右美托咪定復合酮咯酸氨丁三醇在燒傷患者中的應用

王亢 王玲

由于受到燒傷的影響，重度燒傷患者本身就存在較為強烈的生理應激反應。在行切痂植皮治療的過程中，由于受到治療創傷的影響，導致其應激反應程度進一步加重，增加其全麻蘇醒期躁動的發生風險，安全性顯著降低，對患者的危害較大[1-2]。因此如何選擇更加高效、合理的麻醉方式，來積極地改善重度燒傷切痂植皮患者全麻蘇醒期的應激反應程度，就成為了臨床廣泛關注的一個問題[3-4]。為了在保證重度燒傷切痂植皮患者麻醉效果的基礎上，最大程度上降低患者全麻蘇醒期的應激反應程度，積極改善其應激激素水平，降低全麻蘇醒期躁動等不良風險事件的發生率，提高患者的麻醉蘇醒安全性，醫院以2018年8月—2020年1月階段收治的64例重度燒傷切痂植皮患者為研究對象，應用了右美托咪定復合酮咯酸氨丁三醇實施全麻處理，該麻醉方案在改善患者蘇醒期應激激素水平中表現出了較大的優勢，以下對臨床研究進行報道。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取64例本院治療的重度燒傷切痂植皮患者，入選時間為2018年8月—2020年1月，以上對象隨機分組，包括觀察組（n=32）和對照組（n=32）。觀察組32例患者，男18例，女14例，年齡21～62歲，平均年齡（42.32±5.17）歲；患者的燒傷總面積（46.28±9.73）%；包括火焰燒傷16例、熱液燒傷12例、化學燒傷4例。對照組32例患者，男17例，女15例，年齡23～63歲，平均年齡（43.79±4.93）歲；患者的燒傷總面積（47.64±10.52）%；包括火焰燒傷18例、熱液燒傷9例、化學燒傷5例。二組一般資料相比差異無統計學意義（P＞0.05）。該研究獲已得到醫學倫理委員會的批準。

1.1.1 納入標準 （1）深II-III度燒傷的患者；（2）需行切痂植皮治療，且能夠耐受切痂植皮，自愿進行切痂植皮治療的患者；（3）所有患者均簽署了《知情同意書》。

1.1.2 排除標準 （1）合并心、肺、肝、腎等臟器功能嚴重衰竭的患者；（2）合并全身重度感染的患者；（3）對本次研究中所用藥物存在過敏或禁忌證的患者；（4）存在麻醉禁忌證，無法耐受全麻的患者；（5）處于妊娠期或哺乳期的女性患者；（6）合并精神疾病，無法進行溝通的患者；（7）無法配合研究開展的患者。

1.2 臨床方法

患者進入手術室后建立外周靜脈通路，進行血壓，血氧、心電圖等生命體征監測。觀察組（給予右美托咪定復合酮咯酸氨丁三醇進行麻醉處理）。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚 1.5 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，右美托咪定1 μg/kg泵注10 min、酮咯酸氨丁三醇30 mg靜脈注射。在麻醉誘導完成后進行氣管插管。術中給予右美托咪定0.01 μg/（kg·min），手術結束前40分鐘停藥，同時常規靜脈麻醉維持良好松肌和麻醉深度。對照組（給予等量生理鹽水進行麻醉處理）。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚 1.5 mg/kg、芬太尼5 μ g/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。在麻醉誘導完成后進行氣管插管。常規靜脈麻醉維持。麻醉誘導及術中維持階段使用等量生理鹽水替代觀察組目標藥物，用法同觀察組。手術結束，患者恢復自主呼吸、呼之可睜眼且血氧飽和度大于95%，可拔出氣管導管。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組患者不同時間點的MAP和HR 監測患者的拔管時（T1）和拔管后5 min（T2）時的MAP和HR，并分析其變化情況。

1.3.2 患者的蘇醒時間和拔管時間 統計患者的蘇醒時間和拔管時間，并進行組間對比。

1.3.3 患者全麻蘇醒期應激激素水平和血糖水平 檢測患者麻醉前和拔管后的醛固醇、腎上腺素、皮質醇、血糖水平，并進行組間對比。

1.3.4 患者的躁動等不良反應發生率 統計患者全麻蘇醒期的躁動、胃腸道反應、蘇醒延遲等發生例數，并計算其發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0分析數據，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時間點的MAP和HR比較

兩組患者拔管前（T0）時的MAP、HR值比較差異無統計學意義（P＞0.05）。拔管時（T1）和拔管后5 min（T2）時的MAP和HR值，對照組均高于觀察組（P＜0.05）。見表1。

2.2 蘇醒時間、拔管時間比較

觀察組蘇醒時間和拔管時間，均短于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 全麻蘇醒期應激激素水平和血糖水平比較

兩組患者麻醉前的醛固醇、腎上腺素、皮質醇、血糖水平，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者拔管后的醛固醇、腎上腺素、皮質醇、血糖水平，均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者的躁動等不良反應發生率比較

