封閉負壓引流聯合Masquelet技術治療創傷性脛骨骨髓炎的臨床療效研究

杜元良, 肖天潔, 耿艷俠

(承德醫學院附屬醫院關節外科，河北 承德 067000)

目前高能量損傷開放骨折患者日益增多，脛骨骨干骨折成為下肢最常見的開放性骨折，由于開放骨折創面污染，脛骨表面軟組織覆蓋較少，如果不及時處理常常造成骨折不愈合以及局部感染深部擴散形成創傷性骨髓炎。雖然傳統的外科清創聯合敏感抗生素抗感染治療已經取得了一定的成功，但隨著新技術的出現為創傷性骨髓炎的治療提供了新的方法。目前Masquelet等報道的誘導膜技術(Masquelet技術)由于其操作簡單，并發癥少，骨愈合快等優點被迅速應用臨床，但Masquelet技術應用的先決條件是根除的缺陷區域感染，解決完整的軟組織覆蓋以及外部固定提供的穩定性[1]。因此本文利用封閉負壓引流(VSD)技術聯合病灶清除控制脛骨局部感染，通過外固定提供骨的穩定為骨的生長提供環境。現報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料:本研究共納入59例患者，隨訪時間為骨折愈合后6個月，平均為11.5個月，其中觀察組男23 例，女 8例，平均年齡(38.5±11.3 )歲，清創后骨缺損長度約為4～7cm；對照組：男19例，女 9例； 平均年齡(41.7±10.6)歲。清創后骨缺損長度約為3～6cm。兩組患者由同一手術組醫師完成手術，病例的入選及骨缺損的評估由兩位高年資醫生共同評估完成。兩組患者年齡、性別等基線數據比較差異無統計學意義(見表1)。納入標準：①病變位于脛骨，符合骨髓炎的診斷；②骨髓炎的誘因為創傷；③骨髓炎損傷的骨長度小于5cm。排除標準：①骨缺損面積較小無需植骨治療；②患者有嚴重肝腎功能障礙，基礎狀態較差，難以耐受治療。③患有基礎疾病影響骨愈合者。④失訪患者。

表1 兩組基線情況比較

1.2治療方法:感染控制治療：所有患者入院后完善相關化驗及影像學檢查，病灶處行細菌培養，評估病灶局部及全身狀況。依據藥敏結果全身應用敏感抗生素治療。手術方法：患者采用腰硬聯合麻醉，取平臥位，沿原手術切口或皮膚破潰處進行顯露并拆除原有內固定物，清除壞死炎性組織、細菌生物膜，完整切除竇道，清除壞死的游離骨塊，留取深層病理檢查組織及壞死物質送細菌學檢測。處理骨質斷端，去除硬化骨，打通髓腔，至骨質斷端出現點狀出血，有學者稱為“紅辣椒”征。應用過氧化氫、碘伏和大量鹽水反復沖洗傷口后，進行創面確切止血。將骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylic，PMMA)與萬古霉素按10:1比例混合與縫合絲線制成骨水泥連珠，置入骨缺損處，裁剪合適大小VSD敷料覆蓋創面，覆蓋創面前再次檢查創面是否止血徹底，術后行持續負壓封閉引流，密切觀察引流量。術中依據骨缺損程度評估骨的穩定性，缺損較大的患者應用外固定架，在遠離病灶處進行固定，以維持骨的穩定性。術后隔日監測患者血液感染指標，術后7d拆除VSD敷料，視創面及感染控制情況決定是否進入下一步治療，若感染未控制，需再次清創后予以VSD負壓吸引治療，直到感染控制后進行植骨治療。所有患者從第一次手術后，不負重行膝關節、踝關節功能鍛煉，同時密切觀察患者相關并發癥情況。觀察組(病灶清除+VSD技術+ Masquelet技術)：在完成感染控制的基礎上，觀察組患者二次手術，依據骨缺損大小置入體外塑形的抗生素骨水泥(制備同上，為便于取出可對骨水泥縱向分割)，逐層縫合組織。4～6周后待誘導膜形成后，影像學評估缺失骨量，取髂骨進行自體骨移植。原切口進入，小心取出骨水泥，注意保護誘導膜，在誘導膜內植入適量自體骨，若自體骨較少可植入同種異體骨(比例控制于1/3)，無需打壓，仔細縫合，關閉切口，繼續采用外固定支架固定。對照組(病灶清除+VSD技術+植骨術)：對照組患者在感染控制后，影像學評估骨缺失量，直接取髂骨進行植骨，創面應用VSD技術，術后同樣采用外固定架支撐治療。

