針刺治療20～30歲干眼癥的臨床觀察※

高 芳

(山西中醫藥大學附屬醫院,山西 太原030024)

干眼癥,又稱角膜干燥綜合征,是由于淚液質和量異?；騽恿W異常導致,其特征是淚膜穩態的喪失并伴有眼部不適癥狀[1]。其主要臨床表現有眼干澀、異物感、眼脹痛、視疲勞、畏光、燒灼感、發癢、不能耐受煙塵環境等癥狀,是眼科門診常見病之一。隨著現代生活中手機及電腦普及、生活方式的變化,干眼癥的發病率逐年上升,且呈現年輕化趨勢。臨床調查發現,有干眼癥狀的患者干眼癥確診率為67.9%[2]。劉菲菲等[3]對石河子大學在校生調查發現,干眼癥患病率為84.61%。在干眼癥患者的臨床治療中,主要采用補充人工淚液、糖皮質激素等各種滴眼液,雖然可以暫時改善癥狀,但是病情難以得到根本改善[4]。目前,干眼癥的西醫治療已從原來的限于緩解癥狀的治療轉變為針對發病機制進行治療,但這些方法僅限于眼表局部狀態的調整,尚不能對淚腺狀態給予改善,理想的治療應該在無創傷的前提下促進淚腺自主分泌,而中醫藥治療重視全身狀態的調整,安全性更高。筆者運用針刺治療干眼癥患者取得顯著效果,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1—12月山西中醫藥大學附屬醫院收治的干眼癥患者32例(共60只眼),其中男13例,女19例;年齡20～30歲,平均(24.73±2.51)歲;病程最短3周,最長14個月。

1.2 診斷標準 ①眼部有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一,淚膜破裂時間(BUT)≤5 s或淚液分泌試驗(Schirmer I)≤5 mm/5 min,表面無麻醉,可診斷為干眼癥。②眼部有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一,BUT≤5 s或5 mm/5 min＜Schirmer I≤10 mm/5 min,表面無麻醉,同時伴有角結膜熒光素染色陽性,可診斷干眼癥[5]。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準。②患者對本研究知情同意。

1.4 排除標準 ①眼部有器質性疾病或有嚴重角結膜炎、青光眼和眼外傷等疾病患者。②臨床診斷有糖尿病、干燥綜合征、甲狀腺疾病等全身疾病的患者。③近1周采用其他療法治療的患者。

2 治療方法

針刺主穴取百會、太陽、攢竹、睛明、瞳子髎、承泣、四白、迎香、合谷。配合遠端取穴：三陰交、光明、足三里。每日1次,留針時間為40 min,20 min后行針1次,針刺10 d為1個療程。睛明穴操作注意事項：囑患者閉目,醫者左手輕推眼球向外側固定,右手緩慢進針,緊靠眶緣直刺13～25 mm,不捻轉,不提插,出針后用棉棒按壓穴位5 min,以防出血。針刺迎香穴時針尖朝向睛明穴方向平刺,患者有酸脹感向眼部傳導。余穴常規針刺,行平補平瀉法。針刺期間患者應飲食清淡,注意休息。

3 療效觀察

3.1 觀察指標與療效評定標準 ①觀察眼部癥狀、淚液分泌量、淚膜破裂時間。②觀察患者治療前后的眼部癥狀評分：主癥包括干澀感,次癥包括異物感、燒灼感、針刺感、眼癢眼痛、畏光、眼紅、視物模糊、易疲勞。主癥按程度分為正常、輕度、中度、重度,分別計0、2、4、6分;次癥按程度分為正常、輕度、中度、重度,分別計0、1、2、3分。雙眼分別計分。療效指數＝(治療前癥狀評分－治療后癥狀評分)/治療前癥狀評分×100%。顯效：療效指數≥90%;有效：30%≤療效指數≤89%;無效：療效指數≤29%?？傆行剩?顯效＋有效)例數/總例數×100%。

