瑞芬太尼或芬太尼復合丙泊酚全麻對老年手術患者心功能及血流動力學指標的影響對比

陳元利，謝 健，陳 菲

(重慶市第四人民醫院/重慶市急救醫療中心麻醉科，重慶 400018)

近年來，隨著社會老齡化進程的加劇，老年手術患者的比例也有所上升[1,2]。由于老年人的年齡較大，機體各項功能有所下降，對手術麻醉藥物的麻醉反應及耐受力相較于其他年齡段人群差，進而導致在行全身麻醉過程中，機體各項生命體征出現波動，從而增加手術的風險[3～5]。隨著醫學的發展，全麻手術中，選擇合適的麻醉藥物逐漸受到醫護工作者的關注，要求麻醉藥物具有并發癥少、起效迅速、并對呼吸、循環等系統干擾少等優點[6～8]。目前臨床上常用的麻醉藥物為丙泊酚、七氟烷、瑞芬太尼等。瑞芬太尼是一種μ阿片受體激動劑，具有起效迅速、作用時間短、恢復迅速、不易蓄積等特點，與丙泊酚聯合作用可有效提升麻醉效果，并在機體內代謝迅速等特點[9,10]。基于此，本研究通過探討瑞芬太尼或芬太尼復合丙泊酚全麻對高齡手術患者心功能及血流動力學指標的影響，旨在為臨床上治療老年手術患者選擇合適麻醉藥物提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料:以2017年12月至2019年6月我院收治的220例老年手術患者為研究對象，并隨機分為觀察組(110例)和對照組(110例)，所有患者均簽署知情同意書。本研究通過醫院倫理委員會批準。納入標準：①年齡>60歲；②美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級[11]。排除標準：①體質量指數(BMI)>25kg/m2；②凝血功能障礙者；③合并高血壓、心功能不全、心率失常等基礎性疾病者；④對研究所用麻醉藥物過敏者；⑤依從性差者。

1.2麻醉方法:術前，患者禁食物及8h，入室后常規連接好心電監護儀。所有患者術前30min給予肌注10mg安定，0.3mg東莨菪堿(遼寧綠丹藥業有限公司，國藥準字：H21020776)，并以此為零時。對照組：1min時給予芬太尼0.3μg/kg(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H42022076)，2min時給予丙泊酚1mg/kg(四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字：H20040079)，3min時給予羅庫溴銨1mg/kg(成都諾迪康生物制藥有限公司，國藥準字：H20084465)，控制合適速度靶控輸注。觀察組：1min時給予瑞芬太尼0.4μg/kg(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20030197)，2min時給予丙泊酚1mg/kg(四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字：H20040079)，3min時給予羅庫溴銨1mg/kg(成都諾迪康生物制藥有限公司，國藥準字：H20084465)，控制合適速度靶控輸注。

1.3觀察指標:記錄兩組患者拔管時間、睜眼時間、自主呼吸時間、定向力恢復時間。觀察兩組患者不良反應發生情況。采用無創血流動力學監測儀BioZ.com(CardioDynamics公司)記錄兩組患者在麻醉誘導前(T0)、氣管插管前(T1)、氣管插管后即刻(T2)、手術切皮時(T3)及術畢10min(T4)的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈血壓(MAP)變化情況。由同一超聲醫師采用Simpsoon法通過超聲診斷儀(VIVIDT8，美國GE公司)于心尖四腔動態圖像測量患者T0～T4期左心射血分數(LVEF%)、心臟每搏量(SV)、心輸出量(CO)、心指數(CI)變化情況。

2 結 果

2.1兩組一般資料比較:結果顯示，兩組患者在年齡、性別、體質量、ASA分級、手術部位上比較無統計學差異(P>0.05)，具有均衡可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組患者血流動力學指標水平比較:結果顯示，T0及T4期，兩組患者HR、SBP、DBP及MAP比較無統計學差異(P>0.05)；T1、T2及T3期，觀察組各指標水平均顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血流動力學指標水平比較

2.3兩組患者心功能指標比較：T0及T4期，兩組患者LVEF、SV、CO及CI水平比較無統計學差異(P>0.05)；T1、T2及T3期，觀察組各指標水平均顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者心功能指標比較