1.3觀察指標:觀察和記錄兩組患者的基本信息、感染控制時間、骨愈合時間、治療過程中的并發癥，同時通過對兩組患者術前及術后(植骨術后)3個月、6個月、9個月、12個月時進行SF-36評分。

2 結 果

2.1兩組患者總住院時間及骨愈合情況比較：兩組患者在感染控制時間上比較差異不具有統計學意義(P>0.05)。觀察組累積住院時間達到22.58±5.53d，較對照組住院時間長，差異具有統計學意義(P<0.05)，但骨折愈合時間及外固定拆除時間均短于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者總住院時間及骨愈合情況比較

2.2兩組患者治療期間并發癥比較:對照組患者植骨手術后出現6例(6/30)植入骨質吸收進行二次植骨后骨折愈合，較觀察組發生率高，差異具有統計學意義(P<0.05)，余并發癥未見明顯統計學差異，見表3。

表3 兩組患者治療過程中并發癥發生比較

2.3兩組患者生活自理能力評分:對兩組患者自理能力評分進行方差分析認為不同處理方法間存在統計學差異(Fgroup=51.89，P<0.001)，組間與時間點之間存在交互作用(F=33.08，P<0.001)，患者術后3、6、9、12個月生活自理能力較術前比較明顯升高(P<0.01)，且呈逐步上升趨勢,見表4。

表4 不同時間患者自理能力評分

3 討 論

開放性脛骨骨折常常伴有節段性骨質缺損，廣泛軟組織破壞，尤其是伴隨著極高感染率，因此脛骨開放骨折及創傷后骨髓炎的治療仍是臨床面臨的嚴峻挑戰之一。骨髓炎治療理念可以歸納為感染的控制和骨與軟組織的重建[2],本研究即是按照上述思路進行研究論述。

3.1感染控制:脛骨骨髓炎的傳統治療方法依據病灶細菌培養及藥敏結果，全身應用敏感抗生素，但由于骨髓炎及骨壞死的部位血供匱乏，使抗生素難以在病灶局部達到有效濃度，同時脛骨處軟組織覆蓋少創面裸露增加感染風險，以及清創術后膿液病灶膿液聚集造成感染復發等原因，多數臨床患者治療周期長，治療效果差，且極易造成炎癥復發。隨著VSD技術的臨床應用，很大程度上解決了引流及裸露創面的處理問題，為各項技術的聯合奠定了基礎，本研究中利用VSD技術一期行感染控制，為二期骨重建打下基礎。同時本文中研究顯示VSD控制感染的時間在一周作用，證實了VSD應用于感染控制的可行。本文中確切的清創最直接、最大限度的清除感染灶，在此基礎上我們應用VSD技術覆蓋創面，促進創面局部引流，防止膿液及壞死物質聚集引起感染以及感染擴散，改變細菌生長的微環境。文中對于感染的控制時間兩組比較未見明顯差異且不具有統計學意義(P=0.332)，同時在切口感染及局部感染復發中也未明顯統計學差異(P>0.05)，分析原因可能是由于對病灶的徹底清除以及應用VSD技術覆蓋創面后使感染復發下降使感染在短時間內得到控制。本研究中應用負壓基于以下幾點考慮：①通暢引流防止壞死組織及滲出液集聚；②減輕患肢水腫，促進創面組織及血管再生；③將創面進行隔離，防止污染；④負壓引流一定程度較少了組織間液，減輕了患者局部的腫脹程度，緩解了疼痛，因此患者治療過程中康復的依從性更高。