3.2 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據。正態分布計量資料以均數±標準差(±s)表示,非正態分布計量資料以中位數和四分位數[M(Q25,Q75)]表示,計量資料若滿足“球對稱”假設,可用隨機區組方差分析;若不滿足“球對稱”假設,則利用“球對稱”Huynh-Feldt校正系數ε校正自由度;計數資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.3 結果

(1)癥狀評分比較 治療10、20 d后,患眼的癥狀評分均低于治療前;治療20 d后,患眼的癥狀評分低于治療10 d后,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 32例干眼癥患者治療前后癥狀評分比較[分,M(Q25,Q75)]

(2)淚液分泌量和淚膜破裂時間比較 治療后,淚液分泌量和淚膜破裂時間均較治療前升高,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 32例干眼癥患者治療前后淚液分泌量和淚膜破裂時間比較(±s)

表2 32例干眼癥患者治療前后淚液分泌量和淚膜破裂時間比較(±s)

注：與治療前比較,▲P＜0.05。

時間 例數 眼數(只) 淚液分泌量(mm/5 min)淚膜破裂時間(s)治療前 32 60 5.68±3.20 2.04±1.56治療后 32 60 10.53±4.86▲ 5.53±2.76▲

(3)臨床療效 32例干眼癥患者(60只眼)治療后,顯效22只眼,有效30只眼,無效8只眼,總有效率為86.7%(52/60)。

4 討論

西醫認為干眼癥與炎癥、免疫、細胞凋亡及性激素水平變化等有關[6],治療主要以改善癥狀為主。干眼癥屬于中醫“白澀癥”范疇,由于津液不能潤澤目睛,造成目珠干澀?！鹅`樞·口問》曰：“液者,所以灌精濡空竅者也……液竭則精不灌,精不灌則目無所見矣,故命曰奪精。補天柱,經俠頸?！弊钤缬涗浟酸樉闹委煾裳郯Y。

針刺治療20～30歲的干眼癥患者,一是考慮到本年齡段的患者對針刺敏感性較高,神經傳導功能較年長者有一定優勢;二是中醫認為干眼癥以眼局部不適癥狀為標,相關臟腑功能失調為本,所以采取針刺眼部主要穴位以治其標,配合遠端取穴調節臟腑功能以治其本。與藥物治療相比,針刺可以直達病所,刺激神經興奮,促進淚腺主動分泌淚液,從而改善淚腺功能,發揮正常作用。本研究中,患者治療后眼局部干澀等癥狀評分明顯降低,淚液分泌量、淚膜破裂時間均高于治療前(P＜0.05),說明針刺治療干眼癥療效確切,無創傷,遠期療效較好。

干眼癥的發生一是由于津液生成不足,不能潤澤目睛;二是津液輸布不及?！鹅`樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣,皆上注于目而為之精?！薄鹅`樞·五癃津液別》曰：“五臟六腑之津液,盡滲于目?！蔽迮K六腑精氣充足,則能視萬物,察秋毫,辨形狀,別顏色,表明該病與五臟六腑密切相關。本研究中,針刺治療采用標本兼治、局部取穴和遠端取穴的方法,調暢全身氣機,溝通臟腑,增加眼部血液循環,改善淚腺功能,緩解干眼癥[7]。眼周有豐富的血管、神經,目內眥處分布有眼動脈分支及三叉神經分支,針刺睛明穴可引起海綿竇膨脹,使淚道管腔關閉而使淚液溢出,同時淚囊和鼻淚管開放后較前空虛,對淚腺產生反饋信號,引起淚腺分泌淚液[8]。