2.4兩組患者手術相關指標比較：結果顯示，觀察組拔管時間、睜眼時間、自主呼吸時間、定向力恢復時間及丙泊酚用量均顯著低于對照組(P<0.01)，見表4。

表4 兩組患者手術相關指標比較

2.5兩組不良反應發生情況比較:結果顯示，觀察組出現惡心1例，嘔吐1例，蘇醒期躁動1例，頭痛1例，不良反應發生率為3.64%；對照組出現惡心3例，嘔吐2例，腹脹3例，蘇醒期躁動2例，頭痛3例，不良反應發生率為11.82%。兩組比較，差異具有統計學意義(χ2=5.164，P=0.023)。

3 討 論

研究表明，手術前選擇合適的麻醉誘導，不僅可使患者在術中保持鎮靜的狀態，并能在術后使患者快速恢復意識，且不良反應率低。而當麻醉藥物選擇不當時，則可能導致患者出現多器官的功能紊亂，嚴重時甚至會干擾手術的順利進行，導致患者的死亡[12]。相較于中青年患者，老年人由于器官老化導致身體各項機能有所減退，因此在手術期間發生意外事件的風險也有所上升，引發各種并發癥，增加手術難度[13,14]。因此，對于老年手術患者，選擇合適的麻醉藥物十分重要。

芬太尼屬阿片類受體激動劑，是臨床上運用較為廣泛的一類麻醉藥物。其具有快速鎮痛、麻醉效果顯著的特點。但研究發現，芬太尼代謝時間較長，反復注射易在機體內大量蓄積，從而對患者的血液動力學造成一定影響，且術后還存在蘇醒較慢、具有疼痛感等不良反應[15]。因此，對于老年患者，芬太尼的應用可能會增加術后心血管事件的發生風險，影響患者的手術效果及預后。

丙泊酚是一種新型快速靜脈麻醉藥，其主要機制為通過增加氯離子的傳導，從而抑制中樞神經系統，發揮鎮靜催眠的效果。但丙泊酚也存在導致機體低血壓、氣管插管時血液循環異常波動等不足，其可能原因為手術患者由于處于空腹狀態、體液流失過多，而丙泊酚可抑制心肌的收縮，并促使外周血管的擴張，從而導致血壓水平有所下降[16]。瑞芬太尼是在芬太尼的基礎上發展的一種新型μ型阿片受體激動劑，屬于超短效麻醉藥物。研究發現，瑞芬太尼的藥物代謝時間短，在給藥20～60s內即可達到峰值，并在靜注1min后可達到血腦平衡狀態。且反復注射瑞芬太尼不會在機體內蓄積，其通過機體組織和血漿中的非特異性酯酶水解，并隨尿液排出體外[17,18]。而患者的年齡、體質量以及肝腎功能等因素不會影響藥物的代謝，且對患者血流動力學及心功能的影響較小。因此，臨床上可通過瑞芬太尼復合丙泊酚來進行麻醉，可降低丙泊酚所致的呼吸抑制等不良反應。而二者聯合還具有協同作用，從而更加快速、有效的發揮麻醉效果[19,20]。

本研究通過探討瑞芬太尼復合丙泊酚全麻對高齡手術患者心功能及血流動力學指標的影響。結果顯示，芬太尼或瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉時，插管前、插管后即刻以及手術切皮時患者心功能及血流動力學均表現為不同程度的下降，但芬太尼對患者的影響更為顯著。這也提示，瑞芬太尼復合丙泊酚對患者心功能及血流動力學的影響相對較小，有利于維持麻醉誘導插管過程的平穩。手術各項指標結果顯示，瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉時，患者患者拔管時間、自主呼吸時間以及睜眼時間均短于芬太尼組，說明瑞芬太尼復合丙泊酚起效快。而不良反應情況結果顯示，相較于芬太尼復合丙泊酚，瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉所致的不良反應率更低，提示安全性更高。

綜上所述，選擇瑞芬太尼復合丙泊酚對老年手術患者進行全麻，可穩定患者心功能及血流動力學，改善患者術后清醒時間、安全性高，值得推廣運用。但本研究也存在樣本量較小等不足，因此仍需后續研究加以證實。