3.2骨的重建:目前，治療骨重建的主要治療方法包括骨移植、Masquelet技術、Ilizarov技術等。自Masquelet等報道了Masquelet技術后由于其操作簡便、感染控制滿意、骨愈合較快等優點目前已成為骨缺損的研究熱點。許多學者報道了應用該技術成功的案例。目前認為其愈合方式并不是縱向的爬行替代，而是一種同時進行的多點愈合模式，因此其愈合速度和愈合率均優于傳統的游離植骨[3]。本研究中雖然觀察組經歷手術次數多于對照組但觀察組骨的愈合時間明顯少于對照組(P<0.001)，同時術后隨訪過程中發現骨質吸收的并發癥發生明顯少于對照組(P=0.024)，這表明Masquelet技術可以縮短骨的重建時間同時減少骨質吸收。目前研究發現其機制可能為填充的骨水泥引起機體發生變態反應在其表面生成一層類膜樣結構。該層膜不僅對二期植入的骨組織形成機械隔離，避免了其他組織長入骨缺損部位限制植入骨組織間的微動，防止植入骨組織吸收，而且因其含有豐富的垂直于骨長軸方向排列的血管系統以及多種成骨生長因子、血管生成相關因子，成骨前體細胞這些因子與誘導膜共同構成的成骨微環境極大加速了骨的生長，保證了骨生長所需的營養供應。雖然誘導膜與骨膜并不完全一致，但Henrich等[4]卻在骨缺損處形成的誘導膜中找到了含有存在于骨膜中的骨髓基質干細胞。還有學者發現了誘導膜內自發成骨現象。因此，Masquelet技術極大的提高了第二階段植骨的成功率。Masquelet技術的成功應用前提是第一階段感染的控制，因此本研究中在提供支持的骨水泥中添加了一定比例的抗生素，同時應用該項技術前對創面進行了徹底的清創，同時本研究觀察組應用了VSD負壓引流系統加速感染的控制及促進組織生長。

3.3自理能力的變化:生活自理能力一定程度上決定了患者治療的滿意程度，在控制感染及重建骨的過程中我們密切關注患者生活能力。本研究中兩組患者自理能力術后較術前均明顯改善，差異有統計學意義，這得益于骨的順利重建，但觀察組患者術后三個月自理能力評分較對照組患者有了更明顯的提高這，差異有統計學意義(P<0.05)，分析原因認為是骨的快速愈合、并發癥的減少以及外固定架的早期拆除提高了患者生活能力。隨著時間的發展在術后超過3個月后自理能力兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，表明在兩種技術在遠期的自理能力的恢復上相差不多。但早期自理能力的提高，不僅提升患者治療的信心，同時減少相應的手術并發癥，也為進一步康復提供條件，因此觀察組手術方法比對照組要有一定優勢。

3.4關于本研究的想法:我們通過臨床對骨髓炎的治療體會發現，骨髓炎的治療不僅包括骨感染的控制、皮膚軟組織的重建，還包括病灶骨臨近關節功能的保護。研究探索通過病灶清除最大限度的消滅感染源，應用Masquelet技術重建骨的形態及VSD技術減少感染復發、修復重建軟組織覆蓋，縮短治療時間減少并發癥同時提高患者臨近關節功能及自理能力的可能。通過各種技術的有效合理聯合加速疾病的治療及并發癥的減少。通過對各種技術的優勢利用，我們明顯縮短了骨髓炎的治療時間。文中應用Masquelet技術時骨水泥中添加了一定比例的抗生素，為了在病灶局部形成緩釋系統維持有效的治療濃度，減少感染復發。同時應用Masquelet技術還可以有效避免直接植骨造成的骨質吸收，減少了多次植骨對患者身體及心靈的危害，同時保證了治療效果。

本研究中雖然對骨髓炎的治療取得了一定臨床效果，但由于臨床樣本量較少，仍需大樣本的研究支持，特別是對治療相關并發癥研究。本研究中第一階段嚴格的感染控制是保證治療順利進行的前提，感染的控制因不同人群而異，因研究樣本較小可能存在偏倚。