一起叉車傷人事故案例分析

梁棟

一、事故概況

2016年12月28日9時左右，江蘇某公司叉車司機周某駕駛叉車由耐材倉庫運送渣線料包至同廠區(qū)的煉鋼廠修砌跨車間放料區(qū)，在卸載時將渣線料包壓在進行氣割作業(yè)的焊工姚某身上致使姚某死亡。

二、事故現(xiàn)場勘查情況

事故單位情況

事故單位位于江蘇某市西南工業(yè)區(qū)，企業(yè)類型為股份有限公司，于1996年12月11日成立，其經(jīng)營范圍主要為鋼鐵產(chǎn)品的開發(fā)、冶煉、加工及銷售;冶金爐料的生產(chǎn)銷售。事故發(fā)生期間煉鋼廠修砌跨車間正在進行爐膛整修，整修材料需用叉車從耐材倉庫運送至修砌跨放料區(qū)，隨后由起重機吊運至爐膛維修處。

2、事故設(shè)備詳情

設(shè)備名稱：叉車;制造單位：杭州某公司

2016年3月16日檢驗機構(gòu)對該設(shè)備進行了定期檢驗，檢驗結(jié)論為合格，檢驗合格有效期 至2017年3月16日。

3、場地環(huán)境情況

（1）煉鋼廠修砌跨車間狀況：車間內(nèi)大門東側(cè)停放一輛報廢叉車，并排還堆放鋼錠、鋼板。姚某（死者）在放料區(qū)進行氣割作業(yè);死者后面是堆放耐火磚和氣焊設(shè)備及其它雜物（見圖一、圖二）;大門西側(cè)?？恳惠v鋼包車（圖一、圖二）。

（2）叉車通道狀況：如圖一所示，叉車寬約2.1米，通道寬約4.2米，叉車司機在視線受阻情況下無足夠轉(zhuǎn)彎半徑進行倒車作業(yè)。

（3）叉車司機視線狀況：叉車一次叉運四包渣線料包，叉車前擋玻璃尺寸為寬約1500毫米、高約860毫米，四袋渣線料包體積為寬約1940毫米×長約1880毫米×高約1100毫米，司機視線被遮擋。（見圖三、圖四）;

4、事故現(xiàn)場涉及相關(guān)人員

（1）姚某，江蘇某公司煉鋼廠機電工段焊割工，本起事故死者。

（2）周某，江蘇某公司煉鋼廠生產(chǎn)準(zhǔn)備工段叉車司機。特種設(shè)備作業(yè)人員證證號：TS6GHYS00XXX，作業(yè)項目為N2（叉車司機），有效期至2017年11月21日。

（3）劉某，江蘇某公司員工，事發(fā)時在淮鋼做倉庫發(fā)貨員，首先發(fā)現(xiàn)死者。

（4）龔某，江蘇某公司煉鋼廠修砌跨起重機司機，特種設(shè)備作業(yè)人員證證號320811198205XXXXX，有效期至2020年4月14日。

三、事故發(fā)生經(jīng)過

2016年12月28日9時左右，周某駕駛叉車從耐材倉庫叉裝四袋約6噸左右的渣線料包運往修砌跨車間用于該車間的爐膛整修。因其叉裝料包體積過大影響視線（圖三、圖四）。周某按叉車《使用維護說明書》要求進行倒車行駛作業(yè)，在倒至事故車間門口時發(fā)現(xiàn)事故車間內(nèi)車輛通道西側(cè)停放一輛鋼包車（見圖一、圖二），東側(cè)由南向北有并排堆放著的鋼板、鋼錠及一輛報廢叉車，若繼續(xù)倒車作業(yè)，無法將料包卸載在放料區(qū)。周某通過駕駛室側(cè)面觀測放料區(qū)，由于報廢叉車阻擋視線，未發(fā)現(xiàn)姚某正在進行氣割作業(yè)，遂調(diào)整車頭，正向行駛至放料區(qū)（圖五）放下料包，隨后返回耐材倉庫繼續(xù)裝運料包至事故車間，前后裝卸三次，用時十幾分鐘。9時35分左右，倉庫發(fā)貨員劉某在放料區(qū)指揮起重機司機龔某吊運渣線料包時發(fā)現(xiàn)姚某被壓在渣線料包下，便立即向有關(guān)負責(zé)人匯報并撥打“120”，“120”救護人員抵達現(xiàn)場后檢查確認姚某已經(jīng)死亡。

四、事故原因

事故直接原因

根據(jù)GB10827.1-2014《工業(yè)車輛 安全要求和驗證 第1部分：自行式工業(yè)車輛（除無人駕駛車輛、伸縮臂式叉車和載運車）》6.2.2（r）項規(guī)定，車輛的操作說明中必須有帶載車輛操作時視野不足的信息。經(jīng)查閱事故叉車的使用說明書，書中明確規(guī)定“載貨巨大，前方視線被阻擋時，請倒退行駛或由助手指揮前進。”。本起事故中陳建明在視線受阻、現(xiàn)場無人指揮的情況下，未按規(guī)范采取倒車作業(yè)，違章操作是此次事故的直接原因。

（二）事故間接原因

現(xiàn)場管理混亂，無指揮人員，叉車司機對所駕車輛的《使用維護說明書》學(xué)習(xí)不夠，安全意識不強是本次事故的間接原因。

五、事故教訓(xùn)

這是一起由叉車司機違章操作而引起的傷亡事故。違章操作是作業(yè)人員安全教育不到位、安全意識不強的具體體現(xiàn)，事故是企業(yè)安全管理松散的必然結(jié)果。所以，杜絕違章、避免事故的方法只有加強安全管理、強化職工安全意識，這是從本次事故中吸取的教訓(xùn)。