研究發現,針刺睛明、攢竹、絲竹空、瞳子髎、太陽穴可以促進淚液分泌,增加淚腺中乙酰膽堿的含量[9]。迎香穴早在明代就有治療眼疾的記載,后多用于治療眼部急癥,此穴下方分布有面動脈與靜脈分支,眶下神經與面神經頰支、顴支吻合叢。筆者經過臨床實踐發現,迎香穴對面部毛細血管擴張、改善面部微循環有一定作用,針刺時可根據病變的部位調整針刺角度和方向。治療干眼癥時,在此穴下方與皮膚呈45°角進針,刺到骨面凹陷處時再將針身緊貼骨面向睛明穴方向平刺3～5 mm,行平補平瀉法使針下得氣,患者可感覺到較明顯的酸脹感傳導至眼球,淚液隨之流出?！堆劭菩姆ㄒE》曰：“白眼痛病不紅腫,紅絲赤脈沙澀疼,肺脾濕熱兼伏火,須辨赤脈三陽經……從上而下者太陽也,從下而上者陽明也,從外至內者少陽也?！备裳郯Y在經脈上與太陽經、陽明經及少陽經聯系較為密切,故針刺組方配穴以三陽經使用腧穴數及腧穴總頻次最高。筆者選取百會、太陽、攢竹、睛明、瞳子髎、承泣、四白、迎香、合谷為主穴配伍運用。百會貫通任督二脈,疏通一身之精氣;太陽、攢竹、睛明、瞳子髎直接作用于眼竅,以疏通眼絡,使諸脈之精氣上注于目而氣和目明;承泣、四白滋陰清熱,調暢眼周氣血;迎香為手、足陽明經交會穴,可通調兩經經氣,疏泄兩經風熱;合谷為手陽明大腸經原穴,可調理人體氣機,達到理氣活血的作用。遠端取穴：三陰交、光明、足三里。三陰交為足三陰經交會穴,可補益肝腎,養血榮筋,調和氣血。光明宣暢肝膽經脈之壅滯,調和氣血,為膽經絡穴,溝通肝膽表里兩經,善治各種眼病。足三里是胃經合穴,脾胃為后天之本,起到強身健體的作用。遠端取穴蘊含了“治病必求本”的思想,可調節人體自身正氣。

在針刺治療過程中,眼部癥狀隨著治療時間的延長逐漸減輕,眼干澀等癥狀較治療前有明顯改善,針刺可以雙向調節性激素水平,抑制細胞凋亡,雙向調節免疫功能,改善瞼板腺形態,促進淚液分泌,改善干眼癥癥狀。然而,在臨床中也有一些問題存在,如同一例患者一只眼治療有效,而另一只眼在治療期間卻始終無效,這種情況的發生是否與醫生操作有關?或與所選穴位的操作手法有關?或與取穴是否得當有關?如果醫者與患者面對面操作時,雙側穴位同時單手進針,右手操作左側患眼比較順手,左手操作右側患眼則比較礙手,針刺的角度、深度、力度可能會改變,這樣治療雙側的效果應該也會有變化。臨床發現,針刺眼周穴位治療眼底疾病時,淺刺針感只能到達眼球表面,深刺則針感較強,可以擴散到整個眼球,有明顯的治療效果,所以針刺的方向和進針的深度也非常重要。其二,所選穴位的針刺手法在針灸技術中也占主導地位,正如多種單式針刺手法用于各類眼病,那么對于不同程度的干眼癥所取穴位手法也應不同。排除操作原因后,可能與取穴有關,本研究同一例患者雙眼取穴相同,如果干眼癥的嚴重程度不同,則取穴也應有所變化,可能會出現療效不同的結果。適當加減穴位重新選穴組方是否行之有效、取穴與干眼的嚴重程度是否成正比還有待證實。單一的針刺治療可能不能滿足特殊病例的治療,干眼癥的發生因素也較復雜,針刺可能只對一般功能異常導致的干眼癥療效明顯,今后治療的方向是否考慮增加其他療法,發揮穴位的功效是重點。

目前,治療干眼癥不再是以促進淚液分泌為目的,而更要重視淚液分泌的時效性保護,因此,針刺治療干眼癥的研究應該與干眼癥的發病機制密切結合。如何對淚液分泌進行時效性的保護,如何選取有效穴位或精簡配穴有待深入研究,在今后的研究中應該結合電生理學和分子生物學等現代先進技術進一步探索。