.05)，詳見表2。與術后第7天相比，兩組術后第1個月末LVEDD均顯著降低(P<0.05)，LVEF則均顯著升高(P<0.05)；且在術后第1個月末，觀察組LVEDD顯著低于對照組同期(P<0.05)，而LVEF顯著更高(P<0.05)，詳見表3。兩組患者術中及術后出血并發癥率比較，差異無統計學意義(P>0..05)，詳見表4。兩組術后1個月內MACE發生率比較，差異無統計學意義(P>0..05)，詳見表5。

表2 兩組TIMI血流分級比較(n)

表3 兩組術后第7天1個月末心功能參數比較

表4 兩組出血并發癥率比較n(%)

表5 兩組術后1個月內MACE發生率比較n(%)

3 討 論

大多數STEMI患者存在高血栓負荷，臨床上發現部分患者在行PCI術支架置入前給予血栓抽吸、冠狀動脈內應用抗血小板藥物，術后血管再通，并經血管造影未發現有血管機械阻塞，然而依舊出現了冠狀動脈無復流現象。PCI術后無復流的發生與血管收縮、心肌微循環障礙、血栓、斑塊脫落、微血栓形成造成遠端血管栓塞密切相關。無復流發生后可明顯降低急診PCI手術療效，且無復流被認為是再發心肌梗死與死亡的獨立預測因子。PCI術中出現無復流后及時給予有效的治療方案有利于降低術后MACE發生率與死亡率。

既往研究表明[8]，當PCI術中無復流現象出現時，冠狀動脈內注射硝普鈉有利于改善患者預后，而預防性注射硝普鈉有利于減少PCI術中無復流的發生。冠狀動脈內應用硝普鈉可改善急性心肌梗死(AMI)患者PCI術后即刻血流，降低MACE發生率[9]。臨床上，硝普鈉多與其他藥物聯合使用[10]，以提高心腦血管疾病的治療效果。

研究表明[11]，冠狀動脈內注入溶栓藥物可有效減少冠狀動脈血管遠端栓塞，改善無復流現象。重組人尿激酶原屬于新一代溶栓藥物，為尿激酶前體，也是一種高特異性纖溶酶原激活劑，只作用于血栓部位纖維蛋白，血栓表面附著的纖溶酶將尿激酶原激活后部分變成了尿激酶，催化纖溶酶原轉化為纖溶酶，進而促使血栓纖維蛋白部分溶解。本研究中，通過比較兩組治療前后TIMI血流分級得出，兩組治療后TIMI血流分級均較治療前顯著改善，但以觀察組的改善更為明顯。兩組術后第7天心功能指標LVEDD、LVEF比較，觀察組PCI術后第1個月末LVEDD明顯低于對照組，LVEF明顯高于對照組，提示冠狀動脈內應用重組人尿激酶原+硝普鈉可有效恢復STEMI急診PCI術中無復流患者的冠狀動脈血流量，恢復其心肌再灌注，進而有效改善術后心功能。由于重組人尿激酶原僅對血栓有特異性溶解作用，不會明顯干擾全身纖溶系統，且抑制凝血因子Ⅱ與凝血因子Ⅶ的時間短，其半衰期僅7min左右，治療劑量對血小板無激活凝集作用，因此出血風險小[12]。本研究中通過對比兩組患者術中及術后24h出血情況得出，兩組均未出現大量出血情況，可見冠狀動脈內聯合應用重組人尿激酶原+硝普鈉治療PCI術中無復流現象的安全性較好。

綜上所述，STEMI急診PCI術中出現無復流現象時，于冠狀動脈內聯合注射重組人尿激酶原+硝普鈉能有效恢復病人冠狀動脈血流與心肌灌注。與單用硝普鈉相比，能進一步提高患者術后心功能，降低MACE的發生風險，同時并未增加病人的出血風險。