觀察組患者的躁動、胃腸道反應、蘇醒延遲等不良反應發生率，低于對照組（P＜0.05）。見表4。

3 討論

對于重度燒傷切痂植皮患者來說，其在全麻蘇醒期，由于作用于中樞的全麻藥物作用時間不一致或可產生精神反應，加之患者受到疼痛、氣管導管、導尿管刺激、低氧血癥等因素的影響，導致其全麻蘇醒期機體應激反應強烈，使得躁動的發生風險較高。而躁動的發生會引起較為嚴重的并發癥，危及患者的生命安全，不利于患者安全度過全麻蘇醒期[5-6]。因此，積極地探討能夠有效改善這類患者全麻蘇醒期應激水平，預防躁動發生，但同時又不會對其呼吸循環產生較大影響的麻醉方法，就成為了臨床廣泛關注的問題。

本次研究中，對重度燒傷切痂植皮患者應用右美托咪定復合酮咯酸氨丁三醇進行全麻處理，在改善患者蘇醒期應激水平，提高蘇醒期安全性中，表現出了較大的應用價值。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，其分布半衰期和消除半衰期分別6 min、2 h。α2腎上腺素受體廣泛存在于人體外周神經、血管、臟器和中樞神經系統。在應用右美托咪定對患者實施麻醉的過程中，右美托咪定進入機體后能夠與機體內所分布的α2腎上腺素受體進行結合，從而對交感神經產生抑制作用，通過以上機制來達到良好的鎮靜和鎮痛效果。右美托咪定產生的鎮靜作用類似于自然睡眠，且容易喚醒[7-8]。酮咯酸氨丁三醇（Ketorolac tromethamine）屬于異丁芬酸類，具有較強的鎮痛作用，鎮痛作用顯效快、時間長，消炎作用較弱，是一種非甾體類藥物，可降低環氧化酶-1（cyclooxygenase-1 ，COX-1）和 COX-2表達 。與阿片類藥物作用強度類似，無成癮性，副作用較弱。酮咯酸氨丁三醇能夠有效的抑制前列腺素生物合成，通過對花生四烯酸的環氧化酶進行阻斷，有效阻抑前列腺素的合成，降低對疼痛刺激的敏感性，起到鎮痛的作用。此外 ，酮咯酸氨丁三醇還可干擾脊髓NMDA （ N-甲基-D-天門冬氨酸）受體激活后誘發的傷害性反應，抑制脊髓傷害感受性信息傳遞 ，進而發揮中樞鎮痛作用[9-10]。從本次研究中可以看到，在重度燒傷切痂植皮患者麻醉過程中將右美托咪定與酮咯酸氨丁三醇進行復合使用，該麻醉方法使患者麻醉過程中的MAP、HR保持在較為穩定的狀態，改善了患者生理應激水平，縮短蘇醒時間和拔管時間，降低躁動等不良反應的發生。這一結果與戴潔群等人[11]的研究相符，在其研究中，通過將右美托咪定復合酮咯酸氨丁三醇應用到腹腔鏡膽囊切除術中發現，右美托咪定復合酮咯酸氨丁三醇的麻醉方式能夠降低患者麻醉蘇醒期應激反應，HR、MAP血流動力學更加穩定，提高了患者的麻醉蘇醒安全性，術后鎮靜RAMSAY評分更高，疼痛VAS評分更低，減輕了患者疼痛。分析這一原因，主要是由于右美托咪定復合酮咯酸氨丁三醇的麻醉方式，不僅能夠獲得有效的麻醉深度，有利于維持患者麻醉期間的生理狀態平穩，同時又不會對患者的呼吸循環產生較為明顯的影響，減少了術后麻醉蘇醒時長及不良反應，從而使得其機體應激反應水平得到有效控制，這對于保證患者蘇醒期安全具有重要的意義[12]。

表1 兩組患者不同時間點的MAP和HR比較（±s）

表1 兩組患者不同時間點的MAP和HR比較（±s）

T2組別 T0 T1 MAP（mmHg） HR（次/min） MAP（mmHg） HR（次/min） MAP（mmHg） HR（次/min）觀察組（n=32） 88．32±7．11 79．77±8．32 92．51±4．73 89．18±8．26 90．42±4．24 81．43±7．56對照組（n=32） 89．58±6．83 80．49±9．63 125．73±11．32 107．38±11．53 110．71±8．53 103．73±10．78 t 值 0．12 0．32 15．32 7．26 12．05 9．58 P值 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

表2 兩組患者的蘇醒時間和拔管時間比較（h ，±s）

表2 兩組患者的蘇醒時間和拔管時間比較（h ，±s）

組別 蘇醒時間 拔管時間觀察組（n=32） 10．11±5．13 14．24±5．61對照組（n=32） 13．62±5．67 17．96±5．39 t值 2．60 2．71 P值 ＜0．05 ＜0．05

表3 兩組患者全麻蘇醒期應激激素水平和血糖水平比較（x- ±s）

表4 兩組患者的躁動等不良反應發生率比較

綜上所述，右美托咪定復合酮咯酸氨丁三醇的使用能夠維持重度燒傷切痂植皮患者麻醉期間的生理指標穩定，減輕患者全麻蘇醒期的應激反應程度，有效降低其蘇醒期躁動等不良事件發生率，并且能夠縮短患者的蘇醒時間和拔管時間，從而提高了患者圍術期麻醉的的安全性及效率性。